何賢慧 李玲

摘 要：文章以樣本醫(yī)院為例，選取2017—2022年相關(guān)數(shù)據(jù)，基于目標管理法和平衡計分卡從經(jīng)濟效益、社會效益、運營效率、學習成長4個維度，采用描述性統(tǒng)計學方法對績效管理實施效果進行定量對比評估分析。文章探究目標管理法、平衡計分卡、關(guān)鍵績效指標法在三級公立醫(yī)院績效管理中的融合應用效果，從而在效果評估基礎上進一步改進績效，同時為同類型醫(yī)院績效管理體系的設計和評估提出了相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：績效管理 效果評估 三級公立醫(yī)院 目標管理 平衡計分卡

中圖分類號：F233? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-238-02

推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設，是實施公立醫(yī)院績效考核的重要目標之一。引導醫(yī)院提升現(xiàn)代化管理能力，有利于促進管理思路和模式的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細化管理。

管理科學體系中，目標管理（management by objectives，MBO）不但是一種管理方法，而且更是一種現(xiàn)代管理理念，其主要內(nèi)涵是依據(jù)外部環(huán)境和內(nèi)部條件的綜合平衡，確立在一定時間預期達到的成果，并制定出總目標，為實現(xiàn)該目標而進行的組織、激勵、控制和檢查的方法[1]。目標管理是現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理的重要手段，是促進醫(yī)院達成目標、實現(xiàn)快速發(fā)展的一項重要舉措[2]。

樣本醫(yī)院自2017年下半年起，對全院績效管理實施重大變革，通過引入平衡計分卡和關(guān)鍵績效指標法，融合目標管理理念，根據(jù)醫(yī)院每一時期的核心發(fā)展戰(zhàn)略，構(gòu)建了貼合醫(yī)院發(fā)展要求、不斷持續(xù)改進的績效管理體系。本文引用平衡計分卡相關(guān)原理，通過選取數(shù)據(jù)年度（2017—2022）內(nèi)的核心共性指標，評估分析該院全新績效管理所取得的管理效果，為同類型醫(yī)院提供績效管理改進的參考。

一、主要做法

（一）改革背景

樣本醫(yī)院于2017年核定為三級醫(yī)院，為適應醫(yī)院發(fā)展需要，在全院范圍內(nèi)開啟了績效管理的重大改革。改革前期存在諸多亟待解決的問題，一是數(shù)據(jù)基礎相對薄弱，準確性和規(guī)范性不足，數(shù)據(jù)提取存在一定難度。二是完全推翻原有方案，重塑新的績效考核模式，廣大職工是否能平穩(wěn)接受。三是新構(gòu)建的績效考核方案是否具備足夠的科學性和合理性。在充分考慮了諸多影響因素后，醫(yī)院從科學性、合理性、可實施性、可操作性、可接受性、可推廣性等多方面著手，充分結(jié)合醫(yī)院當前實際發(fā)展狀況，決定采用目標管理、平衡記分卡和關(guān)鍵業(yè)績指標法，進行醫(yī)院整體績效考核體系的設計。

（二）主要方法

在遵循國家有關(guān)政策的前提下，充分考慮到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，實行宏觀管理，總額控制，以平衡計分卡4個維度為大框架，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標和實際現(xiàn)狀，結(jié)合國家三級公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標，采用專家討論法，確定醫(yī)院整體績效考核指標體系。為了避免目標管理法本身可能存在的不足，先確立了醫(yī)院5年長期目標，結(jié)合醫(yī)院每一時期的發(fā)展狀況，再確定了每個時期主抓的短期目標，根據(jù)短期目標不同的重點調(diào)整權(quán)重。通過將戰(zhàn)略目標進行分解，轉(zhuǎn)換為每階段實際可操作的具體指標，融入到績效考核體系中。由于目標管理、平衡計分卡和關(guān)鍵績效指標法在獨立使用時，均有不足之處，因此，樣本醫(yī)院將三種方式相互融合，取長補短，以期取得最優(yōu)效果。

二、評估效果

評估是指按照明確的目標測定對象的屬性，并將這種屬性變?yōu)橹饔^效用的行為，即明確價值的過程。在有對照和基線的基礎上評估政策實施效果，可得出較為嚴謹?shù)囊蚬u估結(jié)論，促進精細化的績效管理[3]。

（一）評估方式的選取

樣本醫(yī)院在2017—2022年期間，一直圍繞目標管理法、平衡計分卡、關(guān)鍵業(yè)績指標法進行醫(yī)院績效考核方案的頂層設計。隨著國家相關(guān)政策的革新和醫(yī)院每一時期戰(zhàn)略目標的變化，在順應國家醫(yī)改形勢、維護公益性、強化醫(yī)院內(nèi)部管理、促進學科發(fā)展、調(diào)動職工積極性的前提下，不斷調(diào)整績效考核指標及權(quán)重以保障醫(yī)院健康可持續(xù)性的發(fā)展。

此次評估，是基于在統(tǒng)計年度內(nèi)通過綜合分析，融合目標管理和平衡計分卡思路，從經(jīng)濟效益、社會效益、運營效率、學習成長這4個維度，提取共性關(guān)鍵指標共計14個（見表1），采用描述性統(tǒng)計學方法展開分析，以此評估變革后的新績效考核方案的管理效果。

（二）評估數(shù)據(jù)和結(jié)果

1.經(jīng)濟效益維度。經(jīng)過匯總、統(tǒng)計、分析和篩選，經(jīng)濟效益維度提取了三個反映考核效果的共性關(guān)鍵指標，分別是醫(yī)療收入、服務性收入占比、收支結(jié)余。

其中，醫(yī)療收入以2017年數(shù)據(jù)為基數(shù)，2018—2022年的醫(yī)療收入增長比例分別為20.19%、41.30%、43.62%、112.65%、127.29%。從增長比例可以看出，樣本醫(yī)院自2017年以來，醫(yī)療收入呈現(xiàn)出持續(xù)性加速增長的趨勢。2020年醫(yī)療收入增長比例雖然比2019年收入增長比例略大，但差距較小，原因是2020年樣本醫(yī)院所在地區(qū)疫情較為嚴重，受疫情影響醫(yī)療收入增長幅度較小。但在疫情較為嚴重情況下仍能保持醫(yī)療收入不降反而微升，說明醫(yī)院當年整體績效管理導向是正確的。2021—2022年樣本醫(yī)院醫(yī)療收入呈現(xiàn)翻倍式增長，原因是樣本醫(yī)院于2020年年底喬遷新院，于2021年年初被評為三級甲等醫(yī)院，整體規(guī)模擴大。后續(xù)所有相關(guān)指標的數(shù)據(jù)也都顯示出這兩個特殊時期對數(shù)據(jù)結(jié)果的影響。

樣本醫(yī)院的藥品和耗材均為零加成，扣除藥品、耗材、輸血后的醫(yī)療收入仍呈持續(xù)性增長態(tài)勢，其中收入中的服務性收入占比反映了醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的合理性。2017年樣本醫(yī)院的服務性收入占比為31.54%，以2017年為基數(shù)，2018—2022年的服務性收入占比增長率為6.8%、20.98%、19.68%、24.26%、18.72%，可以看出，新績效考核方案實施后，樣本醫(yī)院的醫(yī)療服務性收入穩(wěn)中有序地增長，整體呈良好態(tài)勢。

收支結(jié)余反映了醫(yī)院在保證公益性前提下的自身運營狀況。樣本醫(yī)院2017—2022年的收支結(jié)余一直維持略有結(jié)余的正向狀態(tài)，其中2017—2019年呈持續(xù)增長狀態(tài)，2018年較2017年增長幅度實現(xiàn)了質(zhì)的跨越，2020年受疫情影響下降幅度較大，但仍維持正向趨勢，2021—2022年收支結(jié)余較2020年均有所增長。

2.社會效益維度。社會效益維度選取了藥占比、耗材占比、檢查占比，這三個指標能充分體現(xiàn)患者的負擔情況。

樣本醫(yī)院統(tǒng)計年度內(nèi)，藥占比一直在22%～23%之間來回波動，2020年受疫情影響，藥占比稍有上升，2021—2022年較2020年藥占比呈下降趨勢。耗材占比同藥占比變動趨勢一致，整體較為穩(wěn)定。樣本醫(yī)院統(tǒng)計年度內(nèi)檢查占比整體變動較小，呈下降趨勢，盡管2022年略有上升，但仍低于2019年檢查占比，整體控制較好。

3.運營效率維度。運營效率維度提取四個能反映考核效果的共性關(guān)鍵指標，分別是門診人次數(shù)、出院人次數(shù)、手術(shù)臺次、出院患者平均住院日。

其中，門診人次數(shù)以2017年的64.2萬為基數(shù)，樣本醫(yī)院2018—2022年的門診人次數(shù)增長率分別為8.94%、24.88%、7.52%、43.81%、51.12%。2020年受到疫情影響，門診人次數(shù)增長幅度不大，但仍可以看出，樣本醫(yī)院門診人次數(shù)呈現(xiàn)出加速上漲趨勢。

出院人次數(shù)以2017年的5.53萬為基數(shù)，樣本醫(yī)院2018—2022年的出院人次數(shù)增長率分別為5.1%、10.56%、-4.34%、24.29%、30.02%。2020年受疫情影響，出院人次數(shù)受到較大影響，但除去疫情年度，樣本醫(yī)院出院人次數(shù)也呈現(xiàn)出加速增長趨勢。

手術(shù)臺次以2017年的1.12萬為基數(shù)，樣本醫(yī)院2018—2022年的手術(shù)臺次增長率分別為11.39%、7.76%、6.99%、40.39%、60.84%。從增長比例可以看出，樣本醫(yī)院手術(shù)臺次呈現(xiàn)出持續(xù)性加速增長的趨勢。

樣本醫(yī)院2017—2022年的出院患者平均住院日分別為7.76、7.82、7.64、7.86、7.95、7.65，整體較為平穩(wěn)，控制較好。

門診人次數(shù)、出院人次數(shù)、手術(shù)臺次這三項指標的加速增長和出院患者平均住院日的穩(wěn)定控制，正好契合了樣本醫(yī)院新績效考核方案的指引方針。

4.學習成長維度。學習成長維度提取了四個能反映考核效果的共性關(guān)鍵指標，分別是科研立項、省臨床重點?？?、市三級醫(yī)院臨床重點專科、省繼教項目（見表2）。

從數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，樣本醫(yī)院在研究年度內(nèi)，科研立項和省繼教項目這兩個評估指標，除去疫情年度，整體呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。省臨床重點?？坪褪腥夅t(yī)院臨床重點專科評估指標均未受到疫情影響，整體呈逐年增加的態(tài)勢。其中，樣本醫(yī)院省臨床重點?？朴?018—2020年未有增長，而2021—2022年度持續(xù)增長，是由于樣本醫(yī)院于2021年2月被評為三級甲等醫(yī)院，為提升醫(yī)院實力，適應發(fā)展要求，結(jié)合醫(yī)院綜合發(fā)展目標，在績效管理方案中，單獨新增了重點?？瓶冃И剟钷k法。從重點?？葡嚓P(guān)指標的數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，專項績效方案取得了明顯的成效。

三、分析討論

從經(jīng)濟效益、社會效益、運營效率、學習成長這4個維度，提取的14個關(guān)鍵指標的六年數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，實施新績效考核方案后，醫(yī)院整體都是呈持續(xù)向上發(fā)展的良好態(tài)勢。說明樣本醫(yī)院2017年下半年構(gòu)建的新績效管理方案取得了較好的管理成效。

（一）樣本醫(yī)院的兩個轉(zhuǎn)折點

通過數(shù)據(jù)分析，可以發(fā)現(xiàn)樣本醫(yī)院從2017年至2022年的六年數(shù)據(jù)中，有兩個年度的數(shù)據(jù)會呈現(xiàn)出現(xiàn)較大轉(zhuǎn)折，分別是2020年和2021年。2020年年初，樣本醫(yī)院所處省市疫情較為嚴重。樣本醫(yī)院作為疫情定點救治醫(yī)院，積極參與疫情防控和救治工作。為順應當前局勢和醫(yī)院發(fā)展，樣本醫(yī)院單獨設置了疫情支援績效，鼓勵全院職工積極奮戰(zhàn)一線，度過困難時期。2020年年底樣本醫(yī)院搬遷新院，2021年年初，樣本醫(yī)院被評為三級甲等醫(yī)院。通過對樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實際發(fā)展變動均可以從評估數(shù)據(jù)中得到驗證。

（二）績效評估反饋與改進

樣本醫(yī)院績效評估數(shù)據(jù)的正向發(fā)展趨勢，反映了樣本醫(yī)院整體績效管理導向的正確性，但同時也反映出存在的一些問題。

樣本醫(yī)院規(guī)模擴大后，雖然收入呈現(xiàn)翻倍式增長，但成本支出也隨之翻倍增長，且成本支出的增長是大于收入增長的。說明樣本醫(yī)院需特別注意對可控成本的管控，加強對預算和成本的管理工作。

結(jié)合醫(yī)院人員規(guī)模數(shù)，樣本醫(yī)院人均收支結(jié)余呈下降趨勢，且人員規(guī)模數(shù)增長比例遠大于收支結(jié)余的增長比例，反映出樣本醫(yī)院在保證工作量的同時需注意對人員規(guī)模的控制，在加大人才引進力度的同時減少或者放緩非急需人員的引進，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。

結(jié)合樣本醫(yī)院人員支出數(shù)據(jù)顯示人員支出在不斷增加，但人員支出占比呈下降趨勢。說明樣本醫(yī)院需優(yōu)化成本支出結(jié)構(gòu)，提高人員支出占比，降低其他非必要成本支出占比。

樣本醫(yī)院為一家縣級三級甲等醫(yī)院，科研立項、重點?？频软椖慷荚谥鹉暝龆啵趯ｍ椉夹g(shù)、科研等學習成長方面仍有較大的提升空間。樣本醫(yī)院需結(jié)合自身發(fā)展目標和方向，制定切實可行的學習成長計劃，不斷提升技術(shù)實力和內(nèi)涵建設。

樣本醫(yī)院所在城市2023年年初最終確定DIP病種目錄庫，正式開始啟動DIP醫(yī)保支付方式改革。DIP醫(yī)保支付方式的改革必然會給樣本醫(yī)院帶來諸多影響，為適應當前付費制度改革和醫(yī)院實際發(fā)展需求，績效管理工作也將會隨之進行對應的調(diào)整和優(yōu)化，這也是接下來樣本醫(yī)院績效管理工作中亟待研究和探討的重點問題。每所醫(yī)院都有自己的數(shù)據(jù)基礎和其他主觀客觀影響因素，只有結(jié)合醫(yī)院當前發(fā)展情況和實際基礎條件，持續(xù)優(yōu)化績效考核方案，才能制定出更加精準、切合醫(yī)院實際發(fā)展要求的考核標尺，有針對性地補齊醫(yī)院發(fā)展中的短板，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻：

[1] 羅治彬，喻其敏，王廷菊等.醫(yī)院引入目標管理的實踐和思考[J].重慶醫(yī)學，2010，39（13）：1753-1755.

[2] 高婧媛，韓建峰等.基于公立醫(yī)院績效考核的目標管理體系構(gòu)建與實施[J].中國醫(yī)院管理，2021，41（8）：47-50.

[3] 謝世堂，沈慧，曹桂等.公立醫(yī)院職能部門績效管理效果評估分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2019，35（10）：812-816.

（作者單位：湖北省麻城市人民醫(yī)院 湖北黃岡麻城 438300）

[*通訊作者：李玲，麻城市人民醫(yī)院副院長。]（責編：若佳）