張友芳 趙長偉

【摘 要】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥屬“骨痿”“骨枯”范疇，其發(fā)病責(zé)之于腎虛精虧，與肝脾腎三臟功能失常關(guān)系密切。陽明衰退與女子衰老、絕經(jīng)、肝脾腎三臟功能失調(diào)和瘀血形成，即骨質(zhì)疏松癥發(fā)病過程有著重要聯(lián)系?！瓣柮髅}衰”是整個(gè)“陽明系統(tǒng)”生理功能退化的外在表現(xiàn)。結(jié)合“陽明脈衰”“治痿獨(dú)取陽明”等相關(guān)理論以及陽明系統(tǒng)的生理病理特點(diǎn)，探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎精虧虛、肝失疏泄、脾氣不足等病機(jī)出現(xiàn)的先導(dǎo)條件，提出“陽明脈衰”是女子絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的根本病機(jī)。

【關(guān)鍵詞】 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；骨痿；陽明脈衰；陽明系統(tǒng)；發(fā)病機(jī)制

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteopor-

osis，PMOP）是與雌激素減少和年齡增長相關(guān)的全身性骨代謝疾病，其主要特征為骨微結(jié)構(gòu)退變、骨小梁流失、骨量減少與骨脆性增加［1］，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“骨痿”范疇。隨著人口老齡化，PMOP的發(fā)病率也在逐年增加，吳惠一等［2］通過一項(xiàng)Meta分析調(diào)查顯示，中國絕經(jīng)后婦女患PMOP的概率高達(dá)38.8%。因其造成全身疼痛及骨折等，嚴(yán)重影響絕經(jīng)后中老年女性的身體健康和生活質(zhì)

量［3］。隨著對PMOP發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，近年來多名學(xué)者提出胃腸道菌群參與骨代謝，并提出了通過飲食干預(yù)，補(bǔ)充益生菌調(diào)節(jié)胃腸消化吸收達(dá)到治療PMOP的目的［4］，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“治痿獨(dú)取陽明”不謀而合。本文從中醫(yī)臟腑理論出發(fā)，基于陽明系統(tǒng)闡述PMOP發(fā)生早期的病理過程，認(rèn)為陽明系統(tǒng)紊亂是PMOP肝脾腎三臟陰陽失調(diào)的根本。

1 “陽明脈衰”是整個(gè)陽明系統(tǒng)生理功能衰退

《素問·熱論篇》曰：“陽明者，十二經(jīng)脈之長也?！保?］《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，陽明脈為水谷之海、氣血之源。陽明脈生理起于胃腑的腐熟受納，又離不開脾的運(yùn)化。水谷入陽明胃中，經(jīng)過胃的受納腐熟，轉(zhuǎn)化為水谷精微［6］，然后“游溢精氣，上輸于脾”，再由脾“居中央灌四旁”，化生氣血，濡養(yǎng)五臟六腑，最終得到“水精四布，五經(jīng)并行”的結(jié)果?！鹅`樞》與《素問》皆提到“五臟六腑皆稟氣于胃”，陽明胃腑是人體五臟六腑之海、氣血之本［7］，五臟機(jī)能的正常運(yùn)行，發(fā)揮各自的生理功能皆依賴胃化生氣血和水谷精微的充養(yǎng)支持。而肺主皮毛，心主血脈，肝主筋，腎主骨?！笆硽馊胛?，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！保?］闡述了五臟外之所主皮毛筋骨也都需要陽明化生的水谷精氣滋養(yǎng)。由此可見，陽明系統(tǒng)有著極其廣泛和強(qiáng)大的生理功能，其功能不單是依靠胃腸腑，以及足陽明經(jīng)脈就能完成的，而是需要表里關(guān)聯(lián)，內(nèi)外相應(yīng)的陽明系統(tǒng)。陽明系統(tǒng)的概念最早見于肖德馨［8］六經(jīng)辨證系統(tǒng)論，提出陽明系統(tǒng)由相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)、臟腑、形體皮部組成，而趙進(jìn)喜［9］則強(qiáng)調(diào)陽明系統(tǒng)是脾胃和大小腸運(yùn)化傳導(dǎo)功能的概括。陽明系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行是人體達(dá)到營衛(wèi)調(diào)和、氣血旺盛、津液充足、皮膚堅(jiān)、毛發(fā)長、肌肉壯、筋骨強(qiáng)的必要條件。因此，女子“五七陽明脈衰”是整個(gè)陽明系統(tǒng)生理功能衰退的起始或外在表現(xiàn)。陽明系統(tǒng)對PMOP發(fā)病有關(guān)鍵性影響，女性衰老絕經(jīng)，肝脾腎三臟機(jī)能退化，氣血衰少，瘀血形成皆起于“陽明脈衰”，與陽明系統(tǒng)的紊亂關(guān)系密切。

2 女性衰老絕經(jīng)進(jìn)程中最早的病理變化是陽明氣血衰少

2.1 女子衰老絕經(jīng)（生殖機(jī)能減退）是PMOP發(fā)病的先導(dǎo) 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PMOP發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，與雌激素水平呈負(fù)相關(guān)［10］，體內(nèi)雌激素水平下降導(dǎo)致骨合成代謝和對破骨細(xì)胞的拮抗作用減少，導(dǎo)致持續(xù)的骨微結(jié)構(gòu)破壞［11］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子隨著年齡增加脾胃漸弱，腎精漸虧，筋肉骨髓失養(yǎng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的形成?！毒霸廊珪し秋L(fēng)》［12］曰：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！迸咏?jīng)、孕、產(chǎn)、乳無不耗精傷血。并且《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述女子“太沖脈衰少，地道不通”，反映了五臟六腑之血海沖脈衰敗，腎中精氣的天癸枯竭，都是引發(fā)PMOP“精血衰敗”的緣由。

2.2 女子衰老起于“陽明脈衰” 《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中對女子生長發(fā)育衰老全過程分階段闡述，其中以“陽明脈衰”為女子衰老的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，繼而“三陽脈衰于上”，最終“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”女子絕經(jīng)?！毒霸廊珪D人規(guī)》［12］言：“女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始?！庇纱艘嗫梢姡铀ダ嫌申柮魇?，或女子衰老最早反映在“陽明脈衰”?！端貑枴ぬ庩柮髡撈罚?］曰：“陽明為之行氣于三陽，臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明?！标U述了三陽脈和五臟六腑皆依賴于陽明化生氣血的濡養(yǎng)，但隨著年齡的增長，陽明系統(tǒng)生理機(jī)能退化，陽明脾胃功能漸變虛衰，精氣血化生不足，導(dǎo)致“人生至六十、七十以后，精血俱耗”（《丹溪心法》）。脾胃學(xué)說創(chuàng)始人李東垣提出“脾胃既和，谷氣上升”［13］，則人能健康長壽。可見陽明脾胃對人體衰老尤其婦女衰老有著極為顯著的調(diào)控作用，陽明系統(tǒng)之生理病理與女子衰老進(jìn)程密切相關(guān)。

2.3 陽明對沖脈及女子月經(jīng)的影響 中醫(yī)理論認(rèn)為，從“月事以時(shí)下”到“天癸竭，地道不通”，女子月經(jīng)來潮與閉絕由“太沖脈”的盛衰決定。正如《景岳全書·婦規(guī)·經(jīng)脈之本》所言：“太沖脈盛則月事以時(shí)下，沖脈為月經(jīng)之本也?！笨梢姏_脈之氣血對月經(jīng)的主導(dǎo)。而“沖脈隸屬陽明”，從經(jīng)絡(luò)循行上看兩者密切相關(guān)，《難經(jīng)》［14］曰：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也。”且沖脈與足陽明經(jīng)會與氣街；從生理功能上看，沖脈為“十二經(jīng)脈之海”“五臟六腑之?！保?dāng)經(jīng)絡(luò)臟腑氣血出現(xiàn)冗余或缺乏時(shí)，沖脈則發(fā)揮貯存或灌滲調(diào)節(jié)作用［15］。因此，沖脈之氣血蓄溢有賴于陽明“太倉”的充養(yǎng)，月經(jīng)之血來源于沖脈，而沖脈之血來源于陽明水谷所化，水谷盛則氣血盛，水谷衰則氣血衰。正如《女科經(jīng)論》［16］中所言：“太沖屬陽明，為血之海。故谷氣盛則血海滿，而月事以時(shí)下也?！背酥猓瑳_脈隸屬陽明還體現(xiàn)在陽明對沖脈的統(tǒng)帥作用，《素問·痿論篇》曰：“陰陽（經(jīng)）揔宗筋之合，會于氣街，而陽明為之長?！比?、督、沖、帶皆系與陽明，陽明經(jīng)氣旺盛則可坐鎮(zhèn)中焦，沖氣不亂［17］。因此，女子自“五七，陽明脈衰”之后，中焦化生之氣血不足以灌注沖脈，且陽明統(tǒng)領(lǐng)沖脈功能會受到影響逐漸失常，女性絕經(jīng)后生殖機(jī)能隨之逐漸衰退，最終導(dǎo)致“太沖脈衰”“地道不通，形壞而無子”。

3 陽明衰是PMOP肝脾腎三臟證候出現(xiàn)的根源

3.1 陽明衰則脾弱 “飲入于胃，游溢精氣，脾氣散精”且“脾為胃行其津液”，脾之運(yùn)化輸布，生血統(tǒng)血，是陽明系統(tǒng)發(fā)揮生理功能過程中的重要一環(huán)，并且其本身就隸屬于陽明系統(tǒng)，同時(shí)也受陽明系統(tǒng)的影響。《靈樞·本神》提出：“脾氣虛則四肢不用。”而女性七七之后，陽明脾胃各種功能開始退化，脾氣逐漸虛弱，運(yùn)化失常，嚴(yán)重影響氣血津液的運(yùn)化輸布。脾氣虧虛一方面造成“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以裹，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”［3］；另一方面，脾胃虛弱，后天之本對腎精充養(yǎng)不足，如《脾胃論》［13］所言：“脾病則下流乘腎……則骨乏無力，發(fā)為骨蝕。”兩者皆易引起PMOP的發(fā)病。

3.2 陽明衰則肝傷 肝失疏泄是PMOP發(fā)病的關(guān)鍵因素，肝腎陰虛是PMOP的常見證型［18］?！杜R證指南醫(yī)案·痿·鄒滋九按》指出：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣。”說明肝臟與PMOP發(fā)病密切相關(guān)。肝藏血，主疏泄，在體合筋，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝與肢體運(yùn)動關(guān)聯(lián)緊密，且肝血是肢體活動的基礎(chǔ)。如《素問·五藏生成篇》［5］所言：“肝受血而能視，足受血而能步?！钡窝獙?shí)際來源于陽明脾胃生化之源，只有“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，肝血充盈，筋骨才可強(qiáng)壯有力，肌肉關(guān)節(jié)活動靈活?？梢?，肝血和筋脈依賴陽明脾胃所化生之氣血的充養(yǎng)。脾胃亦為氣機(jī)升降之樞，能主導(dǎo)肝臟氣機(jī)升降運(yùn)動，肝氣升發(fā)調(diào)達(dá)依賴脾胃運(yùn)納有節(jié)，故清代醫(yī)家黃元御言：“然非脾氣上行則肝氣不升；非胃氣下降則膽火不降?！彼躁柮魇?，則生血有源，肝血得充，氣機(jī)調(diào)達(dá)，疏泄有常；陽明衰，充養(yǎng)無源則肝血不足，疏泄失常，筋骨拘攣，則極易引發(fā)骨痿［19］。

3.3 陽明衰則腎虛 “腎主骨生髓”，腎精參與骨骼的生長發(fā)育衰退過程，且與女性生殖機(jī)能關(guān)系密切。腎精充盈，才能保證骨的生長與堅(jiān)韌。腎精虧虛，骨髓不充，骨骼痿軟成骨無源，造成筋骨痿軟、腰膝酸軟等屬PMOP的癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎為先天之本”與“后天之本”脾胃相對應(yīng)，兩者存在先天促后天，后天養(yǎng)先天的關(guān)系。腎中封藏的先天之精，必須依賴后天脾胃腐熟運(yùn)化水谷加以補(bǔ)充?！毒霸廊珪罚?2］有云：“胃為水谷之海，得后天之氣，人之始生，本乎精血之源，人之既生，由于水谷之養(yǎng)，非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯?！笨梢姺A先天腎精骨髓初生，須有中焦脾胃所化后天之精的濡養(yǎng)，筋骨才能強(qiáng)壯堅(jiān)韌，腎精需后天之精的充養(yǎng)才能充盛益髓，同時(shí)陽明脾胃腐熟受納、化生津液作用也需腎陽之溫煦、腎陰之濡潤。在生理上陽明與腎相輔相成，在病理上陽明虛衰對腎有深遠(yuǎn)影響。但隨著年齡增長，中焦陽明脾胃功能減退，腎精腎氣充養(yǎng)乏源，骨減髓空發(fā)為骨痿。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》［13］中提到：“脾病則下流乘腎……土克水則骨乏無力，足為骨蝕令人骨髓空虛?！敝薪龟柮髌⑽笧椤巴痢敝畬?，可見骨蝕之病位在腎，病機(jī)在中焦陽明。

4 脾胃氣虛可致血瘀

“瘀”作為絕經(jīng)后老年女性生理狀態(tài)的特質(zhì)，如“地道不通，形體衰極”“老者之氣血衰、其肌肉枯，氣道澀”，是PMOP重要的病理因素。而脾胃化生氣血不足是瘀血形成的關(guān)鍵因素之一?！毒霸廊珪吩裕骸胺踩酥畾庋q源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！睔庋栽从陉柮鳎柮鞴δ芡⒉拍艽_保血液流布周身不瘀堵，且“氣為血之帥”，血得氣才能暢行。脾胃氣虛，攝血無力，血無氣之推動，血流緩慢致瘀；脾胃氣虛，氣血生化不足，氣虛血虛，因虛致瘀。

5 結(jié) 語

PMOP是病機(jī)復(fù)雜，多因素導(dǎo)致的老年性疾病。目前中醫(yī)學(xué)對PMOP的辨證分型及發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，“女子七七，天癸竭”，腎精虧虛是其根本病機(jī)。但“先天之精虧虛”歸根結(jié)底是沒有“后天之精”的補(bǔ)充，且女性衰老和生殖機(jī)能的減退都始于陽明，早在“五七陽明脈衰”就有了PMOP發(fā)病的基礎(chǔ)和條件。因此，應(yīng)結(jié)合“治痿獨(dú)取陽明”中醫(yī)治療痿證的基本理論，以“健脾益氣”“脾腎同調(diào)”為原則，對骨量減少的絕經(jīng)后女性及早干預(yù)和治療。SAKAMOTO等［20］研究表明，補(bǔ)中益氣湯能增加骨礦物質(zhì)濃度和血清雌激素含量?？自吹龋?1］發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾方可抑制去卵巢誘導(dǎo)的與雌激素缺乏相關(guān)的骨重建，通過下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶-9、組織蛋白酶K表達(dá)抑制破骨細(xì)胞活性。同時(shí)，該理論對針灸推拿、穴位貼敷等方法治療PMOP也有指導(dǎo)作用［22］。因此，深入研究陽明系統(tǒng)衰退對POMP發(fā)病的影響，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“治未病”的核心理念，在臨床上探索PMOP預(yù)防與治療的新策略具有重要意義。

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收稿日期：2023-11-15；修回日期：2023-12-28