李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 馮文杰 付建利 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治痛風的經驗，結合臨床實踐，總結出痛風的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為3候6型：正虛候（肝腎陰虛證、脾虛濕阻證、氣血兩虛證），邪實候（濕熱蘊結證），痰瘀候（痰濁阻滯證、痰瘀互結證）等。臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 痛風；痛風性關節(jié)炎，類風濕關節(jié)炎；特殊痹；風濕?。ū圆。?；虛邪瘀；證治；中醫(yī)藥

本文所說痛風，是中醫(yī)學所述痛風［1］?！巴达L”一詞出現(xiàn)較早，在南朝梁代陶弘景《名醫(yī)別錄》中即有記載。元代朱丹溪在《格致余論》中專門列有“痛風論”，明確提出“痛風”的病名。其后，明代孫一奎、張介賓，清初喻嘉言等皆宗其說。綜合以上可得出：痛風是指以關節(jié)腫痛，疼痛劇烈，反復發(fā)作為特征的風濕病。為特殊痹之一［2］，是風濕病的三級痹?。?］。痛風之名對后世醫(yī)家影響極大，多認為是疼痛較為嚴重的一種特殊痹病。應該與西醫(yī)學的痛風性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、急性風濕熱、紅斑肢痛癥等急性發(fā)作期相似。中醫(yī)藥對痛風的治療有顯著的臨床療效。

1 病因病機

本病多由感受外邪，飲食不節(jié)，或陰陽失調，內外合邪，濕熱、痰濁、瘀血等留滯體內，氣血瘀滯不通，留滯肢體關節(jié)，而發(fā)本病。

1.1 飲食失調 飲食不節(jié)，或因嗜酒，或肥甘厚味，或過食溫燥辛熱之品，脾失運化，濕熱痰濁內生，痹阻肢體關節(jié)，而發(fā)本病。如明代龔廷賢《萬病回春》曰：“痛風肢節(jié)痛者，……膏梁之人，多食煎炒、炙爆、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風……者最多。”

1.2 邪氣壅滯 感受風寒濕等邪，祛邪不利，邪氣壅滯，痹阻經絡氣血，而發(fā)本病；或邪郁久化熱，濕熱邪阻，壅滯肢體關節(jié)，而致本病。如明代李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“寒氣凝結，陽氣不行，故痛楚甚異，俗名痛風?！薄额愖C治裁》曰：“痛風，……三氣入于經絡，營衛(wèi)不行，正邪交戰(zhàn)，故痛不止?！薄俺跻蚝疂耧L郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇，……若痛處赤腫焮熱，將成風毒?！鼻宕鷦⑶宄肌夺t(yī)學集成》言：“由風寒濕雜合成病，近世曰痛風?！?/p>

1.3 正氣虛弱 素體脾弱，或勞倦過度，氣血虧虛，經絡枯澀；或肝腎不足，肢體關節(jié)筋骨失養(yǎng)，而致本??；或房室過度，腎虛失調，氣化不利，清濁不分，濁毒稽留，而發(fā)痛風。如明代龔廷賢《壽世保元》曰：“痛風者，皆因素體虛弱，……其病晝靜夜劇，其痛如割?！薄巴达L，……乃血虛氣弱，經絡枯澀，寒滯而然也?！鼻宕纹鋫ァ峨s證總訣》曰：“偏身走痛名痛風，……此雖血瘀筋不養(yǎng)，總由血虛不內榮，寒氣凝滯濕痰結。”

1.4 痰濁瘀血 瘀血痰濁氣滯是痛風的一個重要病理變化。肝郁氣滯，氣滯血瘀；或嗜食辛辣膏粱厚味，積熱熏灼津液為痰，痰濁瘀血阻滯，發(fā)為痛風。如《格致余論》曰：“痛風因濕痰濁瘀血流注為病?！薄督鈬挕吩唬骸巴达L，……或郁蓄私念不得發(fā)泄，激蕩氣血而成，或勇怒、饑飽、傷感、疾風、迅雨、逆塞充漫四肢經絡，為之行痹也，其痛轉展不定?！薄夺t(yī)方考》曰：痛風“所以痛者，濕痰死血留結而不通也?！薄梆鲅?，濕痰畜于肢節(jié)之間而作痛?！被矢χ小睹麽t(yī)指掌》曰：“遍體煩疼曰痛風，濕痰風熱若相攻；或因血弱寒凝澀，流注渾身骨節(jié)中。”《萬病回春》曰：痛風“肥人多是濕痰，瘦人多是痰火。”清代謝映盧《得心集醫(yī)案》云：“熱傷營血，血液涸而不流……，名為痛風也?！?/p>

綜上所述，痛風的發(fā)病原因雖多，但概括起來不外“虛邪瘀”三個方面［4］。其基本病機為脾腎功能失調，邪濁痰瘀，留滯于骨節(jié)，不通不榮。核心病機為脾納運和腎升清降濁功能失調［5］。病位主要在四肢關節(jié)，涉及脾腎肝等臟腑。發(fā)作期以邪實為主，緩解期以正虛為主。實以濕熱、痰濁、瘀血為主，虛以脾腎虧虛及功能失調為主。本病初起發(fā)病急驟，反復發(fā)作；部分患者久則變形殘疾。

2 診斷要點

本病多見于男性，常因飲酒，嗜食高嘌呤食物等誘發(fā)。初發(fā)以第一跖趾關節(jié)多見，單關節(jié)發(fā)病。繼則出現(xiàn)足踝、足跟、手指和其他小關節(jié)腫痛。反復發(fā)作后，可伴有趾、指骨間關節(jié)周圍及耳廓、耳輪出現(xiàn)“塊瘰”。其疼痛特點：①多呈發(fā)作性。發(fā)作時局部關節(jié)疼痛劇烈，活動受限，持續(xù)時間1 d～1周。②多呈晝輕夜重，局部可出現(xiàn)腫脹及灼熱感。

3 辨證論治

痛風的辨證要點主要是辨虛實。本病實證以關節(jié)紅腫熱痛為主要表現(xiàn)，身體不虛；虛證多見關節(jié)隱痛或疼痛間歇期，多伴見面色蒼白，倦怠乏力，短氣自汗，心悸，頭暈，耳鳴，失眠，多夢，爪甲色淡，食少，便溏，舌淡（陰虛火旺則舌質紅），脈細弱。本病治療以“急則治其標，緩則治其本”為原則：急性期、發(fā)作期清熱利濕，消腫止痛，以祛邪為主；緩解期、間歇期健脾補腎，以扶正為主。按“虛邪瘀”辨證可分為3候6型，強調長期堅持、雜合以治，重視調護及“治未病”。

3.1 邪實候 濕熱蘊結證：關節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，初起一個關節(jié)發(fā)病，可累及多個關節(jié)，局部灼熱，得涼則舒，關節(jié)活動不利，舌質紅，苔黃膩或厚，脈弦滑數(shù)。以關節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟為本證辨證要點。

分析：濕為陰邪，其性趨下，為病多發(fā)于下肢，濕與熱合，黏滯纏綿，流聚無常，痹阻關節(jié)，故見下肢關節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個或多個關節(jié)，關節(jié)活動不利；熱為陽邪，熱邪痹阻，故見局部灼熱，得涼則舒；舌質紅，苔黃膩或厚，脈弦滑數(shù)均為濕熱蘊結之象。

治法：清熱利濕，通絡止痛。

方藥：四妙散（《成方便讀》）加味。黃柏20 g，蒼術、牛膝、薏苡仁、萆薢各15 g，威靈仙、忍冬藤、山慈菇各10 g，甘草6 g，木瓜15 g，苦參15 g，防己10 g。

方中蒼術苦溫燥濕；黃柏苦寒清下焦?jié)駸?，配薏苡仁健脾利濕；牛膝通利關節(jié)，強壯筋骨；木瓜、防己除濕通絡止痛；萆薢、苦參清熱利濕，有利于邪去正安。濕熱蘊結是痛風急性發(fā)作期，因此，此期強調清利，使邪有出路，邪去正自安。若熱甚者，加梔子10 g、連翹30 g、赤小豆30 g；病程較長者，加赤芍15 g、丹參20 g；痛甚者，加海桐皮10 g、虎杖30 g、秦艽15 g；熱甚傷陰者，加生地黃20 g、龜板10 g；尿路結石者，加金錢草、海金沙等；神疲乏力、頭暈明顯者，加制首烏、枸杞子等；若瘀熱內郁者，痛風湯加減。

3.2 正虛候

3.2.1 肝腎陰虛證 關節(jié)腫痛不甚，筋脈拘急，頭暈耳鳴，局部關節(jié)變形，屈伸不利，顴紅口干；舌紅少苔，脈弦細或細數(shù)。以關節(jié)腫痛不甚，筋脈拘急，頭暈耳鳴為本證辨證要點。

分析：肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，則見關節(jié)腫痛不甚，筋脈拘急，屈伸不利，局部關節(jié)變形；陰虛津虧不能上榮頭面，故見頭暈耳鳴，顴紅口干；舌紅少苔，脈弦細或細數(shù)均為肝腎陰虛之象。

方藥：養(yǎng)陰活血湯加減。青蒿20 g、玄參20 g、生地黃20 g、白薇15 g、知母15 g、連翹15 g、黃芩15 g、牡丹皮15 g、銀柴胡20 g、赤芍1g、雞血藤20 g、川芎10 g、絲瓜絡15 g。

方中玄參、生地黃、牡丹皮、白薇、知母、連翹、黃芩、銀柴胡、青蒿養(yǎng)陰清熱；赤芍、川芎、雞血藤活血養(yǎng)血；絲瓜絡疏通經絡。全方共奏養(yǎng)陰清熱、活血通痹之功。若關節(jié)痛、紅細胞沉降率（ESR）快者，加威靈仙20 g、絡石藤25 g、海風藤20 g、海桐皮20 g；頭痛頭暈者，加鉤藤20 g、白菊花10 g、蔓荊子15 g、白芷15 g；血壓高者，加生磁石20 g、紫石英20 g、石決明20 g、草決明15 g、夏枯草15 g。

3.2.2 脾虛濕阻證 有輕微的關節(jié)癥狀，或無癥狀，可見脘腹脹滿，身困倦怠，納食減少，舌質淡胖，苔白或厚膩，脈弦滑。以有輕微的關節(jié)癥狀，或無癥狀，可見脘腹脹滿為本證辨證要點。

分析：本證多出現(xiàn)在痛風間歇期或緩解期，關節(jié)癥狀輕微或不明顯；脾虛濕阻，運化無力，故納食減少，脘腹脹滿；脾虛不能生氣，故見身困倦?。簧噘|淡胖，苔白或厚膩，脈弦滑均為脾虛濕阻之象。

治法：健脾利濕，益氣通絡。

方藥：防己黃芪湯（《金匱要略》）加減。黃芪、白術、薏苡仁各15 g，防己、桂枝、獨活、羌活各12 g，防風9 g，當歸、淫羊藿各10 g，萆薢、土茯苓各20 g，細辛、甘草各6 g。

在痛風間歇期治療中，注重從“脾腎”論治。方中土茯苓、白術、薏苡仁、萆薢、防己健脾利濕；黃芪、甘草補氣健脾；桂枝、細辛、淫羊藿溫陽化濕；獨活、羌活、防風祛風濕、通經絡；當歸活血通絡。全方共奏健脾利濕、益氣通絡之功。

3.2.3 氣血兩虛證 輕微的關節(jié)癥狀，或無癥狀，倦怠乏力，面色蒼白，指甲色淡，短氣自汗，頭暈心悸，舌淡苔白，脈細弱。以輕微的關節(jié)癥狀，或無癥狀，倦怠乏力為本證辨證要點。

分析：本證多出現(xiàn)在痛風緩解期、間歇期，關節(jié)癥狀輕微或不明顯；氣血兩虛，失其榮養(yǎng)，故見倦怠乏力，面色蒼白，指甲色淡，短氣自汗，頭暈心悸；舌淡苔白，脈細弱均為氣血兩虛之象。

治法：益氣養(yǎng)血通絡。

方藥：圣愈湯（《蘭室秘藏》）加減。黃芪30 g，黨參、山藥各15 g，熟地黃、白芍各12 g，當歸、白術、川芎各10 g。

方中黃芪、黨參、山藥、白術益氣健脾；熟地黃、白芍、當歸、川芎補血養(yǎng)血活血。全方共奏益氣養(yǎng)血通絡之效。若夾風濕者，可酌加羌活、防風、豨薟草、桑枝之類；夾濕熱者，加木瓜、薏苡仁。

3.3 痰瘀候

3.3.1 痰濁阻滯證 關節(jié)腫痛，周圍漫腫，胸脘痞悶，多部位可見“塊瘰”硬結，目眩，面浮足腫，舌胖質淡，苔白膩，脈緩或弦滑。以關節(jié)腫痛，周圍漫腫，胸脘痞悶為本證辨證要點。

分析：痰濁阻滯經絡，故見關節(jié)腫痛，周圍漫腫，局部腫痛；痰濁停聚，凝結壅滯，多部位可見“塊瘰”硬結；痰濁阻遏清陽，故見目眩；痰濁壅阻中焦，故胸脘痞悶；痰濕不能運化，故見面浮足腫；舌胖質淡苔白膩，脈滑或弦滑均為痰濁阻滯之象。

治法：祛痰散結，分清化濁。

方藥：程氏萆薢分清飲（《醫(yī)學心悟》）合二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減。川萆薢15 g、黃柏12 g、石菖蒲12 g、茯苓15 g、白術15 g、蓮子心10 g、丹參15 g、車前子12 g、橘紅12 g、半夏9 g、甘草9 g、炒白芥子6 g。

方中茯苓、白術、橘紅、半夏、甘草、炒白芥子祛痰散結，川萆薢、黃柏、石菖蒲、丹參、車前子、蓮子心分清化濁。全方共奏祛痰散結、分清化濁之功。若兼腎虛者，加菟絲子、淫羊藿、巴戟天、枸杞子；兼瘀血者，加赤芍、桃仁、王不留行；兼肝郁氣滯者，加柴胡、刺蒺藜、川楝子、延胡索、荔枝核；兼正氣虛者，加黃芪、當歸、黨參。

3.3.2 痰瘀互結證 關節(jié)漫腫或刺痛，固定不移，或關節(jié)腫脹、變形，屈伸不利，時緩時急，晝輕夜重，或痛不能任地，日久不愈，反復發(fā)作，皮下結節(jié)，舌質暗或紅，苔薄黃，脈弦滑或沉細澀。以關節(jié)漫腫或刺痛，固定不移為本證辨證

要點。

分析：瘀血痹阻，故見關節(jié)刺痛，固定不移，晝輕夜重，或痛不能任地；痰濁痹阻，故見關節(jié)漫腫，皮下結節(jié)；痰瘀互結日久，故見關節(jié)腫脹、變形，屈伸不利，時緩時急，日久不愈，反復發(fā)作；舌質暗或紅，苔薄黃，脈弦滑或沉細澀均為痰瘀互結之象。

治法：化痰散結，活血化瘀。

方藥：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）合身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。茯苓15 g、半夏10 g、陳皮10 g、當歸12 g、生地黃6 g、川芎15 g、

紅花10 g、桃仁10 g、地龍10 g、沒藥6 g、土鱉蟲10 g、五靈脂10 g、懷牛膝15 g、秦艽15 g、羌活10 g、生續(xù)斷30 g、香附10 g。

方中陳皮、半夏、茯苓、地龍健脾燥濕，化痰散結；桃仁、紅花、當歸、川芎、沒藥、五靈脂活血化瘀，通絡止痛；羌活、秦艽、土鱉蟲、香附祛風濕，行氣止痛；牛膝、川斷補肝腎，強筋骨。全方共奏祛痰化濁、通絡止痛之功。

4 病案舉例

患者，男，72歲，2023年4月24日初診。以間斷性雙下肢關節(jié)腫痛6年為主訴。6年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙踝關節(jié)腫痛，繼而出現(xiàn)雙足趾腫痛，在當?shù)卦\所給予藥物治療后稍緩解，未正規(guī)治療；2019年3月因勞累后出現(xiàn)雙踝、雙足足趾、右手第三遠指關節(jié)腫痛，行走不利，在當?shù)乜h醫(yī)院給予激素等藥物治療癥狀明顯減輕，停藥后癥狀反復發(fā)作；2019年4月8日至某醫(yī)院就診，給予藥物治療，效果不明顯，4月28日經人介紹遂來我院。時癥見：雙踝關節(jié)、雙足足趾腫痛、右手第三遠指關節(jié)腫痛，固握困難。脈弦細，舌質紅，舌苔黃膩。以痛風、肢體痹（濕熱阻絡）為診斷。予以清熱祛濕通絡。中成藥：熱痹清片、著痹暢片，每次3～8片，每日3次，口服；瘀痹平片，每次3～6片，每日3次，口服；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊0.1 g，每日1次，口服；中藥外敷以消腫止痛。經治療癥狀好轉，中成藥服用半年停藥。2021年

5月6日因喝酒致右足第1跖趾關節(jié)腫痛復診。中成藥繼服7個月停藥?；颊呓诎Y狀加重于2023年4月24日來我處就診，現(xiàn)癥見：雙膝關節(jié)腫痛，右足趾腫痛，局部發(fā)熱，活動不利，脈弦數(shù)，舌淡紅，苔薄。復查ESR 59 mm·h-1，類風濕因子（RF）118.90 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）97.61 IU·mL-1，C反應蛋白（CRP）101.31 mg·L-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）35.6 IU·mL-1；血尿酸偏高。DR示：雙膝髁間嵴、左髕骨邊緣可見骨質增生樣改變，雙膝關節(jié)間隙顯示可。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎，痛風性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：頑痹，痛風（濕熱痹阻證）。治法：清熱利濕，通絡止痛。方藥：川牛膝15 g、牛膝15 g、

木瓜30 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、腫節(jié)風30 g、車前草30 g、醋延胡索20 g、生薏苡仁30 g、炒薏苡仁30 g、香附15 g、白茅根15 g。15劑，水煎服，2 d 1劑。中成藥繼服；西藥予艾拉莫德片25 mg，每日2次，口服；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50 mg，每日2次，口服；中藥外敷10組。

2023年5月9日二診，患者雙膝關節(jié)及右足趾腫痛基本消失，外敷藥已停5 d，西藥已停3 d，關節(jié)腫痛無反復。囑其堅持服藥，中藥外敷可以停用，其他藥繼續(xù)應用。中藥守上方15劑，水煎服，2 d 1劑。中成藥：熱痹清片、著痹暢片、瘀痹平片每次各8片，每日3次，口服；西藥艾拉莫德片25 mg，每日1次，口服；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50 mg，每日2次，口服。

2023年5月25日三診，患者現(xiàn)雙腿酸痛，余無不適，囑其堅持服藥。中藥守上方加丹參30 g、千年健15 g、菝葜30 g。15劑，水煎服，2 d 1劑。中成藥繼服。

2023年6月21日四診，患者癥狀明顯改善，關節(jié)酸痛基本消失，停用西藥。中藥守上方，15劑，2 d 1劑。中成藥繼服。

2023年7月24日五診，患者訴癥狀基本消失，行走如常，脈弦細，舌淡紅，苔薄黃。復查ESR?10 mm·h-1，RF 109.35 IU·mL-1，ASO 2.12 IU·mL-1，CRP 5.29 mg·L-1，抗CCP抗體29.9 IU·mL-1。中藥停服，中成藥熱痹清片每次8片，每日3次，口服；著痹暢片、瘀痹平片每次5片，每日3次，口服。

2023年9月12日六診，患者關節(jié)無癥狀，囑其服藥鞏固。中成藥繼服1個月鞏固治療。停藥至今病情穩(wěn)定。

按語：本案西醫(yī)診斷為類風濕關節(jié)炎合并痛風性關節(jié)炎；患者下肢多關節(jié)間斷性腫痛，反復發(fā)作，疼痛較甚，屬于邪實候濕熱痹阻證。故治療清熱利濕為主。方用川牛膝、牛膝、木瓜、腫節(jié)風、車前草、生薏苡仁、炒薏苡仁、白茅根清熱利濕消腫；透骨草、伸筋草祛濕通絡；醋延胡索、香附活血通絡止痛；同時牛膝、薏苡仁又有扶正作用。配合中成藥熱痹清片、著痹暢片、瘀痹平片，共同達到祛邪（濕熱之邪）為主，輔以活血祛瘀（瘀血），同時兼以固本（虛），虛邪瘀兼顧。急性期配合西藥以抗炎鎮(zhèn)痛（祛邪），很快控制患者癥狀；之后西藥停服，病情無反復，中藥、中成藥也逐漸撤停，病情穩(wěn)定。

5 預防與護理

①發(fā)病期間應臥床休息，但臥床時間不宜超過1周，待疼痛緩解后，即可下地活動。②節(jié)飲食。特別要注意減少飲食中的肥甘厚味，宜食清淡易消化之品。蔬菜、水果可適當多吃，并可適當多飲水，使大小便保持通暢。③防外邪。居處不能潮濕，勞作汗出以后，要及時更換內衣，夏季不可貪涼，冬季注意保暖。④勤鍛煉。體育鍛煉可增強氣血疏通，使筋骨堅強有力，因此患者可選擇適合于自己年齡和愛好的體育項目，堅持鍛煉［6］。

6 轉歸及預后

痛風如及時治療，并注意調攝，可使發(fā)作減少，以至完全治愈。反復頻繁的發(fā)作，（下轉第52頁）

（上接第42頁）不僅重傷氣血，而且可導致關節(jié)腫脹、畸形，活動受限，影響正常的工作生活。

7 結 語

痛風既是中醫(yī)古老的疾病，也是臨床上常見病、多發(fā)病，歷代醫(yī)家對其論述也較多。元代朱丹溪明確地提出“痛風”的病名，其認為痛風病因病機有風、痰、濕、瘀之分?，F(xiàn)代中醫(yī)所論痛風包括西醫(yī)學的痛風（痛風性關節(jié)炎），西醫(yī)學的痛風是尿酸鹽沉積在關節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質、腎臟、皮下及其他組織引起相應的病損及炎癥性反應的一種風濕病。痛風的發(fā)病原因眾多，但概括起來不外“虛邪瘀”三個方面。其核心病機為脾的納運和腎的升清降濁功能失調。痛風發(fā)作期以邪實為主，緩解期以正虛為主。實以濕熱、痰濁、瘀血為主，虛以脾腎虧虛及功能失調為主。本病多數(shù)患者初起發(fā)病急驟，反復發(fā)作，病程較長；部分患者久則變形殘疾。因此，痛風一旦確診，應積極及時正確治療，可完全治愈；若不積極面對，無忌飲食，失于調攝，病情將會逐漸加重，嚴重者將會影響生活工作。

參考文獻

［1］ 李滿意，婁玉鈐.痛風的源流及歷史文獻復習［J］.風濕病與關節(jié)炎，2018，7（6）：57-62.

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收稿日期：2024-01-21；修回日期：2024-03-02