朱雅文 錢愛 程園園

【摘 要】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是臨床常見的自身免疫性疾病。黃傳兵主任醫(yī)師遵固本培元理論，結(jié)合臨床診療經(jīng)驗，認為脾失健運、腎失氣化為發(fā)病關(guān)鍵，在治療上，當從“本”入手，運用脾腎同治法，以調(diào)達平、恢復患者臟腑功能、平衡整體陰陽，從而治療本病。并根據(jù)病機自擬芪黃健脾滋腎顆粒，本方具有調(diào)節(jié)免疫、降低疾病活動度等作用，可有效緩解疾病進展，臨床上可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；脾腎同治；新安醫(yī)學；黃傳兵

黃傳兵，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作20余年，深諳固本培元思想，并在臨床中不斷總結(jié)與學習，對自身免疫性疾病臨床診療經(jīng)驗頗豐。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種由于自身抗體與相應的自身免疫抗原結(jié)合形成免疫復合物沉積所引起的彌漫性、全身性自身免疫性疾病。本病臨床表現(xiàn)主要有皮疹、光過敏、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等，好發(fā)于育齡期女性。目前，西醫(yī)學臨床診療主要從有效控制急性嚴重的病情活動、誘導緩解、減少臟器受累出發(fā)，但其治療往往有局限性，相比之下中醫(yī)治療展現(xiàn)出了優(yōu)勢。中醫(yī)學經(jīng)過幾千年的歷史沉淀，不斷發(fā)展與完善，并形成了不同流派，相互爭鳴。新安醫(yī)學作為中醫(yī)學流派中的重要分支之一，遵循治病求本原則，突出強調(diào)辨證論治、整體觀念，提出以溫養(yǎng)氣血、培補脾腎元氣為核心治療SLE。黃傳兵主任醫(yī)師對SLE辨治有獨到見解，筆者有幸跟師臨診，獲益良多，茲將其診治SLE經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 脾腎同治之理論溯源

“脾腎同治”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·五臟生成論篇》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩唬骸澳I者胃之關(guān)也。”可見脾腎二臟緊密聯(lián)系。嚴用和《濟生方》有關(guān)脾腎記載曰：“腎氣若壯，脾土溫和則膈開能食?！泵鞔魴C法宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為糾時弊，提出“營衛(wèi)一氣說”與“參芪論”，創(chuàng)固本培元派。固本培元意為通過培補脾腎、益氣固元以補益先天之精氣，充養(yǎng)后天之中氣。之后不斷有醫(yī)家加入固本培元派，盡管他們在偏補脾或偏固腎或脾腎共治的主張上有所不同，但均不離脾腎二臟，并創(chuàng)制了資成湯、壯元湯等脾腎并治的方劑，為后世醫(yī)家從脾腎同治提供了指導。張景岳對脾腎二臟亦深有思考，《景岳全書》載：“或先傷于氣，氣傷必及于精，或先傷于精，精傷必及于氣?！敝罄钪需髅鞔_提出“先天生后天，后天濟先天，當脾腎同治”，并在《醫(yī)宗必讀》言：“土不凌水，水安其位，脾安則腎愈安……火能益土運行而化精微，腎安則脾愈安?！薄捌⒛I交通，則水谷自化。”歸納可得脾腎二臟相互依存、相互制約，在治療上當兼顧先天之本脾與后天之本腎，二臟和則五臟安。

2 SLE之病機剖析

中醫(yī)學雖無SLE病名載錄，但根據(jù)臨床癥狀可將其歸屬于“陰陽毒”“日曬瘡”“茱萸丹”等痹證范疇，在病因上主要與虛、瘀、熱、毒密切相關(guān)。近年來，隨著自身免疫性疾病不斷受到關(guān)注，有學者認為本病與“伏邪”緊密相關(guān)，以正氣不足、熱毒血瘀等邪氣內(nèi)伏為病機［1］?；驈呐K腑辨證角度出發(fā)，認為本病多與肝腎陰虛或腎精不足有關(guān)［2］?！秾O文垣醫(yī)案》載：“陰血虛，則筋失養(yǎng)，故營不營于中；氣為寒束，百骸拘攣，故衛(wèi)不衛(wèi)于外。營衛(wèi)不行，故肢節(jié)腫而痛。”可見新安醫(yī)家孫一奎認為，痹證發(fā)生關(guān)鍵在于后天之本，脾失健運，精微吸收減少，若外邪襲之，衛(wèi)外不固，故而發(fā)病。黃傳兵主任醫(yī)師受孫一奎啟發(fā)，并在前人基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，認為SLE與脾腎二臟密切相關(guān)。

2.1 病在脾，運化失司瘀毒堆積 脾為后天之本，氣血生化之源，脾運則五臟安，免生他病，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“人之所有者，血與氣耳……氣主煦之，血主濡之。”脾氣不足，則統(tǒng)攝無權(quán)，血行不暢，失于健運，不得濡養(yǎng)，則有蛋白尿、便溏、乏力等癥；四季脾旺則不受邪，若脾虛則氣血不足，衛(wèi)外不固，易感外邪，邪氣內(nèi)蘊，久積成瘀，郁而化火，熱毒內(nèi)生，瘀血熱毒入血入絡(luò)，皮膚則發(fā)斑疹。另一方面，從西醫(yī)學角度出發(fā)，中醫(yī)學定義中的脾并非某一確切實體臟器，而是多臟器系統(tǒng)功能的集合，肝臟的合成與解毒、胰腺的分泌、腸道菌群的營養(yǎng)代謝等生命過程均可歸屬于中醫(yī)學“脾主運化”范疇［3］。此外研究顯示，腸道菌群具有調(diào)控SLE炎癥反應、免疫功能等作用，SLE患者菌群結(jié)構(gòu)與正常人相比豐富度明顯降低［4-5］。

2.2 病在腎，真陰虧損子火妄行 腎藏精，為先天之本，主管一身陰陽，其盛衰決定人之生、長、壯、老的生命全過程；夫精者，身之本也，若稟賦不足，腎精虧虛，虛火內(nèi)生，損傷血絡(luò)，則有低熱、乏力、斑疹；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！比羧站貌挥?，出現(xiàn)陰陽兩虛，氣化失常，水液輸布或排泄障礙，則有水腫、少尿。腎虛證的現(xiàn)代病理生理學基礎(chǔ)也得到了多方面的證實，臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎精虧虛型患者參與免疫吞噬與炎癥反應的補體C3和炎癥后期的免疫球蛋白類型IgG呈現(xiàn)不同水平，說明腎虛證患者機體更易發(fā)生免疫異常與炎癥反應［6-7］。

由此可見，脾腎兩虛是SLE的基本病機，脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎二臟互滋，稟賦不足、環(huán)境影響或飲食不節(jié)等自身原因可導致一臟不安，易累對方，脾腎虧虛，瘀毒內(nèi)生，久生他病。正如《醫(yī)宗必讀》云：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。”故在治療時使脾旺腎實，則本病得治，諸癥得消。從西醫(yī)學角度出發(fā)，目前認為本病的發(fā)病主要與機體形成的免疫復合物、補體激活產(chǎn)物以及細胞因子等不斷堆積，引起急、慢性炎癥反應，導致有明顯血栓形成傾向，最終造成靶器官不同程度損傷，繼而發(fā)生多系統(tǒng)損害有關(guān)［8-9］。此點與黃傳兵主任醫(yī)師從脾腎虧虛、毒瘀內(nèi)生到發(fā)為SLE有共通之處。研究證實，中醫(yī)學“瘀血”與西醫(yī)學因血液流動性以及黏滯性異常的表現(xiàn)形式大致相同。在這種病理學基礎(chǔ)上，進一步說明脾腎虧虛與SLE密切相關(guān)，即脾腎二臟失常是發(fā)病的關(guān)鍵。結(jié)合西醫(yī)學對本病發(fā)生、發(fā)展過程的認識，為臨床從脾腎同治角度出發(fā)治療SLE提供理論依據(jù)。

3 脾腎同治之臨證運用

3.1 滋腎水，透熱轉(zhuǎn)營以制妄火 黃傳兵主任醫(yī)師認為，SLE發(fā)病以脾腎虧虛為本，熱毒熾盛為標，與肝、腎、脾、肺密切相關(guān)。腎納元陰元陽，以滋養(yǎng)諸臟腑之陰陽，臨床上腎臟虧損以腎陰虛最為常見。且病程日久易耗傷陰液，使腎水匱乏、陰精虧損。正如張景岳言：“腎水虧、則肝失所滋而血燥生；腎水虧，則水不歸源而脾痰起，故曰：虛邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎?！保?0］腎為先天之本，精以至陰之液，本于十二臟之生化，藏之于腎。諸痹者，皆在陰分，其因總屬真陰衰及精血虧，三氣得以乘而襲之為此諸證。故有言人之有腎，猶如樹有其根，水有其源。黃傳兵主任醫(yī)師臨證時重視腎陰的盈虧，善用熟地黃、山茱萸、山藥等補肝脾腎三臟之陰，滋腎水而填精髓，養(yǎng)肝血以益腎精；陰虛則無以制妄火，黃傳兵主任醫(yī)師借牡丹皮性味之苦寒清瀉相火，取六味地黃湯達益氣養(yǎng)陰、補腎填精之功。而痹證在臟腑虧虛的基礎(chǔ)上，多以熱毒熾盛為標，疾病處于活動狀態(tài)之時，患者常表現(xiàn)有面部蝶形紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、紫癜，甚至會出現(xiàn)神昏、煩躁等表現(xiàn)，證屬營分，故黃傳兵主任醫(yī)師治療常用清營湯加減。清營湯出自清代著名醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》，此方清營解毒、透熱養(yǎng)陰，方中犀牛角咸寒，解乎心熱，主清心營。生地黃、玄參、麥冬為增液湯藥物組成，咸寒與甘寒并用，滋陰清熱、扶正祛邪，為滋陰增液的基礎(chǔ)方。金銀花、連翹、竹葉質(zhì)輕性涼，善宣通氣機、透營分熱邪，有“透熱轉(zhuǎn)氣”之妙。同時，黃傳兵主任醫(yī)師師古而不泥古，臨床診療時中西合用各取所長，對損及臟器的并發(fā)癥或處于疾病活動期的患者，在單用中藥難以控制病情時，常合用大劑量激素、免疫抑制劑等以期盡早緩解癥狀。

3.2 益脾土，復脾坤順以壯中州 黃傳兵主任醫(yī)師認為，司命者當常以甘溫益氣血，不可恣用寒涼以耗人氣血。且火熱內(nèi)盛、瘀毒內(nèi)結(jié)，非一朝一夕可除，故苦寒之劑當中病則已，不可過劑。時時不忘固本，病去之后，即須甘溫培補。且痹證病程日久必然耗傷氣血津液、損及臟腑功能，“治病之法，尤唯求本為首務……直取其本，則所生諸病，無不隨本皆退”（《景岳全書》），因此在疾病緩和之時，當抓住核心病機，益脾土以滋化源，復坤順以壯中州。一則脾屬陰土，土為萬物之母，氣血賴之以生，正如汪文綺言：“脾氣健運，則散精于肺而肌腠堅固，外邪無由而入?！倍t土為物母，心肝肺腎若四子焉，子虛尚可仰給母氣，茍土母傾頹，中無砥柱矣（《程杏軒醫(yī)案》）?？梢娖⒔〖壬鸨７喂绦l(wèi)、補腎壯骨生髓，其盛衰亦關(guān)乎SLE的發(fā)展與預后。臨床上黃傳兵主任醫(yī)師常以四君子湯為基礎(chǔ)，加用山藥、黃芪等健運中焦脾胃。人參味甘平，主五臟氣不足，五勞七傷虛損，功善大補元氣、補脾益氣；黃芪補中益氣，為補氣健脾第一要藥；山藥氣味甘平，乃補太陰脾土之藥，其主治之功皆在中土，善治傷中益中土、補益脾腎、養(yǎng)陰益氣；茯苓、白術(shù)增強健脾除濕利水之效，以防諸藥滋膩戀邪。諸藥合用助脾胃運化水谷精微，布散周身以求正氣來復。

3.3 擬效方，固本培元以助扶正 在選方用藥上，黃傳兵主任醫(yī)師務求貼合病情，常仿古方、經(jīng)方之意加減化裁，以達古方新用之效。他結(jié)合長期臨床診療經(jīng)驗，創(chuàng)制新方芪黃健脾滋腎顆粒，既宗古訓，又弘新意［11］。此方有健脾滋腎、益氣固元之功，在臨床已取得了較好的療效。藥物組成：黃芪、鹽菟絲子、熟地黃、山藥、炒白術(shù)、茯苓、覆盆子、金櫻子。方中黃芪味甘性微溫，有益氣健脾、生津養(yǎng)血之用，《本草匯言》云：“補肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅(qū)風運毒之藥也?！惫湃硕嘤命S芪蠲痹除滯、祛除外邪；菟絲子味辛甘性平，補肝益腎兼固精之效，兩者合用健脾益腎，此為君藥。熟地黃性溫味甘苦，《藥性賦》載：“活血氣，封填骨髓；滋腎氣，補益真陰。”益精填髓補血，山藥補益脾腎、益氣養(yǎng)陰，熟地黃、山藥助脾運化使精微得以輸布周身，補腎益精。臟腑經(jīng)絡(luò)之用得以維系，共為臣藥。茯苓、白術(shù)健脾補中益氣還兼利水祛濕；金櫻子、覆盆子共用有補腎益精之效。四藥共用，補中有瀉可謂妙哉。諸藥合用，共奏滋補脾腎、固本培元之功。

4 病案舉例

患者，女，32歲，2021年6月30日初診。以顏面反復出現(xiàn)皮膚紅斑2年余，加重2周為主訴。2019年患者無明確誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴面部紅斑，后就診于外院診斷為SLE?？滔掳Y見：面部蝶形紅斑，左手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙肩關(guān)節(jié)疼痛，雙手遇冷變紫，伴脫發(fā)、口干、眼干，納差，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄，邊有齒痕，脈沉細。2020年

12月查自身抗體：ANA強陽性，抗nRNP/Sm抗體強陽性（≥1∶3200），抗Ro-52抗體、抗Sm抗體弱陽性。2021年6月30日查血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常，紅細胞沉降率88 mmol·h-1，抗ds-DNA抗體（+）。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷：陰陽毒（脾腎虧虛證）。治療：西藥予甲潑尼龍片8.0 mg，每日1次，口服；硫酸羥氯喹片0.1 g，每日3次，口服。中藥予健脾滋腎、益氣固元之劑，方藥：黃芪15 g、菟絲子10 g、熟地黃10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、山藥10 g、覆盆子10 g、金櫻子10 g、何首烏10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2021年7月14日二診，患者全身多關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，口干、眼干較前稍減輕，仍有雙手雷諾現(xiàn)象及脫發(fā)，近幾天自覺胃部不適，納食一般，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。上方加石斛、麥冬、麥芽各10 g，陳皮12 g，14劑。西藥繼服，加雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg，睡前1次，口服。

2021年8月1日三診，SLE病史同前，患者全身多關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，雙手雷諾現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，脫發(fā)較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯口干、眼干，胃納可，小便正常，大便成形，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。中藥同前。西藥甲潑尼龍減量至6 mg，每日1次，余藥繼服。

按語：本例患者為青年女性，SLE病史2年余，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細，證屬脾腎虧虛證，治宜健脾滋腎、補腎固元。藥用健脾滋腎方加減，由黃芪、熟地黃、鹽菟絲子、山藥、茯苓、麩炒白術(shù)、覆盆子、金櫻子8味中藥組成?？v觀全方，脾腎雙補，補中有瀉，滋而不膩，溫而不燥。另患者口干、眼干為久病耗傷氣陰，故用石斛、麥冬益氣生津；患者脫發(fā)為精血虧虛之象，故用何首烏益精血；患者胃部不適，加用麥芽、陳皮理氣健脾、消脹。全方共奏補氣健脾、益腎固精之效，脾腎兼顧。

5 結(jié) 語

SLE病情復雜、遷延日久，病機常表現(xiàn)為虛實夾雜，標實以血瘀熱毒為主。新安醫(yī)學固本培元派重視脾、腎在痹證發(fā)生、發(fā)展中的作用，黃傳兵主任醫(yī)師勤求古訓、悉心臨證，重視此二臟，認為急性活動期治以清營解毒，中病則已，不忘固本。緩解期當以健脾益腎為原則，善用芪黃健脾滋腎顆粒。在運用此方時，黃傳兵主任醫(yī)師用一“守”及一“變”以奏良效，其“守”即為謹守病機，以芪黃健脾滋腎顆粒為基；其“變”是根據(jù)體質(zhì)、癥狀等不同，靈活加減。黃傳兵主任醫(yī)師通過多年臨床經(jīng)驗，對SLE診療頗有心得，其所創(chuàng)芪黃健脾滋腎顆粒療效確切，為臨床治療提供參考。

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收稿日期：2023-10-18；修回日期：2023-12-06