楊淞龍 張閩光 鄭穎 李超群 雷超凡

【摘要】 功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）患者常伴有焦慮、抑郁狀態(tài)，治療難度較大，而中醫(yī)中藥在臨證治療FGIDs合并精神心理障礙方面具有一定療效。以“脾在志為思”為理論基礎(chǔ)，根據(jù)“思傷脾”“思則氣結(jié)”，以氣機(jī)升降理論為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床診療及相關(guān)文獻(xiàn)，為FGIDs伴焦慮、抑郁狀態(tài)的臨證提供思路。

【關(guān)鍵詞】 脾在志為思；思傷脾；功能性胃腸??；焦慮；抑郁

文章編號(hào)：1672-1721（2024）13-0148-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國圖書分類號(hào)：R259

功能性胃腸?。‵GIDs）是消化科常見的一種胃腸道功能性疾病，排除器質(zhì)性或理化異常，以慢性或反復(fù)發(fā)作的消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)。羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)將FGIDs定義為腸-腦互動(dòng)異常，常見的FGIDs有食管疾?。üδ苄詿啤⒐δ苄酝萄世щy、癔球癥）、功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性腹脹、功能性便秘、功能性腹瀉等。當(dāng)前臨床對(duì)于FGIDs的診斷標(biāo)準(zhǔn)有了更進(jìn)一步的規(guī)范，但治療上仍缺乏特效方法。隨著病情反復(fù)、病程延長，F(xiàn)GIDs患者常合并精神心理障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2017年發(fā)布的《“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”臨床實(shí)踐中國專家共識(shí)》中，消化科常見醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀表現(xiàn)也涵蓋了FGIDs癥狀[1]。臨床研究表明，F(xiàn)GIDs患者易出現(xiàn)以焦慮、抑郁為主的精神心理狀況，且焦慮、抑郁是誘發(fā)FGIDs發(fā)生的精神心理因素，與消化系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[2]。這些研究表明，精神心理因素在FGIDs診治中占有重要位置。當(dāng)前，隨著腸-腦互動(dòng)機(jī)制研究的深入及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的飛速發(fā)展，心身診療模式逐漸成為關(guān)注焦點(diǎn)。心身診療模式與中醫(yī)學(xué)的整體觀念及神志學(xué)說具有高度一致性。中醫(yī)中藥在臨證治療FGIDs特別是FGIDs合并精神心理障礙方面具有一定療效，可減少抗焦慮抑郁藥物的劑量、減少不良反應(yīng)發(fā)生、減輕依賴性。以“脾在志為思”為理論基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，為FGIDs伴焦慮、抑郁狀態(tài)的臨證提供依據(jù)。

1 “脾在志為思”的理論內(nèi)涵

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，充分說明了五臟精氣的化生充養(yǎng)是一切精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾的生理機(jī)能之一是主運(yùn)化，將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，輸送到全身各臟、四肢百骸，稱之為“五臟六腑之大?！??！端貑枴づe痛論》曰“……百病生于氣也……”，臟腑之氣的運(yùn)動(dòng)變化會(huì)影響精神活動(dòng)，脾居中焦，為氣機(jī)升降樞紐，發(fā)揮調(diào)節(jié)全身氣機(jī)作用。因此，正常的脾氣運(yùn)化功能對(duì)于精神的活動(dòng)具有重要意義。

“脾在志為思”不僅是中醫(yī)臟象理論，也屬于神志學(xué)說范疇，首先記載于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“中央生

濕……在藏為脾……在志為思。思傷脾，怒勝思?！蔽逍兄小巴岭技趬Α?，凡有生化、承載、收納性質(zhì)作用的現(xiàn)象事物皆歸屬于土；思即思慮，是對(duì)事物現(xiàn)象的無聲推演、猜測，說明其表現(xiàn)于外是嚴(yán)肅、沉重的，但內(nèi)心是活躍、激動(dòng)的，并且容易受外界的影響、干擾。中醫(yī)學(xué)說有“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟”“取象類比”的思維方法。上述理論結(jié)合，將“思”志類比于土、應(yīng)脾。思是人體的情志、心理活動(dòng)的一種形式，正常的思慮對(duì)人體無不良影響，但思慮太過或者所思不遂，則會(huì)潛移默化人體正常的心理活動(dòng)，并影響氣的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致氣滯或氣結(jié)，謂之“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，患者臨床常見癥狀表現(xiàn)為不思飲食、脘腹脹悶、便秘或者便溏等?！鹅`樞·本神》記載“……脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五藏不安，實(shí)則腹脹，經(jīng)溲不利……”。此處的“營”指營氣，營氣來自脾胃運(yùn)化的水谷精微，行于脈中，有化生血液、營養(yǎng)全身的作用，而血液是人體精神活動(dòng)重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，在人體血?dú)獬涫⑶闆r下，精神才會(huì)充沛，思路才會(huì)清晰、敏捷，反之則容易疲乏、萎靡、反應(yīng)遲鈍，甚至煩躁、焦慮，即“血脈和利，精神乃居”?！耙狻笨煞褐溉梭w的意識(shí)狀態(tài)，屬于情志的一種，“思出諸情”可理解為所有的情志心理活動(dòng)都可通過“思”志產(chǎn)生?！八肌敝镜倪@種特點(diǎn)，與脾土居五臟土中央、灌溉四臟的生理特點(diǎn)不謀而合。脾氣的運(yùn)化正常，可助營氣滋養(yǎng)血液，為精神活動(dòng)的正常運(yùn)行提供支持。

何謂“思傷脾”？脾的生理特性是主升清，將水谷精微和水液上輸于心、肺等臟器，通過心肺的作用化生氣血以營養(yǎng)全身，但實(shí)際上是脾氣運(yùn)化功能的表現(xiàn)形式。思慮過度，最容易妨礙脾氣的運(yùn)化功能，即“思則氣結(jié)”，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，脾氣不得升清，濁氣不得降，故傷脾。所以，脾氣的運(yùn)化與“思”志相輔相成，在脾胃病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后中起著重要作用。

2 “脾在志為思”與FGIDs的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)系

FGIDs主要的發(fā)病機(jī)制是腸-腦互動(dòng)紊亂，比如通過不同的心理、情緒反應(yīng)，刺激自主神經(jīng)交感、副交感的平衡，影響食管平滑肌的運(yùn)動(dòng)功能、咽部的吞咽功能，影響胃部的運(yùn)動(dòng)節(jié)律、控制腸道的運(yùn)動(dòng)形式等[3]?？梢娋裥睦硪蛩啬芡ㄟ^腦-腸互動(dòng)軸來影響胃腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律和內(nèi)臟的神經(jīng)敏感性。臨床中，F(xiàn)GIDs合并焦慮、抑郁的發(fā)生率逐漸升高，其治療難度較大。祖國醫(yī)學(xué)中，七情內(nèi)傷是各種脾胃系相關(guān)疾病的病因之一。七情內(nèi)傷致病，常有外界刺激誘因。因“思傷脾”“思則氣結(jié)”，七情內(nèi)傷首先影響氣機(jī)功能，繼而損傷五臟，誠如《三因極一病證方論》言“七情人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體?！薄毒霸廊珪吩啤拔钢畟谇橹菊?，較之飲食寒暑為更多也”，而從“胃不和則臥不安”可見脾胃運(yùn)化失調(diào)也會(huì)影響情志心理。無論是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，還是中醫(yī)學(xué)的整體觀、臟腑學(xué)說、神志學(xué)說，消化系統(tǒng)癥狀與精神心理因素互為因果。將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與西醫(yī)病理生理學(xué)相結(jié)合，辨證論治，對(duì)改善FGIDs合并精神心理障礙患者癥狀有一定優(yōu)勢，體現(xiàn)心身診療模式的意義。

3 從“思”志分病論治FGIDs合并焦慮、抑郁狀態(tài)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，F(xiàn)GIDs的全球發(fā)病率大于40%，其中腸易激綜合征、功能性消化不良、功能性便秘、功能性腹瀉是最常見的幾種疾病[4]。中醫(yī)史籍并無FGIDs具體病名，通過患者的癥狀，歸屬于相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名范疇。該病不僅有因情志失調(diào)、憂思傷脾，致脾失健運(yùn)、氣機(jī)不暢等誘因，也常出現(xiàn)久病合并情志心理障礙等癥狀。中醫(yī)中藥臨證治療此類疾病具有一定優(yōu)勢。對(duì)“思”志與脾胃致病的治療中，最關(guān)鍵的就是健脾及對(duì)氣機(jī)升降功能的調(diào)節(jié)。所謂“脾胃為生氣之源”，健脾可幫助氣恢復(fù)升降出入的作用，隨證中調(diào)整藥物，需注意其性味、歸經(jīng)，巧妙配伍以調(diào)節(jié)行氣與健脾之間的聯(lián)系。例如出自《丹溪心法》的越鞠丸是經(jīng)典的理氣、行氣之劑，兼顧了各種情志病機(jī)?？傊八肌敝镜陌l(fā)生，總歸結(jié)于脾胃的損傷，因此健脾為首要，再予調(diào)暢氣機(jī)?，F(xiàn)試以“脾在志為思”為基礎(chǔ)理論線索，結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)、復(fù)習(xí)參考相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)這幾類常見疾病分病論之。

3.1 腸易激綜合征、功能性腹瀉

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復(fù)腹部不適，并伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變的功能性腸病。根據(jù)癥狀，歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“便秘”“腹痛”范疇，臨床所見以腹瀉型多發(fā)[5]。本病多以飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、思倦勞累為誘因，或以飲食不慎損傷脾胃，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，或因憂思過度、情志不調(diào)，氣機(jī)不暢，土虛木乘，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，虛實(shí)夾雜，致腸腑通降、傳導(dǎo)失常而發(fā)病。治療上，多以疏肝健脾為基礎(chǔ)，并重視調(diào)養(yǎng)心神[5]。臨證遣方用藥上，可佐以鎮(zhèn)靜、養(yǎng)心安神類藥物，也有相關(guān)藥理學(xué)提示茯苓、薏苡仁具有鎮(zhèn)靜功效，可改善精神心理異常，降低內(nèi)臟高敏性[6]。亦有醫(yī)者通過中醫(yī)心理學(xué)中的意療方法，改善IBS患者軀體化、抑郁、焦慮、恐懼癥狀，意療法中的情志相勝基于五行相克理論，例如以怒治思等[7]，這些都是臨床治療中值得借鑒之處。

功能性腹瀉（functional diarrhea，F(xiàn)Dr）是持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)排稀糞（糊狀糞）或水樣糞，不伴有腹痛或腹部不適癥狀的綜合征，在臨床上與腹瀉型IBS多有重疊，但I(xiàn)BS腹痛、腹部不適癥狀較明顯。臨床將FDr歸于“濡泄”，認(rèn)為脾虛濕勝是其主要病因病機(jī)，而病情的進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸與情志心理相關(guān)。因情志不遂，肝氣疏泄失常，橫逆犯脾，脾氣升清失常，水谷精微下注，大腸傳導(dǎo)失司，而致腹瀉[8]。對(duì)于兼有情緒焦慮的FDr患者，該病會(huì)影響其生活質(zhì)量，甚至加重腹瀉癥狀，故初始治療以健脾化濕為主。所謂“郁而不舒則皆肝木之病”，欲使“思”志免受“怒”志所乘，情志調(diào)和，緩解癥狀，減緩病情反復(fù)，可適當(dāng)佐以疏肝之品。但“肝體陰而用陽”，肝藏血，為剛臟，臨證中疏肝理氣用藥應(yīng)適度，避免耗傷肝陰、肝血。

3.2 功能性便秘

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感。不同于便秘型IBS，F(xiàn)C不以腹脹、腹部不適為主要癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“后不利”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等范疇[9]。臨床上FC與精神心理因素有聯(lián)系，一方面是抗精神心理疾病的部分藥物會(huì)導(dǎo)致便秘，另一方面是長期反復(fù)便秘誘發(fā)或加重精神心理障礙，前者屬于藥食不慎，后者為情志失調(diào)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，病位在于大腸。臨床上以氣機(jī)郁滯證、胃腸濕熱證、脾胃虛弱證、陰虛血燥證多見，而老年及素體多病患者以后兩者居多。其中，氣機(jī)郁滯證出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)更為多見，這與肝脾兩臟關(guān)系較為密切，正如“氣有余便是火”之意，若脾氣不運(yùn)，肝氣郁結(jié)化熱傷脾胃，火熱亦擾心，心神不舍導(dǎo)致焦慮、抑郁，故此類證型的臨證宜疏肝運(yùn)脾，使脾氣運(yùn)化而傳導(dǎo)通暢，經(jīng)典方藥以四磨湯、五磨飲子、六磨湯為代表，取藥物的性味功效以調(diào)節(jié)氣機(jī)。也有出現(xiàn)因思傷脾氣，脾虛運(yùn)化無力，致腸腑傳導(dǎo)糟粕無力，同時(shí)因脾虛氣機(jī)失調(diào)，肝氣疏泄失常，致情志抑郁，影響腸道傳導(dǎo)動(dòng)力失常而便秘。此類患者臨證在健脾的同時(shí)，也可佐以黃芪等行氣之品。因胃腸積熱，濕熱之氣盤踞中焦，上蒸于腦，容易使患者出現(xiàn)精神不振等焦慮、抑郁表現(xiàn)，故健脾化濕是關(guān)鍵。久病陰虛者常因病程日久而出現(xiàn)心煩意亂、失眠等表現(xiàn)，在健脾基礎(chǔ)上，酸棗仁等果仁類藥物不僅可起到養(yǎng)心安眠作用，還有潤腸通便之功效。誠如“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，若調(diào)整好患者精神、心理狀態(tài)，不僅可預(yù)防疾病的發(fā)生，也能影響病情的預(yù)后、進(jìn)展。

3.3 功能性消化不良

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）以上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹部飽脹和早飽為主癥，還伴有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等癥狀，臨床上分為上腹痛綜合征和餐后早飽綜合征兩種亞型，根據(jù)癥狀特點(diǎn)，前者定義為中醫(yī)“胃脘痛”，后者定義為中醫(yī)“胃痞”范疇。病因多為與外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等相關(guān)。有研究表明，F(xiàn)D伴焦慮、抑郁發(fā)病亦多與肝脾兩臟相關(guān)[10]?！镀⑽刚摗诽岬健跋扔上才瘧n恐為五賊所傷，而后胃氣不行，勞逸飲食不節(jié)繼之，元?dú)饽藗??！鼻橹九c脾胃病兩者互為因果、病情纏綿遷延。臨床發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛為FD焦慮、抑郁發(fā)生的重要病因病機(jī)，“百病皆生于氣”，之于脾臟，病因“思則氣結(jié)”，總結(jié)起來應(yīng)是氣機(jī)的升降失調(diào)為根本。因氣機(jī)失常，易致發(fā)病，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。結(jié)合“見肝之病，知肝傳脾”，雖然肝為起病源頭，但脾胃是傳病場所，中焦氣機(jī)不暢，脾胃升降運(yùn)化不利，不通則痛故見胃脘痛，或久思傷脾，脾胃運(yùn)化失常，氣血無生化之源，脾胃虛弱，則見痞滿。若素體脾虛氣血生化乏源，肝血不足、不藏血，無以養(yǎng)魂，母病及子，心血亦虛，故臨床常見FD患者除了焦慮、抑郁，部分還伴有急躁易怒、夜寐難安等表現(xiàn)。若患者或素體脾虛，或情志傷脾，脾虛不化，釀生痰濕，痰濁阻滯中焦，或出現(xiàn)胸脅、腹脘脹悶不適，或不通、不榮則胃脘脹痛，加之濕邪黏膩，可使病程遷延難愈，亦加重焦慮、抑郁情緒。故治療上，應(yīng)以健脾為基礎(chǔ)，佐以調(diào)暢氣機(jī)，舒泄肝氣，理氣化濕，舒緩思志。臨證中最常用的是以柴胡劑作為主方加減。對(duì)于脾虛較重者，合用香砂六君子湯可健脾和胃，使氣機(jī)升降有常，砂仁調(diào)中、木香行氣，二者相輔相成；對(duì)于肝郁甚者，郁金、佛手、香附等為疏肝行氣佳品；對(duì)于痰濕重者，以溫膽湯或平胃散之意，或隨證加減法半夏、蒼術(shù)、茯苓、竹茹等品對(duì)痰濕證效果頗佳；對(duì)于病程較久者，適當(dāng)配合補(bǔ)血活血藥物也可起一定的效果。

4 總結(jié)

中醫(yī)學(xué)的臟象學(xué)說、五行學(xué)說、神志學(xué)說的發(fā)展，充實(shí)了“脾在志為思”的理論內(nèi)涵，為指導(dǎo)臨床脾胃合并情志病癥奠定基礎(chǔ)?！捌ⅰ迸c情志因素聯(lián)系密切，“脾在志為思”，因“思傷脾”，繼而“思則氣結(jié)”，致氣機(jī)升降失調(diào)，出現(xiàn)不思飲食、脘腹脹悶、便秘或者便溏等癥狀；脾胃虛弱、肝氣郁結(jié)，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理障礙，而焦慮、抑郁等情志因素反過來會(huì)加重脾胃癥狀。祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，重視“形神合一”，故以“脾在志為思”作為基礎(chǔ)，以氣機(jī)升降失調(diào)為治療切入點(diǎn)，在臨證治療FGIDs合并精神心理障礙癥狀時(shí)，以健脾為主，調(diào)節(jié)氣機(jī)，舒解“思”志。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)綜合醫(yī)院工作委員會(huì)，“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”臨床實(shí)踐中國專家共識(shí)組.“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”臨床實(shí)踐中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2017，56（2）：150-156.

[2] 潘曉虹.功能性胃腸病患者的心理社會(huì)行為特點(diǎn)及相關(guān)性分析[J].中國健康心理學(xué)雜志，2018，26（11）：1662-1666.

[3] 陳勝良.應(yīng)用“腸腦互動(dòng)”思維認(rèn)識(shí)和處置胃腸動(dòng)力紊亂[J].國際消化病雜志，2019，39（4）：239-242.

[4] SPERBER A D，BANGDIWALA S I，DROSSMAN D A，et，al.Worldwide prevalence and burden of functional gastrointestinal disorders，results of rome foundation global study[J].Gastroenterology，2021，160（1）：99-114.

[5] 張聲生，魏瑋，楊儉勤.腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）[J].中醫(yī)雜志，2017，58（18）：1614-1620.

[6] 劉銘珍，岳蘭萍，劉興山.柴芍止痛丸對(duì)腹瀉型腸易激綜合征患者精神癥狀影響的臨床研究[J].光明中醫(yī)，2010，25（8）：1442-1443.

[7] 康小寶.腸易激綜合征（IBS）的中醫(yī)心理學(xué)干預(yù)治療研究[D].西安：陜西中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[8] 曾恩錦，唐旭東，王鳳云，等.腹瀉型腸易激綜合征和功能性腹瀉辨治探討[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2021，28（3）：16-18.

[9] 李軍祥，陳誩，柯曉.功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2018，26（1）：18-26.

[10] 黃銘涵，黃健，陳琴，等.功能性消化不良中醫(yī)證型與心理因素的相關(guān)性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（10）：1041-1044.

（編輯：徐亞麗）