何銓

關(guān)鍵詞：康養(yǎng)體系；整合性發(fā)展；資源整合；健康老齡化

摘 要：推進以預防失能、促進功能康復與改善、增強老年人生活自理能力為目標的康養(yǎng)體系建設(shè)，契合當前廣大老年人及其家庭的需求，是補齊養(yǎng)老服務體系短板的重要舉措。基于資源整合理念，通過分析建立康養(yǎng)體系的必要性，提出康養(yǎng)體系整合性發(fā)展框架，以老年人健康狀況與失能等級為依據(jù)分層構(gòu)建支持性、服務性和全要素三階整合模型?？叼B(yǎng)體系整合性發(fā)展的實踐路徑包括注重制度保障，加強規(guī)范整合；建立聯(lián)合機制，強化多主體整合；推行康養(yǎng)顧問，促進人才資源整合；運用數(shù)字賦能，實現(xiàn)服務整合。

中圖分類號：C916文獻標識碼：A文章編號：1001-2435（2024）02-0083-09

Integrated Development Framework and Practical Exploration of the Health Care System

HE Quan （School of Public Administration，Zhejiang University of Technology，Hangzhou 310023，China）

Key words：health care system；integrated development；resource integration；healthy aging

Abstract：Promoting the construction of a recreational and nursing system to prevent disability，promote functional rehabilitation and improvement，and enhance the ability of the elderly to take care of themselves fits the current needs of the majority of the elderly and their families，and is an important measure to make up for the shortcomings of the elderly service system. Based on the concept of resource integration，this paper analyses the necessity of establishing a health care system，proposes an integrated development framework，and further designs three major dimensions of the integrated development based on the components of the health care system：supportive integration，service-based integration，and full integration. Finally，typical cases of the construction of the health care system are used to verify the practical effects of the integrated development of the health care system.

一、引 言

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷進步、醫(yī)療保障體系逐漸完善，人民的健康水平得到大幅提升。然而，人民人均預期壽命延長的同時，也存在患病比例高、帶病生存等問題。多重慢性病、身體功能障礙、認知障礙、心理健康等一系列問題影響著老年人的正常生活，僅僅單一性養(yǎng)老服務已經(jīng)無法滿足老年人多元化需求。如何解決老年人群體在生活照護、疾病治療、康復護理等方面遇到的服務破碎化問題，推進社會養(yǎng)老體系建設(shè)，提升老人晚年的生命質(zhì)量和生活幸福感，已經(jīng)成為當前老齡化社會中一個重要民生問題。1黨的十九大報告明確提出“健康中國戰(zhàn)略”，要全周期保障人民健康，對養(yǎng)老服務體系提出了醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合的新目標和要求。2

為了加快建設(shè)居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，2019年浙江省政府工作報告提出探索推進康養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)，并在省內(nèi)多個地區(qū)開展試點工作。1康養(yǎng)服務目標人群由失能或半失能老人和重大疾病后容易導致失能的老人，延伸至健康老年人群體?？叼B(yǎng)體系建設(shè)著眼于讓老年人通過獲得健康管理等整合型服務降低失能的概率，對于失能老年人則能通過專業(yè)康復服務來恢復其身體機能，使其能夠生活自理，享有較好的生活品質(zhì)。在充分總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，中共浙江省委、浙江省人民政府于2020年12月發(fā)布了《關(guān)于加快康養(yǎng)體系建設(shè)推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，提出要通過整合各類醫(yī)療、康復、養(yǎng)老資源，建立完善政策和標準體系，推進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)有機融合，打造多層次康養(yǎng)聯(lián)合體。隨著康養(yǎng)體系建設(shè)持續(xù)推進與完善，總結(jié)分析其內(nèi)在整合發(fā)展的治理機制具有重要的理論和實踐意義，更為中國康養(yǎng)體系發(fā)展的頂層設(shè)計、路徑規(guī)劃以及效果評估提供經(jīng)驗借鑒和模式參考。

二、建立康養(yǎng)體系的必要性

（一）有利于積極應對人口老齡化，滿足多樣化養(yǎng)老需求

老年期的健康水平是個體生命周期不同階段生活方式積累的結(jié)果，老年人身體機能隨著衰老而退化。當前，我國老年人整體健康狀況不容樂觀，根據(jù)《健康中國行動（2019—2030年）》顯示，我國近1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%，失能、半失能老年人約4000萬。2健康問題已經(jīng)嚴重影響到老年人預期壽命和健康壽命，導致醫(yī)療成本、社會及家庭的各種負擔加重。為了解決老年人的健康問題，作為應對人口老齡化的戰(zhàn)略，健康老齡化最初由世界衛(wèi)生組織提出，要求從老年人的健康問題出發(fā)，重點提升老年人的身體健康程度，縮短帶病生存期，盡可能保持健康的生命狀態(tài)。3進入老年期的個體在身體健康、經(jīng)濟支付能力、文化觀念、家庭結(jié)構(gòu)等方面具有顯著差異，因此，需要從多維角度動態(tài)評定老年人的實際健康水平，進而基于個體的實際需求來提供有效的健康支持與服務。隨著疾病譜的變化和生活方式的改變，我國健康老齡化的理念從末端治療轉(zhuǎn)移至前端預防，逐漸以健康維護為核心，更加重視老年群體健康保障，把提高生命各階段的健康水平作為關(guān)鍵點，以延長平均預期壽命，提升壽命質(zhì)量。4

截至2020年末，浙江省戶籍人口中60歲及以上老年人口為1 187.52萬，占全省總?cè)丝诒?3.43%，老齡化程度位居全國省份前列；預計到2025年，60歲及以上戶籍老年人口總數(shù)將達到約1 500萬，占比28%左右。5隨著老齡化的加劇，失能老人數(shù)也必定會隨著老年人口規(guī)模的擴大以及高齡老人數(shù)量增多而增加。身體健康狀況良好的老人可以較大程度依靠自己獨立生活，對于政府和社會服務需求相對較小。對于失能、失智、患病的老人來說，最突出的需求就是康復方面專業(yè)服務?？叼B(yǎng)服務是針對存在功能障礙或具有失能高風險的老人，以功能康復為重點，提供的失能預防和干預、功能訓練、基礎(chǔ)醫(yī)療康復、日常生活照料等在內(nèi)的全周期服務。老年人對于康養(yǎng)服務的剛性需求大且周期長，迫切需要整合多方主體的康復養(yǎng)老資源，滿足老人多層次、個性化需求。不同于一般性公共服務，康養(yǎng)服務作為一項保障與提升老人健康生存權(quán)的兜底性服務，能夠延緩老人身體機能衰退速度，保證老人更有尊嚴地活到生命終點。新時代養(yǎng)老服務的目標和任務是高質(zhì)量發(fā)展，其核心就是整合聚集多元資源，形成有效的服務供給體系。6滿足老年人的多樣化需求也契合浙江省高質(zhì)量建設(shè)共同富裕示范區(qū)的要求。在共同富裕示范區(qū)建設(shè)方案中，浙江省提到要大力發(fā)展健康養(yǎng)老新業(yè)態(tài)新模式，實現(xiàn)康養(yǎng)聯(lián)合體覆蓋所有縣。1

（二）有利于整合碎片化資源，提高服務供給效率

隨著傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老照護功能不斷弱化，機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老成為更多老年人的選擇。但目前的養(yǎng)老機構(gòu)仍然以健康老人生活照料為主，醫(yī)療和康復護理環(huán)節(jié)仍然較為薄弱，這使得老人的醫(yī)療康復需求不能在機構(gòu)中得到滿足，養(yǎng)老、醫(yī)療、康復服務難以有效銜接，醫(yī)康養(yǎng)護一體化服務難以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。街道示范型居家照料中心具有生活照料、康復服務、日間托養(yǎng)、心理輔導、器具租賃等六大功能，能輻射周邊地區(qū)，為街道內(nèi)老人提供居家上門服務，但目前的居家上門服務中，仍以提供家政服務為主，僅滿足老人的日常生活照料需求，上門醫(yī)療、康復服務內(nèi)容較少。同時，家庭養(yǎng)老床位少，家庭醫(yī)生簽約率低，電子健康檔案不完善等問題依然存在。這些都表明了居家健康服務專業(yè)化水平低下，老年人對醫(yī)療護理的滿意度較低。2康養(yǎng)資源主要分布在醫(yī)療、殘聯(lián)和民政系統(tǒng)，其中占主導地位的是公辦綜合性醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院、殘疾人康復機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)。養(yǎng)老與醫(yī)療康復資源之間的相互分割，各服務系統(tǒng)間獨立運行，導致服務供給效率低下，老人得不到系統(tǒng)性照料服務。養(yǎng)老服務事業(yè)的轉(zhuǎn)型發(fā)展中，如何基于健康老齡化目標，從多個維度進行有效的資源整合是關(guān)鍵。3因此，需要將老年人所需的養(yǎng)老服務資源集合在一個系統(tǒng)內(nèi)運行，建構(gòu)符合國情的照護資源整合體系，提高服務供給效率。4

資源整合是對不同來源、層次、結(jié)構(gòu)、特征的資源進行篩選、汲取、調(diào)配，進而有機融合，使其具有更強的柔性、條理性、系統(tǒng)性和價值性，是對原來的資源體系進行調(diào)整、重組和優(yōu)化，從而形成一個新資源體系的過程。5整合的概念使用非常廣泛，尤其是在健康、照護、養(yǎng)老領(lǐng)域存在著不同形式的定義。6康養(yǎng)體系可以實現(xiàn)老人醫(yī)養(yǎng)護康一體化的流轉(zhuǎn)程序，避免在醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)間來回奔波，將醫(yī)療、照料資源進行整合，從而全面覆蓋老年人的健康養(yǎng)老需求。整合照護（integrated care）理念在衛(wèi)生保健領(lǐng)域得到了廣泛而成熟地運用，其最基本的原理就是促進專業(yè)機構(gòu)和人員相互協(xié)作，與老人及其家庭、社區(qū)建立良好的合作關(guān)系。7Goodwin等認為整合照護主要是針對照護差距或資源協(xié)同不足的個體和群體提供服務的路徑，強調(diào)對“整合照護”各種解釋之中存在的共同之處——核心理念在于“整合”，強調(diào)的是照護提供主體、提供過程、照護資源、服務方式等方面的協(xié)調(diào)與融合，從而提升對象的健康水平和幸福感。8到目前為止，整合照護雖然還未形成統(tǒng)一定義，但這種模式已經(jīng)發(fā)展成為應對人口中日益增長的慢性病管理需求的應對措施。Goodwin等總結(jié)了來自七個不同國家的整合照護案例，每一個案例都采取了不同的方式來幫助有復雜保健和社會護理需求的老人，有些主要是為了通過專業(yè)護理人員之間更好的護理連續(xù)性來改善用戶體驗和家庭獨立性；有些更明確地強調(diào)降低醫(yī)院和家庭護理機構(gòu)的使用率，以減少成本。9大多數(shù)整合照護模式都是作為明確的干預措施出現(xiàn)的，強調(diào)以人為本，旨在改善對慢性病患者、多病患者以及老年人和體弱者等特定群體患者的護理。10整合照護首要目的應該是改善老人護理質(zhì)量和服務體驗感，并提高護理服務的成本效益。有研究以出院后需要進行短期康復的老人為對象，通過比較社區(qū)照護與傳統(tǒng)照護對家庭及其他非正式照護者的影響、家庭護理和長期住院護理的相對費用等，證明以社區(qū)為基礎(chǔ)的整合照護成本更低、老人住院率更低。1因此，在現(xiàn)實的服務供給中需要從老年人多元需求出發(fā)，整合家庭、社區(qū)、機構(gòu)和醫(yī)療等多方資源，形成更為有效的醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務供給體系。

（三）有利于降低公共服務支出，完善健康養(yǎng)老服務體系

2020年浙江省一般公共預算支出情況中，衛(wèi)生健康支出達838.85億元，增長14.0%，在所有支出項目中增長速度排名第一。2大型醫(yī)院主要承擔的是對患有重大疾病、重度失能老人的治療康復工作，一般性的術(shù)后康復訓練以及日常性的預防康復服務主要在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行。在2020年醫(yī)療機構(gòu)病床使用情況中，浙江省醫(yī)院病床使用率達78%，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心的病床使用率僅有31%。3一方面，許多老人在治療后期康復階段仍然停留在醫(yī)院中，不僅導致醫(yī)院床位緊張，還產(chǎn)生醫(yī)療資源錯配等問題，真正有住院需求的人卻無法及時得到救治。另一方面，由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療水平、硬件設(shè)施、人才資質(zhì)等較差，沒有達到為失能、半失能老人提供相應服務的標準，造成這部分老人長期在醫(yī)院接受康復治療。老人們的康復意識不強，普遍存在重醫(yī)治而輕康復的現(xiàn)象。因此，如果一味地對大型醫(yī)院醫(yī)療資源進行無序擴張，較少投入康復場地、康復輔具建設(shè)和購買，將導致老人由于沒有接受良好的康復訓練而病痛復發(fā)，需要重新進入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)接受治療?？叼B(yǎng)服務是一種低成本的綜合服務方式，通過提升基層醫(yī)療機構(gòu)的康復、護理水平，加大對康復、護理床位的投入與建設(shè)，在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置康復站、配備康復器材，將康復與機構(gòu)養(yǎng)老服務、居家養(yǎng)老服務緊密結(jié)合，以康復帶動養(yǎng)老服務質(zhì)量提升。在實際服務供給過程中，將養(yǎng)老、醫(yī)療、康復服務相融合，可以避免財政資金的重復投入，較大程度減少醫(yī)療衛(wèi)生支出，降低醫(yī)保支付負擔。

獲得養(yǎng)老服務被認為是老年人依法享受的基本權(quán)利之一?；竟卜帐侵附⒃谝欢ㄉ鐣沧R基礎(chǔ)上，由政府主導提供與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和階段相適應的，能夠保障全體公民生存和發(fā)展基本需求的公共服務。4其具有保障的基礎(chǔ)性、享有的普遍性和實施的公平性等主要特征。5康養(yǎng)服務是政府為了滿足老年人的健康養(yǎng)老需求而提供的公共服務，也是一種為了保障老年人權(quán)益、維護社會和諧公正的公共服務，帶有滿足老年人的普遍養(yǎng)老需求以及個性化康復護理需求相交叉的性質(zhì)。6基本養(yǎng)老服務是基本公共服務中的重要組成部分，康養(yǎng)服務的重點對象是失能、半失能老人，根據(jù)老人的健康狀況、經(jīng)濟能力、家庭支持情況，實現(xiàn)對失能、半失能特殊老年群體的基本養(yǎng)老服務均等化。7為了實現(xiàn)“人人享有基本養(yǎng)老服務”目標，康養(yǎng)服務要充分體現(xiàn)公共性和公益性，確保不分經(jīng)濟狀況、不分居住地點、不論身份的所有老年人的養(yǎng)老基本需要。從資源供給特征來看，康養(yǎng)服務是面向全社會開放的、為所有老人提供的一種養(yǎng)老服務模式，在全生命周期視角下覆蓋了老人的生活照料、醫(yī)療救治、康復護理等一體化服務，不會排斥任何一位老人進入享受康養(yǎng)服務的序列中。然而，由于地理位置、經(jīng)濟條件、社會環(huán)境等因素，不同地區(qū)、城鄉(xiāng)之間康養(yǎng)服務資源不均衡。軟硬件設(shè)施、人才隊伍水平不同，導致康養(yǎng)服務供給質(zhì)量差距較大。供需失衡使得部分老人由于資源不足無法享受到康養(yǎng)服務，如城市社區(qū)的養(yǎng)老政策完備、服務設(shè)施完善、康復資源覆蓋面廣，老人可以享受到政府購買、公益項目等服務；而農(nóng)村地區(qū)資源匱乏，服務設(shè)施配置相對不足，老人可以享受到的公益性服務較少。

三、康養(yǎng)體系整合性發(fā)展框架

康養(yǎng)體系建設(shè)不是重建新的體系，而是從戰(zhàn)略角度對康復和養(yǎng)老資源的整合利用。因此，康養(yǎng)體系以老年人為中心，基于老年人的健康養(yǎng)老需求評估，將康復資源融入養(yǎng)老服務供給中，主要為老年人提供系統(tǒng)、專業(yè)、持續(xù)的養(yǎng)老服務+康復護理，延伸拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務內(nèi)容，將各種照料資源整合在一起。然而整合照護本身并不是目的，而是一種優(yōu)化系統(tǒng)性能和達到目標的手段，也集中體現(xiàn)出以人為本的核心理念。1康養(yǎng)的最終目標是使失能、半失能老人恢復身體機能，或延緩功能喪失進程，提高生活自理能力，維護老人尊嚴，使老人能夠正?；貧w到家庭和社會?？叼B(yǎng)體系深入推進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)有機融合，建立“以健康養(yǎng)老為核心、以適度醫(yī)療為支撐、以功能康復為重點”的養(yǎng)老服務新模式。以患者為中心是實現(xiàn)成功整合的關(guān)鍵因素之一，由于單一規(guī)模整合方案不能適用于所有人，因此必須考慮到制定具體整合照護方案的背景?？叼B(yǎng)資源整合的重點領(lǐng)域在于服務機構(gòu)、服務設(shè)施、服務人才、財政資金以及能力評估等方面，諸如政策協(xié)調(diào)整合、機構(gòu)間協(xié)議合作以及簽約服務等。因此，康養(yǎng)體系通過對老年人實行統(tǒng)一的身體健康評估，根據(jù)老人的身體健康狀況以及失能等級進行分類分層整合照護，從而在每一個老年群體中實現(xiàn)機構(gòu)、人員、信息、服務等多維度整合。根據(jù)整合程度和服務供給機制，康養(yǎng)體系整合分為三個維度：支持性整合、服務性整合和全要素整合（圖1）。

（一）支持性整合：預防與緩解失能風險

支持性整合面向大多數(shù)老年人，提升老年人健康水平。要從根本上解決老年人的健康問題，應該從源頭出發(fā)，預防老人失能，保持老年人的身體健康狀態(tài)，延長老年人的健康壽命。從理性主義角度分析，預防是保障健康最具經(jīng)濟性的行為和生活方式，老年人口中絕大多數(shù)為健康老人或失能高風險老人，普及健康理念、推廣體適能運動訓練對于提高老年人的整體健康水平，切實減輕社會和家庭負擔具有重要意義。2最首要的是在老年人健康體檢中加入失能風險篩查項目，打造老年人電子健康檔案管理，逐步打通醫(yī)院間病人健康數(shù)據(jù)，保證老人及其家屬對健康信息的獲取與知情權(quán)，實現(xiàn)醫(yī)療健康信息共享。早期干預可以避免后續(xù)并發(fā)癥等疾病帶來的麻煩，新加坡衛(wèi)生部在2017年加強了生命篩查計劃，以鼓勵更多的新加坡人接受其推薦的健康檢查，并由他們的全科醫(yī)生進行必要的跟進和服務。1定期督促老人進行失能風險篩查，追蹤老人身體健康指數(shù)變化，做到早發(fā)現(xiàn)早干預?？叼B(yǎng)將服務重點從疾病治療轉(zhuǎn)移至失能預防和健康維護，從而將服務場所從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)。自理老人擁有充分的自我照護能力，對醫(yī)療康復的需求較少，更多需要的是社會服務、精神慰藉等保障。

（二）服務性整合：支持半失能老人家庭養(yǎng)老

服務性整合重點是整合服務資源，為半失能老人及家庭提供服務支持。大部分半失能老人能獨立完成日常生活，但明顯出現(xiàn)體能下降、行動遲緩，導致日?；顒硬糠质芟?，或是認知精神功能障礙導致身體功能出現(xiàn)明顯衰退，如不加以干預，將會發(fā)展成為重度失能。因此，針對這類人群需要建立康養(yǎng)顧問與家庭養(yǎng)老床位，整合民政、衛(wèi)健等多部門資源，支持老年人在康養(yǎng)體系中的自我管理，有助于改善照料結(jié)果，提升老人自理能動性。在日本，社區(qū)是養(yǎng)老服務的主要載體，社區(qū)綜合照護服務包括照護預防和生活支援服務，其中照護預防就是為了減輕老年人因失能而造成的經(jīng)濟和照護等方面的負擔。2家庭養(yǎng)老床位相當于將機構(gòu)養(yǎng)老服務遷移至家中，可以有效彌補居家養(yǎng)老服務專業(yè)化照護不足的缺點，不僅有助于緩解養(yǎng)老機構(gòu)床位緊張的問題，同時床位補貼還減輕了老人的經(jīng)濟壓力，使老人得到良好的照護服務。通過建立康養(yǎng)顧問、家庭養(yǎng)老床位和家庭病床融合機制，將服務資源咨詢與供給、智能化設(shè)備和適老化改造相結(jié)合。一方面，對老人的居住環(huán)境進行適老化改造，保證老人在無人看護情況下的居住和生活服務安全；另一方面，為老人配齊康復輔具器材，方便老人在家中進行定期的功能康復訓練。另外，通過智能設(shè)備對老人進行24小時動態(tài)監(jiān)測，跟蹤觀察老人的生命體征數(shù)據(jù)。在半失能老人家庭養(yǎng)老體系中，生活照料和醫(yī)療康復系統(tǒng)是獨立運行的，社區(qū)服務機構(gòu)可以根據(jù)電子監(jiān)測情況隨時與老人家屬、醫(yī)生等聯(lián)系，管理好各項服務間的銜接環(huán)節(jié)。

（三）全要素整合：支持失能老人長期照護

全要素整合是通過構(gòu)建一個高階整合系統(tǒng)，將原本來自不同服務體系的資源整合起來，從醫(yī)康養(yǎng)融合角度為失能老人提供有效的照護服務。失能老人在生活中無法自理，需要接受外界的完全干預，為其提供長期照護服務，從而最大限度地維護老人人格尊嚴，維持最佳的生活品質(zhì)。3重度失能老人需要在綜合醫(yī)院接受專業(yè)治療，根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)對失能老人制定的出院前評估、轉(zhuǎn)介制度和流程，在老人出院后回到家中，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織醫(yī)生、護士、康復治療師、社區(qū)工作者對老人進行復核評估，并制定長期照護方案。在長期照護體系中，即使在顯著喪失功能的情況下，嚴重失能的老人依然能夠自主決定事務，有權(quán)自由實現(xiàn)他們渴望的幸福，并且得到尊重。整合照護系統(tǒng)實施成功的關(guān)鍵就是在于聚焦被照護者。4OECD國家為了縮減福利支出，發(fā)展混合型照護服務，構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的長期照護服務體系，整合了家庭、社會等多方主體力量，有效降低照護成本，提高護理質(zhì)量。5

四、康養(yǎng)體系整合性發(fā)展的實踐路徑

整合理念起源于經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生等多個領(lǐng)域。6隨著多元主體的不斷發(fā)展以及服務需求的差異化，整合性發(fā)展的理念開始逐漸擴展到養(yǎng)老服務等領(lǐng)域。整合性發(fā)展可以從整合類型、廣度、深度、過程等多個維度來進行分類。1面對老年人日益增長的健康養(yǎng)老服務需求，康養(yǎng)體系建設(shè)也在進行不斷的改革和深化?？叼B(yǎng)體系從支持性、服務性和全要素三個維度來整合發(fā)展，具體包括規(guī)范整合、組織整合、人員整合、服務整合等方面。浙江省通過制度規(guī)范建設(shè)、康養(yǎng)體系中多主體整合、康養(yǎng)服務人才的協(xié)同整合、康養(yǎng)服務數(shù)字全鏈式整合等推進康養(yǎng)體系整合性發(fā)展，并形成有效的康養(yǎng)服務整合實施路徑。

（一）注重制度保障，加強規(guī)范整合

康養(yǎng)體系中的規(guī)范整合是指涉及康養(yǎng)體系在建設(shè)和服務供給過程中的制度、規(guī)范與標準的統(tǒng)一程度。英國衛(wèi)生部在2001年確定了老年人單一評估程序（SAP），包括用戶意愿、臨床背景、疾病預防、個人護理和身體健康、感官測試、心理健康、主要社會關(guān)系、安全設(shè)備、生活環(huán)境，該評估程序橫跨健康和社會護理，通過促進社會和衛(wèi)生保健之間的信息共享，以提高效率和護理效果。2康養(yǎng)體系關(guān)于康養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)目標、建設(shè)內(nèi)容、建設(shè)要求、建設(shè)機制等要有明確規(guī)定，進一步明確康養(yǎng)服務場所與功能、設(shè)施設(shè)備與服務、人員隊伍與管理、管理制度與標準、康養(yǎng)信息平臺與數(shù)據(jù)。因此，規(guī)范整合需要打破地域限制，由點及面，在地理層面上要形成較大范圍的統(tǒng)一。

在推進康養(yǎng)體系制度保障建設(shè)方面，除了浙江省“兩辦”出臺的康養(yǎng)發(fā)展意見外，省衛(wèi)健委聯(lián)合多部門發(fā)布了《關(guān)于建立完善老年健康服務體系的實施意見》，明確老年健康體系的服務內(nèi)容構(gòu)建和具體要求。浙江省民政廳從“五有”（有設(shè)施、有器材、有隊伍、有標準、有數(shù)據(jù)）維度出臺了省、市縣、街道三級康養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)規(guī)范（試行），明確從目標定位、組織框架、管理制度、基礎(chǔ)設(shè)施、工作內(nèi)容、目標考核等方面進行運行和管理。建設(shè)規(guī)范確定了不同層級康養(yǎng)聯(lián)合體的目標定位：省級康養(yǎng)聯(lián)合體需要發(fā)揮在全省老年人康養(yǎng)服務體系中的技術(shù)引領(lǐng)、理論創(chuàng)新、模式推廣、服務保障作用；市縣級康養(yǎng)聯(lián)合體以功能康復為重點，促進康復和養(yǎng)老服務融合，建立醫(yī)療康復機構(gòu)、養(yǎng)老服務機構(gòu)和家庭有序轉(zhuǎn)接機制，為老年人提供穩(wěn)定期康復、出院后護理等服務；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級康養(yǎng)聯(lián)合體則響應老年人康養(yǎng)服務需求，打通老年人康養(yǎng)服務“最后一公里”。

各地市也都在不斷推進制度探索，力求服務規(guī)范統(tǒng)一化。舟山市《居家養(yǎng)老服務促進條例》以地方立法形式確定市縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級康養(yǎng)聯(lián)合體的建設(shè)主體、服務內(nèi)容以及促進舉措。杭州市發(fā)布了《關(guān)于深入推進醫(yī)療健康與養(yǎng)老服務相結(jié)合的實施意見》，從家庭病床、醫(yī)療護理、數(shù)智醫(yī)養(yǎng)等方面促進醫(yī)療健康服務和養(yǎng)老服務資源有序共享。在康養(yǎng)評估標準體系方面，寧波市出臺老年人生活能力評估辦法和規(guī)范評估機構(gòu)管理指導意見，科學界定老年人生活能力類型、照料護理等級。紹興市則制定了《老年人評估工作規(guī)范》，規(guī)范評估機構(gòu)開展老年人評估工作，為全省范圍規(guī)范統(tǒng)一提供實踐基礎(chǔ)。

（二）建立聯(lián)合機制，強化多主體整合

按照整合方向來分，組織整合可以分為橫向整合與縱向整合。橫向整合是指同級別的兩個組織聯(lián)合在一起；縱向整合是指不同級別之間的不同組織相互結(jié)合。3康養(yǎng)聯(lián)合體的組織整合中，縱向整合主要涉及業(yè)務的指導和監(jiān)管，而橫向整合有緊密型合作和寬松型合作形式。康養(yǎng)體系的組織整合是在養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間建立合作，在原有的生活照料、心理慰藉、提供文化活動的功能基礎(chǔ)上具備較為豐富的醫(yī)療專業(yè)人力資源和設(shè)備優(yōu)勢，為老年人享受專業(yè)醫(yī)療康復服務提供物質(zhì)基礎(chǔ)，確定了“醫(yī)療、康復、養(yǎng)老”相互流轉(zhuǎn)的標準和程序，便于老年人在康養(yǎng)體系內(nèi)的及時流轉(zhuǎn)。在縱向?qū)用嫔峡尚纬啥鄬哟味ㄎ磺逦?、職責明確、上下聯(lián)通、銜接有序的康養(yǎng)聯(lián)合體：省級康養(yǎng)聯(lián)合體以大型醫(yī)院、康復機構(gòu)為主體，聯(lián)合其他醫(yī)療康復機構(gòu)，開展康養(yǎng)人員培訓、業(yè)務指導；市縣級康養(yǎng)聯(lián)合體以大中型養(yǎng)老機構(gòu)為主體，與醫(yī)療機構(gòu)建立合作，滿足機構(gòu)老人基本康復護理服務；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級康養(yǎng)聯(lián)合體以居家養(yǎng)老服務中心為主體，依托基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心，指導老人進行基礎(chǔ)性康復訓練。

康養(yǎng)體系涉及多項業(yè)務和實體服務機構(gòu)，要在不同層級建立運行平臺，把資源有效整合起來，才能形成有效的服務銜接體系。不同層級康養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)規(guī)范中強調(diào)“五有建設(shè)內(nèi)容”中的聯(lián)合機制。鎮(zhèn)街級康養(yǎng)聯(lián)合體直接面向康養(yǎng)服務對象，是實現(xiàn)康養(yǎng)融合、無縫對接、服務方便可及目標的關(guān)鍵。溫州市各區(qū)縣聚焦不同類型的專業(yè)服務主體特征，充分利用街道養(yǎng)老服務中心的資源優(yōu)勢，分別與周邊民辦醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院、專業(yè)養(yǎng)老服務組織、內(nèi)置護理站共建康養(yǎng)聯(lián)合體推進試點工作，探索了“街道養(yǎng)老服務中心+民辦醫(yī)院”“街道養(yǎng)老服務中心+社區(qū)衛(wèi)生院”“街道養(yǎng)老服務中心+社會組織”“街道養(yǎng)老服務中心+護理站”等服務模式。寧波市探索康養(yǎng)聯(lián)合體與不同主體之間的聯(lián)合，建立康養(yǎng)聯(lián)合體與大型醫(yī)院康復轉(zhuǎn)診、轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)康復轉(zhuǎn)介、基層康復機構(gòu)康復轉(zhuǎn)護、老年家庭康復轉(zhuǎn)養(yǎng)的康養(yǎng)運轉(zhuǎn)機制，全面鏈接政府、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社會組織、居家養(yǎng)老服務中心（站）等各方資源，為老年人提供穩(wěn)定期康復、出院后護理等服務。

（三）推行康養(yǎng)顧問，促進人才資源整合

人員整合是指康養(yǎng)體系中涉及的不同責任主體之間人力資源的跨專業(yè)合作。在長期照護體系中，一個跨學科團隊小組對于老人的護理服務質(zhì)量來說是至關(guān)重要的，專業(yè)人員之間的合作可以保證持續(xù)、全面的護理，這種整合型護理將隨著時間的推移而保持穩(wěn)定，但也將隨著老人的身體和生活變化情況而有所變更和不斷適應。1在這個跨學科團隊小組中，任何一位專業(yè)人員都是必不可少的，他們來自不同的系統(tǒng)、部門和學科背景，全面的人員整合應該是由管理者、醫(yī)療支持團隊（醫(yī)生、康復師、家庭簽約醫(yī)師等）、護理員（護士、養(yǎng)老護理員）、社會工作者組成的專業(yè)服務隊伍?？叼B(yǎng)體系包含了醫(yī)療、康復、養(yǎng)老等一系列環(huán)節(jié)，其中聚集了來自不同學科背景和不同職能部門的專業(yè)人員，必須將醫(yī)生、護士、護理師、康復師、社會工作者等整合在一起，發(fā)揮其各自的專業(yè)優(yōu)勢，保證為老年人提供康養(yǎng)服務的連續(xù)性與一體化。

基于健康管理經(jīng)驗，個案管理員（養(yǎng)老健康顧問）的協(xié)同整合作用是系統(tǒng)運行的最為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所有的專業(yè)人員的分工協(xié)作都需要通過這個樞紐來實現(xiàn)。杭州市探索專業(yè)“養(yǎng)老顧問”制度，專業(yè)顧問與老年人進行一對一溝通，利用自身專業(yè)的社會工作方法挖掘老年人的真實需求，為老年人進行政策解答，形成服務建議清單，鏈接服務資源，提供個性化服務。溫州市《居家養(yǎng)老服務條例》則明確提出建立養(yǎng)老服務顧問制度，負責養(yǎng)老需求供給對接等工作。老人養(yǎng)老服務需求的復雜性對康養(yǎng)人才專業(yè)化水平提出了挑戰(zhàn)，要不斷優(yōu)化康養(yǎng)人力資源，逐漸形成有康復醫(yī)師、治療師、護士、養(yǎng)老護理員等各類人才齊全、專兼職相結(jié)合的隊伍?？叼B(yǎng)人才的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能決定了康養(yǎng)服務質(zhì)量的水平，通過整合康養(yǎng)服務人才優(yōu)化服務供給。在實踐管理中，重新審視與醫(yī)務專業(yè)相關(guān)的從業(yè)政策，根據(jù)康養(yǎng)服務需求打破從業(yè)范圍限制，探索允許康復醫(yī)師、康復治療師、精神科醫(yī)師、心理治療師多點執(zhí)業(yè)，縣域范圍內(nèi)，不受執(zhí)業(yè)地點數(shù)量限制，支持康復醫(yī)師，全職或兼職開辦康復診所。

（四）運用數(shù)字賦能，實現(xiàn)服務整合

康養(yǎng)服務整合是在跨時間和跨地點的單一過程中協(xié)調(diào)和整合各項照護資源，以最大程度地向被照護者提供服務。2以老年人康養(yǎng)為核心，加大醫(yī)療、養(yǎng)老兩大資源優(yōu)化布局和無縫銜接，建立涵蓋身體護理、醫(yī)療護理、家政代辦和康復服務四大類的康養(yǎng)服務內(nèi)容，從而打破了保健、醫(yī)療、養(yǎng)老等全生命周期的服務壁壘和障礙。對整合服務的過程管理和質(zhì)量評價是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3服務加拿大的PRISMA案例管理工具中包含了個性化服務計劃，專門針對老人提高服務的連續(xù)性和效率，通過實驗對照組檢驗老人的服務滿意度以及服務使用影響。4要檢驗服務整合是否到位，最直觀的便是用戶體驗，通過老人的滿意度調(diào)查反饋結(jié)果，觀察服務整合的質(zhì)量和效果。相比較于老人直觀感受的主觀檢驗方法，由于個體間的差異化，每位老人對于服務形式的喜好不一，在測量結(jié)果上存在部分偏差。因此，還可以通過評價服務資源是否到位來檢驗服務整合的程度。具體來說，就是對標老人提出的健康養(yǎng)老服務需求，檢查提供的養(yǎng)老服務清單是否存在遺漏、不一致的情況。服務整合的測量環(huán)節(jié)往往是在整個康養(yǎng)體系流程結(jié)束以后進行的，通常以回訪的形式展開，也被用作衡量康養(yǎng)體系質(zhì)量好壞的手段之一。

隨著信息技術(shù)應用的迭代升級，各項康養(yǎng)服務的整合越來越多基于智慧養(yǎng)老服務平臺進行。智慧健康養(yǎng)老是數(shù)字化變革中形成的一種新型養(yǎng)老服務模式。通過將數(shù)字化與養(yǎng)老服務相結(jié)合，運用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段精準匹配老年人的服務需求，實現(xiàn)養(yǎng)老服務可視、可評、可管、可預測。1西湖區(qū)康養(yǎng)服務體系依托幸?？叼B(yǎng)一體化平臺，打破了政府各部門間的行政壁壘，匯集老年人的健康信息和服務數(shù)據(jù)，整合醫(yī)療、康復、養(yǎng)老服務資源，實現(xiàn)了“醫(yī)院—養(yǎng)老機構(gòu)—居家”醫(yī)養(yǎng)護一體化的智慧康養(yǎng)服務聯(lián)合體系。康養(yǎng)一體化信息平臺是一個面向老人、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、居家養(yǎng)老中心等的物聯(lián)網(wǎng)信息平臺，其中涵蓋老年人、服務機構(gòu)、評估、補貼、服務、家庭養(yǎng)老床位、智慧養(yǎng)老終端等多項實時數(shù)據(jù)庫，并在此平臺上提供方便、快捷、精準的康養(yǎng)服務。依托一體化信息平臺可以在線上直接受理老人服務需求，并在短時間內(nèi)迅速向老人作出回應。如通過與家庭養(yǎng)老床位服務商合作，將養(yǎng)老床位數(shù)據(jù)端口接入康養(yǎng)一體化信息平臺，從而直接在平臺上對老人實行24小時健康監(jiān)測。當系統(tǒng)識別到老年人將面臨生命風險時，通過云端將數(shù)據(jù)傳回呼叫中心、監(jiān)護人或者社區(qū)管理人員，以便于他們即時了解老人情況，并采取相應的干預措施或者服務。數(shù)字化服務平臺創(chuàng)新了康養(yǎng)服務的提供方式，能夠更方便、快速地將服務資源整合起來，針對老人的不同需求進行精細化管理。

五、結(jié) 語

在健康老齡化發(fā)展背景下，康養(yǎng)服務作為滿足全人群老年群體，特別是失能、半失能等特殊老年群體健康養(yǎng)老需求的基本公共服務，應保證每位老年人都能夠公開、公平、公正地享受到。2整合是康養(yǎng)體系發(fā)展過程中的核心思想，康養(yǎng)體系建設(shè)就是整合健康服務、養(yǎng)老服務、醫(yī)保和教育等部門資源，既有場所、設(shè)施和人才資源整合，也有財政補助資源的協(xié)同。整合照護在西方國家擁有許多成熟的典型案例，這與服務供給與管理背后的文化價值有很大關(guān)系，協(xié)同合作成為許多組織、專業(yè)人員之間良好循環(huán)的工作形式，整合具有系統(tǒng)的制度和文化支持。3浙江省的康養(yǎng)體系從規(guī)范、主體、人員和服務等維度進行整合發(fā)展，建立了高質(zhì)量的養(yǎng)老服務體系，其核心是以健康中國和積極應對人口老齡化融合戰(zhàn)略定位來確定體系目標，以全人群和全周期老年人的需求為基礎(chǔ)，以多層次康養(yǎng)聯(lián)合體為康養(yǎng)服務輸送的樞紐，提供功能康復與生活照護相結(jié)合的綜合性、連續(xù)性養(yǎng)老服務。但是，在國內(nèi)，囿于傳統(tǒng)文化中尊敬、孝順老人的思想觀念，人們不自覺地將老人設(shè)想為一個體弱多病的狀態(tài)，將行動不便視為衰老化的一種正?，F(xiàn)象而未予以重視，導致重醫(yī)治而輕康復的觀念比較頑固。由于功能康復的積極價值沒有引起足夠重視和得到充分體現(xiàn)，這樣的服務理念只會導致老人的失能率居高不下，失能時間逐漸延長，大部分費用花在了末期延續(xù)生命的醫(yī)療服務上。因此，需要從文化傳統(tǒng)和政策實施的實際情況出發(fā)，將資源整合的理念貫穿于康養(yǎng)體系建設(shè)的全過程，推動各項規(guī)范和標準適時完善，建立行之有效的康養(yǎng)服務整合制度和體系。

責任編輯：錢果長