邱天爽　肖丹　呂春秀　李木子　肖一然

【摘要】 目的：探討自然分娩初產(chǎn)婦以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)控制胎頭娩出速度的應(yīng)用效果。方法：選取2022年5月—2023年4月在北京懷柔醫(yī)院進(jìn)行自然分娩的產(chǎn)婦共計(jì)106例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（53例）與對(duì)照組（53例），兩組均控制胎頭娩出速度，對(duì)照組以每次用力時(shí)胎頭露出陰道外口直徑<1 cm為標(biāo)準(zhǔn)，研究組以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組分娩時(shí)間、會(huì)陰裂傷情況、疼痛程度、分娩出血量、母嬰結(jié)局。結(jié)果：研究組胎頭撥露至娩出時(shí)間、第二產(chǎn)程均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組會(huì)陰裂傷程度較對(duì)照組更輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組胎兒娩出時(shí)、產(chǎn)后2 h時(shí)的疼痛程度數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分均較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h出血量均較對(duì)照組更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率（3.77%）較對(duì)照組（16.98%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在自然分娩初產(chǎn)婦中以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)控制胎頭娩出速度，能夠縮短分娩時(shí)間，減輕會(huì)陰裂傷及分娩疼痛，降低分娩出血量，改善母嬰結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 自然分娩 初產(chǎn)婦 會(huì)陰中心腱緊張度 控制胎頭娩出速度 會(huì)陰裂傷 母嬰結(jié)局

自然分娩強(qiáng)調(diào)在保障安全的前提下，依靠產(chǎn)力將胎兒經(jīng)陰道娩出，自然分娩產(chǎn)婦能夠在產(chǎn)后更快恢復(fù)，但分娩時(shí)子宮陣發(fā)性收縮、胎兒壓迫產(chǎn)道均會(huì)造成疼痛，加之部分初產(chǎn)婦缺乏對(duì)自然分娩的正確認(rèn)知，容易產(chǎn)生緊張情緒，使疼痛加劇、產(chǎn)程延長，還可能導(dǎo)致會(huì)陰裂傷[1-2]?？刂铺ヮ^娩出速度能夠使胎頭娩出速度與母體生理變化相契合，在最大程度上延展會(huì)陰，促進(jìn)會(huì)陰軟組織有序擴(kuò)張，從而減輕產(chǎn)婦痛苦，提高胎兒娩出的順暢性[3]。在臨床中，助產(chǎn)士采用單手或雙手對(duì)胎頭娩出速度進(jìn)行勻速控制時(shí)，常以胎頭露出陰道外口直徑<1 cm為標(biāo)準(zhǔn)（每次用力時(shí)判定），但容易出現(xiàn)誤判、判斷延遲等情況的出現(xiàn)，可能會(huì)造成胎頭阻滯，也可能造成會(huì)陰撕裂。會(huì)陰中心腱位于陰道前庭后端和肛管之間，能夠加固盆底、承托盆腔內(nèi)臟器，宮縮后該部位可能出現(xiàn)撕裂，若能夠?qū)?huì)陰中心腱緊張度進(jìn)行準(zhǔn)確把握，則能夠?qū)?huì)陰撕裂進(jìn)行有效預(yù)測[4]。本研究旨在探討以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)控制胎頭娩出速度在自然分娩初產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月—2023年4月在北京懷柔醫(yī)院進(jìn)行自然分娩的共計(jì)106例初產(chǎn)婦，以隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（n=53）與對(duì)照組（n=53）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為足月初產(chǎn)婦、單胎頭位，滿足自然分娩指征；②預(yù)估胎兒體重≤4.0 kg；③均為初產(chǎn)婦，神志清醒，可配合研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠合并癥；②合并重要臟器功能異常；③合并胎兒畸形；④合并凝血障礙；⑤既往有會(huì)陰部手術(shù)史；⑥對(duì)本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)。本研究經(jīng)北京懷柔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。產(chǎn)婦對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

兩組均控制胎頭娩出速度，對(duì)照組以胎頭露出陰道外口直徑<1 cm為標(biāo)準(zhǔn)（每次用力時(shí)），具體操作如下：初產(chǎn)婦每次用力時(shí)，助產(chǎn)士將一只手置于胎頭上方，采用手法均勻地控制胎頭娩出速度，使胎頭露出陰道外口的直徑相較于上次增加<1 cm；當(dāng)胎兒雙頂徑到達(dá)陰道外口時(shí)，指導(dǎo)初產(chǎn)婦調(diào)整呼吸、避免過度用力，助產(chǎn)士張開五指并扣放在胎兒頭部，根據(jù)會(huì)陰擴(kuò)張情況合理控制胎頭娩出速度，并使胎頭維持在自然娩出角度。研究組以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)，具體操作如下：助產(chǎn)士采取正面接產(chǎn)法，叮囑初產(chǎn)婦采用自由體位待產(chǎn)，并在胎頭撥露時(shí)轉(zhuǎn)換為半坐臥位；胎頭撥露面積約5 cm×4 cm時(shí)，助產(chǎn)士單手五指分開，將其罩于胎頭上方，另一手操作如下：中指或食指指腹首先放置在會(huì)陰內(nèi)口，拇指指腹再于會(huì)陰外口（與會(huì)陰內(nèi)口相對(duì)應(yīng)）進(jìn)行放置，在出現(xiàn)宮縮時(shí)，胎頭下降，其會(huì)對(duì)會(huì)陰體造成壓迫，對(duì)緊張程度（會(huì)陰中心腱）進(jìn)行判斷；若手指可在胎頭、陰道壁之間自由滑動(dòng)，則不施加力量于胎頭，不對(duì)胎頭娩出速度進(jìn)行干預(yù)，僅密切關(guān)注胎頭對(duì)會(huì)陰體的壓迫情況，等待會(huì)陰中心腱緊張；若手指在胎頭與逐漸變薄的會(huì)陰中心腱之間滑動(dòng)困難，則叮囑產(chǎn)婦不再用力，同時(shí)置于胎頭上方的手指及手掌緊貼胎頭，對(duì)胎頭枕部進(jìn)行適度施力，使胎頭（外露于會(huì)陰口）在原徑線處停留1、2個(gè)宮縮，確保會(huì)陰體能夠逐漸進(jìn)行擴(kuò)張，且確保其擴(kuò)張時(shí)間充足，若胎頭停留數(shù)個(gè)宮縮，會(huì)陰中心腱仍然較為緊張，則評(píng)估會(huì)陰條件，考慮采用適度保護(hù)會(huì)陰接生，或采用無保護(hù)會(huì)陰接生；在宮縮間歇期，將會(huì)陰內(nèi)口的手指抽出，以使會(huì)陰口組織所產(chǎn)生的壓力得以緩解，此時(shí)，置于胎頭上方的手可以稍稍放松，但不要將手移開，以免產(chǎn)婦會(huì)突然發(fā)力，對(duì)分娩造成不利影響。在胎頭仰伸時(shí)，也可以將手指抽出，但不要移開，保留足夠空間，以能夠使胎頭順利通過為宜。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分娩時(shí)間：比較兩組胎頭撥露至娩出時(shí)間和第二、三產(chǎn)程。（2）會(huì)陰裂傷情況：比較兩組會(huì)陰完整、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷[5]的發(fā)生情況，其中Ⅰ度：對(duì)陰道黏膜、會(huì)陰部皮膚造成損傷；Ⅱ度：對(duì)會(huì)陰部肌肉造成損傷，但未對(duì)肛門括約肌造成損傷；Ⅲ度：對(duì)會(huì)陰部造成損傷，且損傷肛門括約?。〝嗔眩?；Ⅳ度：對(duì)會(huì)陰部造成損傷，且對(duì)肛門括約肌、肛門直腸黏膜造成損傷。（3）疼痛程度：分別于胎兒娩出時(shí)、產(chǎn)后2 h時(shí)采用疼痛程度數(shù)字評(píng)分法（NRS）[6]評(píng)估，總分0分（無痛）～10分（劇痛），得分越高，則疼痛程度越嚴(yán)重。（4）分娩出血量：以稱重法測定產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h出血量，計(jì)算公式為“出血量=（血液污染的敷料總重量-原干凈敷料重量）/1.05”。（5）母嬰結(jié)局：統(tǒng)計(jì)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料（產(chǎn)程、VAS評(píng)分、分娩出血量）以（x±s）描述，行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料（會(huì)陰裂傷情況）行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（母嬰結(jié)局）以率（%）描述，行字²檢驗(yàn)，P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組分娩時(shí)間比較

研究組胎頭撥露至娩出時(shí)間、第二產(chǎn)程均較對(duì)照組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組會(huì)陰裂傷情況比較

與對(duì)照組比較，研究組會(huì)陰裂傷程度更輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.345，P=0.019），見表3。

2.4 兩組疼痛程度比較

與對(duì)照組比較，研究組胎兒娩出時(shí)、產(chǎn)后2 h時(shí)的NRS評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組分娩出血量比較

研究組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h出血量均較對(duì)照組更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6 兩組母嬰結(jié)局比較

研究組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率為3.77%，較對(duì)照組的16.98%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.970，P=0.026），見表6。

3 討論

自然分娩是分娩方式的一種，相比于剖宮產(chǎn)而言，對(duì)母體和胎兒的益處較多，產(chǎn)婦創(chuàng)傷小、出血少、產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間短[7-8]。而胎兒受到子宮和產(chǎn)道的收縮擠壓，呼吸道內(nèi)的羊水能夠順利排出，降低吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，還可刺激胎兒呼吸中樞，使其盡快建立正常呼吸[9-10]。隨著醫(yī)療保健水平的不斷提升，人們越來越重視分娩安全性和舒適性，會(huì)陰裂傷作為自然分娩的常見并發(fā)癥之一，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)造成不良影響，甚至可能累及肛門括約肌，影響產(chǎn)婦日常生活[11-12]。

既往觀念認(rèn)為，對(duì)于自然分娩初產(chǎn)婦而言，將胎頭娩出速度控制在胎頭露出陰道外口直徑<1 cm（每次用力時(shí)）較為適宜，能夠改善會(huì)陰水腫、撕裂程度[13-14]。但在實(shí)際應(yīng)用過程中，初產(chǎn)婦可能因助產(chǎn)士判斷延遲、誤判而發(fā)生會(huì)陰撕裂，或出現(xiàn)外觀皮膚正常但內(nèi)口撕裂的假象。控制胎頭娩出速度時(shí)以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)，能夠密切關(guān)注會(huì)陰部的動(dòng)態(tài)變化過程，準(zhǔn)確地預(yù)測會(huì)陰部由緊張至撕裂，在適當(dāng)時(shí)機(jī)施力，使胎兒沿著產(chǎn)軸緩慢下降，達(dá)成會(huì)陰保護(hù)目的[15]。當(dāng)會(huì)陰中心腱緊張時(shí)，叮囑初產(chǎn)婦停止用力，并對(duì)胎頭適當(dāng)施力，使其自然、緩慢地娩出，能夠?yàn)闀?huì)陰中心腱的充分伸展創(chuàng)造條件，使會(huì)陰肌肉完全拉伸，避免裂傷。當(dāng)會(huì)陰中心腱不緊張時(shí)，不對(duì)胎頭娩出速度進(jìn)行控制，能夠?qū)⑻ヮ^阻滯時(shí)間縮短，減少胎頭娩出受阻等情況的發(fā)生，避免延長產(chǎn)程[16-17]。

本研究中，研究組胎頭撥露至娩出時(shí)間、第二產(chǎn)程均較對(duì)照組更短。推測其原因，以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)μヮ^娩出速度進(jìn)行合理控制，減少胎頭在會(huì)陰部停滯時(shí)間，在維持會(huì)陰完整性的同時(shí)避免過度保護(hù)，促使產(chǎn)道充分松弛，降低胎兒娩出所受阻力，進(jìn)而縮短分娩時(shí)間。孫立琴等[18]認(rèn)為，控制胎頭娩出速度時(shí)以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)第二產(chǎn)程的縮短有著積極影響，還能夠起到會(huì)陰保護(hù)作用，降低會(huì)陰側(cè)切率和會(huì)陰裂傷程度。本研究中，研究組會(huì)陰裂傷程度較對(duì)照組更輕。分析其原因，以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)控制胎頭娩出速度能夠準(zhǔn)確預(yù)測會(huì)陰部撕裂，及時(shí)控制胎頭娩出速度，為會(huì)陰部軟組織的有序擴(kuò)張?zhí)峁┏渥銜r(shí)間，同時(shí)最大限度地松弛會(huì)陰部組織，增強(qiáng)會(huì)陰部皮膚和肌肉的延展性，使胎兒胎頭順利下降、內(nèi)旋，降低會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，研究組胎兒娩出時(shí)、產(chǎn)后2 h時(shí)的NRS評(píng)分均較對(duì)照組更低。分析其原因，以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)控制胎頭娩出速度能夠有效預(yù)防會(huì)陰部撕裂，使會(huì)陰肌肉完全拉伸、均勻受力，減輕組織損傷引發(fā)的疼痛感受。

本研究中，研究組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h出血量均較對(duì)照組更少。推測其原因，控制胎頭娩出速度時(shí)以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)，有助于維護(hù)會(huì)陰完整性，減少軟產(chǎn)道損傷出血，且產(chǎn)婦分娩疼痛減輕，能夠更好地配合助產(chǎn)士引導(dǎo)，避免會(huì)陰部組織損傷或縮短會(huì)陰傷口縫合時(shí)間，進(jìn)一步減少出血量。此外，研究組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率為3.77%，與對(duì)照組的16.98%比較更低。推測其原因，以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)控制胎頭娩出速度能夠提升產(chǎn)婦分娩感受，減少分娩痛苦，使產(chǎn)婦得以合理用力，縮短胎先露部對(duì)膀胱、軟產(chǎn)道的壓迫時(shí)間，且有利于胎兒的順利娩出，可有效降低新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，改善母嬰結(jié)局[19-20]。

綜上所述，以會(huì)陰中心腱緊張度為標(biāo)準(zhǔn)控制胎頭娩出速度應(yīng)用于自然分娩初產(chǎn)婦中，可縮短分娩時(shí)間，保護(hù)會(huì)陰部組織，對(duì)分娩疼痛、分娩出血量有顯著改善作用，可減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生，值得推廣。

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