李毛才讓貢卻堅贊李先加桑斗吉

【摘要】 自然分娩作為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問題，國內(nèi)外一直采取多種不同的干預(yù)措施以達到優(yōu)生、保證母嬰安全和預(yù)防產(chǎn)后疾病的目的，但不同文化背景的產(chǎn)婦對分娩服務(wù)的需求略為不同。筆者通過查閱相關(guān)文獻，同時對藏區(qū)進行實地走訪的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)藏區(qū)存在產(chǎn)前檢查、住院分娩率低下等問題，而藏區(qū)傳統(tǒng)自然分娩過程優(yōu)缺點并存的實況。因此基于我國住院分娩策略，結(jié)合藏醫(yī)分娩理論和國內(nèi)外先進分娩模式等相關(guān)研究，建議開展 “兩個前提，三個滿足” 的藏西結(jié)合自然分娩模式，以提高藏區(qū)產(chǎn)婦分娩健康水平。

【關(guān)鍵詞】 藏西結(jié)合； 自然分娩；分娩模式

【中圖分類號】R29【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）21-0116-04

Abstract：

Keywords：

我國全面住院分娩策略在降低新生兒死亡率上取得了巨大的成功[1]?，F(xiàn)今分娩護理目標(biāo)不再局限于減少母嬰死亡和主要疾病預(yù)防，而是采取一對一助產(chǎn)護理、同伴愛意支持、分娩場所選擇、自由活動、放松技術(shù)、按摩和水療等各種分娩措施，這些措施都能夠很大程度地提高分娩服務(wù)質(zhì)量。然而，在藏區(qū)無醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)的家中自然分娩依然是普遍現(xiàn)象。目前對于藏區(qū)傳統(tǒng)自然分娩的優(yōu)缺點尚缺乏系統(tǒng)與深入的研究。

因此，本文基于在檢索查閱《中國藏醫(yī)藥》和《藏醫(yī)藥教育與研究》藏文版主要期刊、多部藏醫(yī)藥經(jīng)典書籍，并從中國知網(wǎng)擇取與藏區(qū)分娩現(xiàn)狀和國內(nèi)外先進分娩模式相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，總結(jié)了自2010年以來藏區(qū)家庭自然分娩的現(xiàn)狀，同時分析了藏區(qū)傳統(tǒng)分娩的優(yōu)缺點，探討既能滿足藏區(qū)分娩需求，又能獲得先進分娩服務(wù)的藏西結(jié)合分娩模式。

[BT1]1藏區(qū)分娩現(xiàn)狀分析

檢索2010年以來在中國知網(wǎng)上關(guān)于藏區(qū)住院分娩現(xiàn)狀和分娩模式等相關(guān)研究的文章共有20余篇，其中涉及分娩模式的3篇。而《中國藏醫(yī)藥》與《藏醫(yī)藥教育與研究》自創(chuàng)刊以來，涉及分娩模式的僅有1篇文章?？梢?，對于藏區(qū)分娩現(xiàn)狀和分娩模式的研究尚未引起相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的重視。

通過粗略解析已發(fā)表文章中的有限數(shù)據(jù)，總結(jié)得出，自2010年以來，所調(diào)查地區(qū)產(chǎn)前檢查率分別為：青海玉樹49.1%[2]、西藏日喀則非項目地區(qū)71.2%[3]、西藏昌都70.6%[4]，這項數(shù)據(jù)遠低于2010年全國94.1%的平均水平[5]，并且低于少數(shù)民族地區(qū)78.24%[6]的水平。所調(diào)查地區(qū)住院分娩率分別為：青海玉樹9.5%、青海甘南6.5%[7]、四川甘孜27.4%[8]、西藏江達縣45.8%[9]、日喀則非項目地區(qū)32.7%、西藏昌都地區(qū)22.6%，該數(shù)據(jù)遠低于《中國婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》[10]“農(nóng)村產(chǎn)婦住院分娩率達到65% ”的要求?？偠灾貐^(qū)的產(chǎn)前檢查率和住院分娩率明顯低于全國平均水平。這表明，雖然我國全面住院分娩策略取得巨大成功，但藏區(qū)產(chǎn)前檢查及住院分娩的發(fā)展較為緩慢，應(yīng)適當(dāng)加強相關(guān)工作。

為改善現(xiàn)狀，藏區(qū)多地已實施各項干預(yù)措施來提高分娩健康水平。文獻數(shù)據(jù)顯示[3]在2010年西藏日喀則項目地區(qū)的住院分娩率已提升至82%，而非項目地區(qū)僅為32.7%；項目地區(qū)的產(chǎn)前檢查率已提升至92%，非項目地區(qū)為71.2%。然而，在中國知網(wǎng)上關(guān)于藏區(qū)分娩干預(yù)項目效果評價的文章僅有三篇。因此，動員各地區(qū)項目工作人員發(fā)表項目實施過程的經(jīng)驗和長短期效應(yīng)評價結(jié)果十分重要且勢在必行。

[BT1]2藏區(qū)家庭中自然分娩及其優(yōu)缺點分析

2.1藏區(qū)家中自然分娩現(xiàn)狀藏族主要分布在西藏、青海、四川、云南、甘肅等地。雖然各地氣候、地勢、方言等略有區(qū)別，但均受到藏傳佛教為主導(dǎo)的傳統(tǒng)文化影響，并具有相似的思維方式、飲食起居、風(fēng)俗習(xí)慣等，甚至分娩習(xí)俗都大同小異。因此，依據(jù)關(guān)于4省13個地區(qū)（拉薩、山南、林芝、阿里、昌都、甘孜、阿壩、玉樹、貴德、同仁、夏河、合作、果洛）傳統(tǒng)自然分娩的研究結(jié)果[11]，總結(jié)了藏區(qū)家庭中自然分娩的六大共同特點：

2.1.1分娩體位藏族產(chǎn)婦不會采取固定的分娩體位。分娩過程中一般采取膝位、側(cè)躺、平躺、俯臥、站位、坐位等自由體位，但蹲位和膝胸位是最常見的自由體位。

2.1.2分娩人員藏族產(chǎn)婦對助產(chǎn)士有很多的要求。她們不僅注重助產(chǎn)士的分娩技術(shù)，而且更加注重助產(chǎn)士的內(nèi)在品德修養(yǎng)。例如，優(yōu)先選擇與產(chǎn)婦屬相相合、父母子孫健在、身心健康的助產(chǎn)人員；忌憚有流產(chǎn)、死產(chǎn)、難產(chǎn)、寡婦、貪嗔癡念較強者。對于是否選擇男性助產(chǎn)士，各地持有不同的態(tài)度，在條件局限時亦可接受。

2.1.3分娩場所藏族產(chǎn)婦選擇產(chǎn)房跟固有的生活方式息息相關(guān)。例如，首先會在黑帳篷的右側(cè)鋪上羊毛墊或在待分娩處撒暖和細軟的牛羊馬新糞灰，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為此做法具有消毒、吸羊水、催分娩、母嬰保溫等功能。其次，要選擇牲畜不會走動的地方，從傳統(tǒng)觀點來看，若產(chǎn)婦的血跡進入牲畜口中，不僅會危害牲畜的健康，而且會激怒主管牲畜的神靈，從而影響全家的財源。另外，為了生產(chǎn)過程順利進行，避免外人打擾，分娩場所一般選擇在安靜的地方，如暖炕的小房子，有條件者會專門搭置分娩使用的新帳篷。

2.1.4分娩儀器藏族產(chǎn)婦會使用如羊毛細線、分娩刀、剪刀等經(jīng)過食用鹽清洗或火烤等方式消過毒的分娩工具。而有些地方因懼怕鐵質(zhì)有“毒”，從而選擇鋒利的天然巖板切臍帶。

2.1.5分娩藥物雖然藏族產(chǎn)婦沒有十分細致的產(chǎn)程概念，但隨著宮縮的強弱程度也會采取不同的措施。例如，剛開始有宮縮時服用十一味維命散，以調(diào)整下腹血氣，緩解緊張及焦慮的心態(tài)；羊水破膜后服用十一味能消散，促進子宮收縮；胎兒娩出后服八味止血散，預(yù)防產(chǎn)后出血；胎盤及時未娩出時用吸聞鼻煙打噴嚏的方式，助胎盤娩出；胎盤娩出后服十一味能消散，洗凈產(chǎn)后惡露，且服二十五味鬼臼丸，防治產(chǎn)后并發(fā)癥。其次，為保佑母子平安，并緩解產(chǎn)婦緊張的心態(tài)，產(chǎn)婦可服用上師加持的靈丹、塔爾寺菩提樹葉子熬制的湯、天湖羊卓雍措的魚湯等。

2.1.6分娩認(rèn)知有些孕婦認(rèn)為懷孕不僅是一件害羞的事情，且被別人知道懷孕情況會不利于胎兒順利成長，導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)；臨產(chǎn)前有死胎史者穿黃色衣服，認(rèn)為此法具有預(yù)防死胎的作用。另外，因懼怕產(chǎn)婦給丈夫添晦氣，所以丈夫多半不參與產(chǎn)婦分娩過程，但有些地方會把丈夫的外衣搭在產(chǎn)婦身上，以此表示丈夫與妻子共同面對無法忍受的疼痛，并喜迎嬰兒誕生。

2.2藏區(qū)家中分娩的優(yōu)缺點分析雖然我國普遍采取住院分娩策略以提高分娩保健水平，但住院分娩同時增加了會陰側(cè)切等問題。有關(guān)研究結(jié)果顯示[12]，無明確會陰側(cè)切的手術(shù)措施占會陰側(cè)切產(chǎn)婦的43.39%。而藏區(qū)家中自然分娩過程不僅能體現(xiàn)其民族文化特性，而且更能體現(xiàn)其科學(xué)性。例如，藏區(qū)使用自由分娩體位可明顯縮短第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間，降低剖功率、陰道助產(chǎn)率和新生兒窒息率[13]；藏區(qū)注重助產(chǎn)士內(nèi)在修養(yǎng)，助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進行全程陪伴分娩，使產(chǎn)婦得到生理和心理上的幫助、支持與鼓勵，消除產(chǎn)婦的緊張和焦躁心理，降低宮縮乏力及產(chǎn)后出血的發(fā)生率[14]；藏區(qū)依據(jù)藏醫(yī)理論服用助產(chǎn)藥，如藏藥十一味消散能在20～30min內(nèi)顯著見效[15]；藏區(qū)選擇安靜祥和的分娩場所，宜在暖和的地方居住，如有知心朋友陪同最為合適[16]。

但是，藏區(qū)家庭中自然分娩也存在潛在的危險。例如，保密懷孕情況，認(rèn)為分娩過程污穢等認(rèn)知錯誤可能阻礙產(chǎn)婦獲得產(chǎn)前檢查、專業(yè)人員助產(chǎn)、住院分娩等服務(wù)，尤其是尚未了解母嬰情況下家中分娩可能導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒死亡。研究結(jié)果顯示[17]，木里藏族自治縣死亡產(chǎn)婦家中分娩的占91.67%。另外，選擇未消毒的分娩工具、不注意分娩人員及分娩場所的衛(wèi)生極易導(dǎo)致產(chǎn)后感染等。

[BT1]3藏西結(jié)合自然分娩模式初探

基于藏區(qū)分娩和家中自然分娩現(xiàn)狀的文獻整理，本文提出了“兩個前提，三個滿足”的藏西結(jié)合分娩模式。

3.1“兩個”前提雖然傳統(tǒng)接生員使用不同藏藥以減輕產(chǎn)時疼痛和預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥，但依據(jù)藏醫(yī)分娩理論，按嚴(yán)格要求來說，產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后需個性化地服用相關(guān)藏藥來調(diào)理“下行隆”[18]。況且，藏區(qū)很多產(chǎn)婦沒有產(chǎn)前檢查史，如果發(fā)生胎兒窘迫、巨大兒、肩難產(chǎn)、陰道難產(chǎn)、接生員技術(shù)欠缺等情況時，很可能會導(dǎo)致母嬰死亡。因此，督促衛(wèi)生工作人員向孕產(chǎn)婦宣教產(chǎn)前檢查和專業(yè)人員助產(chǎn)具有重要性、衛(wèi)生機構(gòu)保證及時提供產(chǎn)前檢查和專業(yè)人員助產(chǎn)服務(wù)，是建立藏西結(jié)合自然分娩模式的兩個前提條件。

3.2“三個”滿足目前，產(chǎn)時服務(wù)目的不再是簡單地完成生理分娩，而是保護、支持、促進和實現(xiàn)產(chǎn)婦及家屬對妊娠、分娩的理想期望[19]，因此藏西結(jié)合自然分娩模式應(yīng)滿足藏族產(chǎn)婦對環(huán)境、技能、情感三方面的需求，故此提倡出“三個滿足”的特殊分娩模式。

首先，在環(huán)境方面，由于產(chǎn)房設(shè)計不僅會影響產(chǎn)婦的分娩過程，而且也會影響助產(chǎn)士的心理狀態(tài)和工作效率[20]，故應(yīng)設(shè)計安靜祥和、與外界接觸較少的暖炕小屋[12]等產(chǎn)婦既熟悉又符合藏文化背景的自然分娩場所。同時使用傳統(tǒng)干凈的羊毛墊子，并增添分娩凳子、分娩球等現(xiàn)代自然分娩輔助工具。

其次，在技能方面，藏式自然分娩中心既要繼承傳統(tǒng)分娩的優(yōu)點，又要吸收助產(chǎn)運動、呼吸減痛、有聲化、可視化、用力法等先進分娩技術(shù)[21]。譬如，臨產(chǎn)時可以選擇與分娩助產(chǎn)運動相似的轉(zhuǎn)佛經(jīng)桶法；分娩時依然使用藏式自由分娩體位，但根據(jù)產(chǎn)程的進展和胎位的不同，需要增加更多的、有效的分娩體位[22]；為使分娩過程更加順利，也為預(yù)防產(chǎn)后尿失禁，需要加強孕期縮肛訓(xùn)練，而且必要時選用藏醫(yī)近遠端穴位按摩、熱敷、艾灸療法等[16]；“拉瑪澤呼吸減痛法”有利于縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦疼痛 [23]，因此可以增添藏式呼吸集中訓(xùn)練法。另外，水中分娩與直立、蹲姿、跪、坐、站、側(cè)躺、平躺、膝胸臥姿、跨坐、半躺、半坐、仰臥式等分娩體位比較，水中分娩對會陰撕裂和產(chǎn)后出血的影響最小[24]，若條件允許，可以考慮使用水中自然分娩法；雖然會陰切開后最常見的并發(fā)癥是疼痛和感染[25]，但對難產(chǎn)的輔助作用及干預(yù)效果是眾所公認(rèn)的[26]。因此，藏式專業(yè)分娩人員對會陰側(cè)切法的運用、甚至對無痛分娩、剖宮產(chǎn)等的適應(yīng)癥和禁忌癥都應(yīng)該有所了解。

最后，在情感方面需要提供藏式的陪護服務(wù)。例如， 臨產(chǎn)時產(chǎn)婦的頭轉(zhuǎn)向與自己屬相相配的方位；選擇與產(chǎn)婦屬相相符的健康婦女陪護，并持續(xù)為產(chǎn)婦誦經(jīng)、祈求、鼓勵，使產(chǎn)婦感到舒適安全。研究結(jié)果顯示，“索瓦門朗式”添加注釋陪伴分娩的實驗組312人中剖功率14.7%，對照組368人中，剖功率45.7%[27]。由此可見“索瓦門朗式”方法可有效解決剖宮產(chǎn)居高不下的問題。

[BT1]4結(jié)語

由于目前就藏區(qū)分娩現(xiàn)狀和分娩模式方面的研究極少，而且藏區(qū)產(chǎn)前檢查及住院分娩的全面覆蓋策略發(fā)展較為緩慢。為解決上述問題，藏區(qū)分娩人員不僅需要加強實施國家住院分娩政策，而且應(yīng)該著手推進開展既符合傳統(tǒng)藏文化與藏醫(yī)理論，又結(jié)合國內(nèi)外先進分娩模式，即文中所強調(diào)的“兩個前提，三個滿足” 的藏西結(jié)合特殊自然分娩模式，以本課題組的不懈努力，加強這一方面的研究，并期待能夠改善藏區(qū)分娩現(xiàn)狀，促進我國全面住院分娩策略在藏區(qū)的推廣，以保障藏區(qū)產(chǎn)婦分娩的健康水平。

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（編輯：梁志慶）