林韶華　周舟

【摘要】 目的：探究宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合富血小板血漿（PRP）宮腔灌注對(duì)子宮內(nèi)膜異位不孕癥患者的影響。方法：選取2020年1月—2022年11月在南寧市第一人民醫(yī)院進(jìn)行宮腹腔鏡手術(shù)的86例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，即對(duì)照組和觀察組均有43例患者，對(duì)照組患者術(shù)后給予醋酸亮丙瑞林微球治療，觀察組患者給予PRP治療。比較兩組患者的臨床療效，復(fù)發(fā)率，子宮內(nèi)膜容受性，炎癥因子及子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（EFI）評(píng)分。結(jié)果：治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜容受性、炎癥因子水平、EFI評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者的子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)及子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)及炎癥因子水平對(duì)比，觀察組均更低，觀察組子宮內(nèi)膜更厚，內(nèi)膜容積更大，EFI評(píng)分更高，且觀察組患者的臨床總有效率更高，復(fù)發(fā)率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合PRP宮腔灌注能夠減輕子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，改善患者的子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高患者的生育指數(shù)評(píng)分和臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 宮腹腔鏡手術(shù) 富血小板血漿 子宮內(nèi)膜異位癥 容受性 炎癥因子

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見(jiàn)的婦科疾病，它涉及子宮內(nèi)膜異位到子宮以外的部位，最常見(jiàn)的是盆腔內(nèi)的卵巢、輸卵管、骨盆腹膜等部位[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的確切原因尚不清楚，但可能與子宮內(nèi)膜的退行性異常及月經(jīng)逆流等因素有關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)激素水平異?？赡軙?huì)加重病情[2]。子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀包括經(jīng)期疼痛、性交疼痛、排尿或排便疼痛、經(jīng)期異常出血或月經(jīng)失調(diào)、不孕等。對(duì)于嚴(yán)重癥狀或藥物治療無(wú)效的患者，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)切除異位組織，以改善患者的癥狀[3]。子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕時(shí)常常同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡及宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)，達(dá)到切除病灶的目的，以利于患者術(shù)后妊娠，但是單一使用手術(shù)治療效果不佳，無(wú)法徹底清除病灶，殘留的微小病灶仍然會(huì)對(duì)患者妊娠造成一定的障礙[4]，因此子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后需要配合有效的藥物治療；另外，子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜容受性受到損傷，術(shù)后需繼續(xù)改善患者的子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)患者術(shù)后妊娠[5]。有研究顯示，富血小板血漿（PRP）能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，改善子宮內(nèi)膜容受性[6]。PRP是一種特殊的血漿制品，它富含血小板和相關(guān)生長(zhǎng)因子。血小板在凝血過(guò)程中起著重要作用，同時(shí)也含有多種生長(zhǎng)因子，對(duì)組織修復(fù)和再生具有重要影響[7]。因此，本研究旨在探究宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合PRP宮腔灌注對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的影響，方法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年11月在南寧市第一人民醫(yī)進(jìn)行宮腹腔鏡手術(shù)的86例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，即對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=43）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)臨床相關(guān)檢查確診為子宮內(nèi)膜異位癥并且不孕，且符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均在本院接受手術(shù)治療，且符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙；（2）合并其他嚴(yán)重的軀體疾??；（3）合并其他生殖系統(tǒng)疾病。患者對(duì)本次研究知情同意且簽署知情同意材料。本研究經(jīng)過(guò)南寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后展開(kāi)。

1.2 方法

兩組患者均給予宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，腹腔鏡：麻醉后，建立氣腹，于臍輪左側(cè)緣行切口，置入穿刺針，置入腹腔鏡，對(duì)盆腔腹腔進(jìn)行全面檢查；宮腔鏡：經(jīng)子宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張子宮，置入宮腔鏡探查宮腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，清除子宮內(nèi)膜異位病灶（有鐵銹色沉積的內(nèi)膜組織；局部微血管顯露的內(nèi)膜組織等），術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。

對(duì)照組于術(shù)后初次月經(jīng)來(lái)潮第2天，注射用醋酸亮丙瑞林微球（生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格：3.75 mg）皮下注射，3.75 mg/次，1次/月，連續(xù)治療3個(gè)月，然后在排卵期進(jìn)行各項(xiàng)測(cè)量。

觀察組采用PRP宮腔灌注。PRP制作：術(shù)前、術(shù)后第一次月經(jīng)干凈時(shí)及術(shù)后第二次月經(jīng)干凈時(shí)抽取患者靜脈血15 mL與抗凝劑融合，分兩次離心處理，第一次離心：3 200 r/min，離心4 min，留取血漿層和血沉棕黃層。然后第二次離心：3 200 r/min，離心5 min，得到5 mL的PRP。500 U凝血酶散和5 mL葡萄糖酸鈣混勻，取0.5 mL激活PRP。PRP宮腔灌注操作：采用硅膠輸注管緩慢插入宮腔，保持硅膠輸注管與宮底距離0.5 cm。將PRP全部注入宮腔。灌注結(jié)束后囑患者靜臥5 min。共灌注2次，然后在排卵期進(jìn)行各項(xiàng)測(cè)量。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：療程結(jié)束后，患者的臨床癥狀完全消失，異位病灶完全消失；有效：療程結(jié)束后，患者的臨床癥狀顯著改善，異位病灶明顯減少；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)后復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)，任意2條滿(mǎn)足視為復(fù)發(fā)：①治愈有效的患者又出現(xiàn)痛經(jīng)、盆腔疼痛等癥狀；②1年內(nèi)無(wú)避孕措施，但仍然不孕；③超聲檢查提示盆腔包塊，低回聲囊腫；④糖類(lèi)抗原125>35 U/mL[9]。（3）子宮內(nèi)膜容受性。治療前后，采用Philips Affiniti50超聲檢測(cè)兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度等。（4）子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：治療前后測(cè)量?jī)山M患者的子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)。（5）炎癥因子：于治療前后采取患者靜脈血5 mL，離心處理后冷藏保存待測(cè)，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）。（6）子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（EFI）評(píng)分：于治療前后采用EFI評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其包括6個(gè)評(píng)估方面，總分最高為10分，評(píng)分和患者的生育能力呈正相關(guān)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比來(lái)描述，采用字²檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）描述，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組平均年齡（32.59±2.76）歲；平均病程（2.95±0.71）年；美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例。觀察組平均年齡（32.38±2.69）歲；平均病程（2.94±0.73）年；AFS分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例。兩組患者的年齡、病程等基線資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)率對(duì)比

兩組患者的臨床總有效率對(duì)比，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=10.965，P=0.001），見(jiàn)表1。觀察組患者的復(fù)發(fā)率[7.14%（3/42）]較對(duì)照組[25.81%（8/31）]更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.854，P<0.05）。

2.3 兩組子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積對(duì)比

治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積對(duì)比，觀察組子宮內(nèi)膜更厚，內(nèi)膜容積更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、EFI評(píng)分比較

治療前，兩組子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、EFI評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)及子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)對(duì)比，觀察組均更低，兩組EFI評(píng)分對(duì)比，觀察組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的炎癥因子水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的TNF-α水平及IL-18水平比較，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

宮腹腔鏡手術(shù)在清除病灶的同時(shí)，對(duì)患者的生殖器也會(huì)造成一定的損傷，仍然存在一些風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、損傷器官等[11-12]。術(shù)后聯(lián)合藥物的治療可以有效降低粘連的發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[13]。PRP是一種治療性血漿，富含血小板和其他生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)組織修復(fù)和再生。PRP在子宮手術(shù)患者中也有廣泛的應(yīng)用。在子宮手術(shù)中，PRP通常用于加速傷口愈合和減輕術(shù)后疼痛[14]。它們被注入手術(shù)區(qū)域，可促進(jìn)組織修復(fù)和再生，有助于減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，加速組織愈合和減輕疼痛，并且有助于恢復(fù)子宮和盆腔組織的功能[15]。

TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，其水平的變化可能反映了患者的炎癥狀態(tài)和組織損傷程度的變化。IL-18作為另一種重要的促炎因子，其水平的變化也與炎癥反應(yīng)相關(guān)。研究表明TNF-α和IL-18水平可能與子宮內(nèi)膜異位癥疾病的發(fā)展和病理生理過(guò)程有關(guān)[16]。加上宮腔鏡手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜組織損傷，使患者術(shù)后的炎癥因子水平異常升高，因此，監(jiān)測(cè)這些炎癥因子的變化有助于評(píng)估手術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度及患者的康復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的TNF-α水平及IL-18水平均更低，提示，宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合PRP可以減輕子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)。分析原因在于，PRP中的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子具有抗炎作用，能夠調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的反應(yīng)，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。它們可能通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的活化和改善組織局部微環(huán)境來(lái)發(fā)揮抗炎作用[17]。有研究顯示，PRP能夠抑制促炎因子的釋放而達(dá)到抗炎的作用[18]。

子宮內(nèi)膜容受性的正常變化對(duì)于成功的妊娠至關(guān)重要，因?yàn)樗苯佑绊懼埠团咛グl(fā)育的過(guò)程。子宮內(nèi)膜容受性的改變可能會(huì)影響子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠預(yù)后。子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)均能反映患者的子宮內(nèi)膜容受性[19]。子宮內(nèi)膜異位癥患者的術(shù)后子宮內(nèi)膜細(xì)胞損傷，血流阻力增加，子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)升高，可能導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化，不利于術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)。而EFI是用于評(píng)估子宮內(nèi)膜異位癥患者生育能力的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的子宮內(nèi)膜容受性改善均更為明顯，EFI評(píng)分更高。提示宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合PRP可以改善子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者的子宮內(nèi)膜容受性，提高患者的生育指數(shù)評(píng)分。分析原因在于，PRP中含有豐富的生長(zhǎng)因子，例如促紅細(xì)胞生成素和促血管生成素，這些生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)血管生成和細(xì)胞再生，有助于創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患者的子宮內(nèi)膜修復(fù)[20]，PRP可能通過(guò)調(diào)控Hippo信號(hào)通路進(jìn)而降低Ⅰ型膠原和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子水平，抑制內(nèi)膜纖維化[21]，同時(shí)PRP可通過(guò)抑制促炎因子也有助于患者術(shù)后恢復(fù)。進(jìn)而改善患者的子宮內(nèi)膜容受性，提高生育指數(shù)評(píng)分。有研究顯示，PRP可改善子宮手術(shù)患者的子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局[22]。本研究結(jié)果顯示，兩組總有效率對(duì)比，觀察組更高，兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比，觀察組更低。提示宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合PRP可以提高子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)效果，減低復(fù)發(fā)率。分析原因與PRP可減輕患者的炎癥反應(yīng)，改善患者的子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。有研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要影響因素。減少患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也是提升手術(shù)效果的關(guān)鍵[23]。

綜上，宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合PRP宮腔灌注可以提高子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者的子宮內(nèi)膜容受性，減輕患者的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而提高患者的生育指數(shù)評(píng)分和臨床療效，提高妊娠率。

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