許賢君

【摘要】 自體脂肪組織移植是整形外科領(lǐng)域中填充軟組織缺損的常用手段，但是由于移植脂肪成活率較低，也限制了該技術(shù)的推廣，富血小板血漿是一種新興治療方法，聯(lián)合脂肪移植現(xiàn)已成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本文結(jié)合近年來富血小板血漿和自體脂肪移植的研究報(bào)道，重點(diǎn)對(duì)富血小板血漿的制備、基礎(chǔ)研究以及與脂肪移植聯(lián)合應(yīng)用于面部填充進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 整形外科； 富血小板血漿； 自體脂肪移植； 面部填充； 聯(lián)合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.089 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0162-03

面部填充是從自體抽吸多余脂肪，經(jīng)處理后移植到所需部位的一種整形美容手段，面部顳部及雙頰深陷使人顯老，隨著人們對(duì)美容需求的提高，選擇面部填充的人也越來越多。以往面部填充多借助自體脂肪組織移植技術(shù)，該技術(shù)在整形美容外科領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用，但是在應(yīng)用中也存在一些問題，如移植后的脂肪組織成活率低、易出現(xiàn)脂肪液化壞死等，考慮到外科整形的安全性，也受到很大限制[1-2]。隨著細(xì)胞生物學(xué)、組織工程學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)脂肪移植展開了更為深入的研究，富血小板血漿（PRP）的提出，為脂肪移植提供了新的思路，這種新興治療方法具有制備簡單、取材方便、無免疫排斥性等諸多優(yōu)點(diǎn)，在整形美容領(lǐng)域的應(yīng)用前景備受看好。由于富血小板血漿正處于推廣階段，在實(shí)際應(yīng)用中還有許多問題需要解決，現(xiàn)對(duì)富血小板血漿聯(lián)合脂肪移植在面部填充中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行探討，并將相關(guān)問題綜述如下。

1 富血小板血漿制備及其在脂肪移植中的應(yīng)用

1.1 富血小板血漿的制備

富血小板血漿是自體全血經(jīng)離心后獲得的血小板及血漿濃縮物，其中含有大量生長因子及蛋白質(zhì)，血小板濃度是全血的4倍左右，通常認(rèn)為1×106/μl的血小板是有效生長因子釋放的閾濃度，如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、血管內(nèi)皮生長因子等。早在1993年，Hood等人便提出了富血小板血漿的概念，1994年Coleman利用離心技術(shù)成功純化抽吸脂肪，關(guān)于富血小板血漿的制備，實(shí)際上就是利用全血中各組分不同的沉降系數(shù)，經(jīng)密度梯度離心而獲得高濃度的血小板及血漿濃縮物，具體制備過程為：采集全血置于室溫下5 h左右，離心，轉(zhuǎn)速為28～37 r/min，時(shí)間為18 min左右，紅細(xì)胞、白細(xì)胞與血小板密度不同，離心使紅細(xì)胞和白細(xì)胞充分下沉，血小板大多保留在上層血漿中，分離上層血漿，即可獲得富血小板血漿[3-4]。之后多次研究證實(shí)，二次離心獲得的血小板濃度要高于單次離心，現(xiàn)有多種制備方法可供選擇，常用方法為密度梯度離心法和全自動(dòng)血漿分離置換法，在制備過程中可能會(huì)受到離心力、時(shí)間、次數(shù)、溫度等因素影響，相關(guān)研究顯示，血漿膠體滲透壓成分對(duì)富血小板血漿的變形會(huì)起到促進(jìn)作用，現(xiàn)多采用血細(xì)胞分離儀等專業(yè)設(shè)備制備富血小板血漿，但是不同分離系統(tǒng)制備的富血小板血漿，血小板濃度也存在一定的差異，因無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，富血小板血漿的制備，仍需大量試驗(yàn)進(jìn)行比較，如何在保證血小板血漿濃度的同時(shí)盡可能保留更多的生長因子，提高脂肪移植的存活率，是制備技術(shù)研究需要解決的關(guān)鍵性難題[5]。

1.2 在脂肪移植中的應(yīng)用

富血小板血漿現(xiàn)已在口腔科、骨科、整形外科等多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用，在脂肪移植方面，其對(duì)移植脂肪血管重建、脂肪細(xì)胞分化等可起到很好的促進(jìn)作用。自體脂肪移植技術(shù)早在19世紀(jì)末便應(yīng)用于臨床，20世紀(jì)70年代成為整形美容外科領(lǐng)域確認(rèn)的方法并得到推廣，該技術(shù)通過吸出自體腰、腹、大腿等部位多余脂肪，經(jīng)離心、提純、凈化等處理，取完整脂肪細(xì)胞顆粒，采用精細(xì)聯(lián)合化注射技術(shù)進(jìn)行面部填充、除皺或塑形，對(duì)求美者自身而言并不會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性毒害[6]。2001年Zuk等從吸出的人脂肪組織中成功獲得具有多向分化功能的干細(xì)胞，經(jīng)培養(yǎng)后分化為脂肪細(xì)胞，相關(guān)研究顯示，富血小板血漿與脂肪來源干細(xì)胞聯(lián)合可促進(jìn)移植脂肪顆粒中血管生成，能夠提高脂肪移植后的存活率，分析認(rèn)為，血管從周邊向中心生長，增多的血管接近受區(qū)脂肪組織水平，成為脂肪移植后供血的主要渠道；隨著生長因子對(duì)移植脂肪組織作用的研究日益深入，尤其是分子生物學(xué)取得了很大的進(jìn)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為提高脂肪移植存活率的關(guān)鍵在于血管重建和促成脂肪細(xì)胞分化，富血小板血漿中各因子可起到這一作用，如血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子等，均會(huì)可不同程度地促進(jìn)移植脂肪存活，這些生長因子對(duì)脂肪細(xì)胞的具體影響機(jī)制還有待進(jìn)一步探討[7-8]。

2 富血小板血漿聯(lián)合脂肪移植應(yīng)用于面部填充

2.1 面部填充概況

根據(jù)填充部位，亞洲年輕化注射中心將面部填充分為眼瞼凹陷填充、顳部凹陷填充、臉頰凹陷填充和額部凹陷填充4類，從美學(xué)上來看，眼瞼凹陷會(huì)使人顯得老態(tài)，這種情況主要是由上下瞼與眶緣之間的軟組織不飽滿和萎縮引起，一些人由于體質(zhì)、遺傳等原因，在20歲以后便會(huì)出現(xiàn)這種變化，取適量人體自身材料，經(jīng)眼瞼凹陷填充可有效解決這一問題。顳部凹陷主要影響面部上半部分的輪廓，影響到整個(gè)面部的協(xié)調(diào)性，將經(jīng)過處理的自體脂肪注射入太陽穴部位，可使整個(gè)面部顯得格外圓潤而富有彈性[9]。相對(duì)而言，頰部凹陷填充對(duì)充填物的性狀要求較高，硅膠等硬材料并不能用于該處，用自體脂肪顆粒充填可取得較為滿意的效果。再有就是額部凹陷，該部位較為突出，額頭飽滿尤為重要，額頭偏小、扁平者可通過額部填充來增強(qiáng)面部的豐滿度[10]。面部填充可使臉部更加豐滿、年輕，臉型更趨于完美，目前面部填充是最常采用的手術(shù)方法為自體脂肪填充，自體脂肪注入在實(shí)現(xiàn)面部年輕化和美容的效果同時(shí)，并不會(huì)影響和改變組織或器官的功能，安全性高、隱蔽性好，自體脂肪注入對(duì)材料的選擇尤為重要，這也是該領(lǐng)域研究一直關(guān)注的重點(diǎn)。

2.2 聯(lián)合用于面部填充

富血小板血漿在整形外科領(lǐng)域的應(yīng)用還面臨諸多問題，可將其概括為組織損傷修復(fù)、脂肪移植和美容三個(gè)方面，在組織損傷修復(fù)中，受到凝血機(jī)制、炎癥反應(yīng)、組織再生等影響，創(chuàng)面愈合的過程較為復(fù)雜，富血小板血漿含有多種生長因子，用于組織損傷修復(fù)可解決內(nèi)源性生長因子過少這一問題，還能為細(xì)胞的生長營造良好的微環(huán)境、起到抑菌等作用[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，富血小板血漿用于兔燙傷創(chuàng)面愈合試驗(yàn)，顯示毛細(xì)血管量和成纖維細(xì)胞較為豐富，同類研究中，取新西蘭白兔身上皮瓣并注入富血小板血漿，顯示成熟毛細(xì)血管的密度和數(shù)量均有所增加，在實(shí)踐中，與種子細(xì)胞聯(lián)合用于治療創(chuàng)面及軟組織損傷，細(xì)胞再生速度更快，證實(shí)該治療手段能夠促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的增殖以及毛細(xì)血管生長[12]。富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植試驗(yàn)顯示，與單純自體脂肪移植相比，脂肪質(zhì)量和毛細(xì)血管數(shù)量均得到提高或增多，裸鼠模型研究顯示，富血小板血漿聯(lián)合脂肪干細(xì)胞可促進(jìn)顆粒脂肪移植血運(yùn)重建[13]。目前脂肪移植正在逐步用于治療面部缺陷，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)用富血小板血漿能夠提高脂肪移植的成活率，當(dāng)然也有部分學(xué)者對(duì)其提出質(zhì)疑，基礎(chǔ)研究工作還有待進(jìn)一步探索，以獲得更多證據(jù)支持[14-15]。

單從美容角度來看，富血小板血漿用于面部除皺、治療面部痤瘡后瘢痕、構(gòu)建組織工程軟骨等，均取得了很好的效果，分析認(rèn)為其釋放大量生長因子，可促進(jìn)皮膚真皮干細(xì)胞的增殖，由此形成的凝膠用于填補(bǔ)凹陷，能夠達(dá)到消除皺紋、美容的目的，用于復(fù)制激光治療瘢痕，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合、改善面部老化等[16-17]。隨著富血小板血漿臨床應(yīng)用價(jià)值逐漸得到認(rèn)可，該技術(shù)也正式成為自體脂肪移植修復(fù)材料的研究熱點(diǎn)，以往借助自體游離脂肪進(jìn)行面部填充，雖然能夠達(dá)到改善面容老化、進(jìn)行面部修復(fù)等目的，但是移植后的低吸收率是該技術(shù)需要解決的一大難點(diǎn)，促使移植脂肪早期血管化尤為關(guān)鍵，富血小板血漿含有多種生長因子，可為脂肪早期血管化提供良好的微環(huán)境，二者聯(lián)合應(yīng)用的前景備受看好[18]。

2.3 聯(lián)合應(yīng)用研究進(jìn)展

面部缺陷脂肪移植手術(shù)最早出現(xiàn)在1909年，Lexer采用該治療方法用于治療面部瘢痕、萎縮等，多次成功在面部進(jìn)行脂肪移植，但是其對(duì)移植后的結(jié)果卻無法進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，也存在吸收差、成活脂肪體積變化大等問題。富血小板血漿在面部修復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)，富血小板血漿聯(lián)合脂肪移植治療面部軟組織缺損等，從移植脂肪量和脂肪成活率來看，均優(yōu)于單純脂肪移植[19]。黃和平等[20]對(duì)43例行富血小板血漿聯(lián)合脂肪移植的求美者治療過程進(jìn)行回顧分析，從大腿前外側(cè)部、下腹部或臀部抽吸脂肪，取適量自體富血小板血漿，將其注射到面部凹陷處，隨診結(jié)果顯示，面部填充部位感官效果較為理想，求美者對(duì)外形滿意，1年內(nèi)未發(fā)生血腫、變形等情況，脂肪顆粒的存活率經(jīng)評(píng)估在80%左右，收效顯著；李澤華等[21]在同類研究中，共選取24例面部皮膚軟組織老化萎縮凹陷者作為研究對(duì)象，抽吸腹部或大腿脂肪顆粒，精微脂肪復(fù)合富血小板纖維蛋白移植填充面部老化凹陷，隨訪結(jié)果顯示，患者面部老化癥狀明顯改善，并未出現(xiàn)脂肪液化等并發(fā)癥，調(diào)查術(shù)者滿意度高達(dá)90%以上。

概括而言，富血小板血漿聯(lián)合脂肪移植在面部填充中的應(yīng)用，主要具備以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：其一，自體血液提取的血清注射后并不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥，不會(huì)引發(fā)血液傳染性疾病[15]；其二，自體血液提取的血清白細(xì)胞濃度較高，能夠最大限度降低感染概率；其三，面部皮膚薄弱，對(duì)置入材料的要求較高，應(yīng)保證較高的生物組織相容性，自體脂肪移植和富血小板血漿填充于受區(qū)不會(huì)產(chǎn)生不適感[22]；其四，富血小板血漿中含有大量生長因子，其濃度與自身生理濃度接近，多種生長因子協(xié)同可有效彌補(bǔ)單一生長因子存在的缺陷[23]。結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道，富血小板血漿聯(lián)合脂肪移植用于面部填充，對(duì)供體損傷小，并未見明顯不良反應(yīng)，在整形美容外科領(lǐng)域推廣，豐富了瘢痕修復(fù)的治療方法。脂肪顆粒的生長主要受到其所處微環(huán)境的多種生長因子的調(diào)控，脂肪顆粒移植后，其在術(shù)區(qū)的成活率也會(huì)受到各種生長因子的影響，富血小板血漿中含有多種生長因子，聯(lián)合脂肪移植讓其參與到術(shù)區(qū)微環(huán)境調(diào)控中，有助于改善脂肪移植后的血供，提高移植后脂肪組織的存活率。目前臨床推廣應(yīng)用的富血小板纖維蛋白，是在富血小板血漿基礎(chǔ)上制成的新一代血漿制品，所表現(xiàn)出的優(yōu)點(diǎn)更多，聯(lián)合自體脂肪移植進(jìn)行面部移植注射，效果更為理想，也更易被術(shù)者所接受[24]。

3 小結(jié)

綜上所述，自體脂肪移植是面部填充的一種重要手段，易于獲取，與其他外源性填充材料相比，生物相容性較好；富血小板血漿通過激活各種生長因子，可進(jìn)一步提高脂肪移植的存活率，聯(lián)合脂肪移植可有效彌補(bǔ)原治療方法存在的局限性，既能夠獲得滿意的填充效果，也能夠很好地解決填充后效果持久性的問題，防治出現(xiàn)應(yīng)結(jié)、脂肪游走等并發(fā)癥，為面部填充乃至整形外科領(lǐng)域提供了嶄新的思路，臨床應(yīng)用前景備受看好，富血小板血漿聯(lián)合脂肪移植仍有較大的研究價(jià)值，可以作為目前理想的面部填充手術(shù)方法，建議在整形外科領(lǐng)域推廣，至于富血小板血漿制備最佳濃度、使用劑量等問題，還有待進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2016-09-26）