孫濤欒　景杰　高復(fù)峪

[摘要] 目的 觀察富血小板血漿（PRP）對四肢粉碎性骨折患者骨折愈合的影響。 方法 選擇山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院2013年1月～2015年6月收治的經(jīng)影像學(xué)檢查確診為四肢粉碎性骨折的患者59例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為PRP組（29例）和對照組（30例）。對照組患者行常規(guī)切開復(fù)位鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定，PRP組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用PRP治療。術(shù)后1、3、6、9個(gè)月，分別應(yīng)用Fernandez-Esteve骨痂評分法評價(jià)患者的骨痂生長情況，并采用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)患者骨折部位的疼痛嚴(yán)重程度，記錄兩組患者的骨折愈合情況和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 結(jié)果 PRP組患者術(shù)后1、3、6、9個(gè)月的VAS均顯著低于對照組，F(xiàn)ernandez-Esteve骨痂評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PRP組患者骨折愈合情況明顯優(yōu)于對照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PRP組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 PRP治療四肢粉碎性骨折可有效緩解患者骨折部位的疼痛，促進(jìn)骨折愈合，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 富血小板血漿；粉碎性骨折；骨折愈合

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0117-04

[Abstract] Objective To observe effect of platelet-rich plasma （PRP） on fracture healing of patients with splintered fracture of four limbs. Methods Fifty-nine patients diagnosed as splintered fracture of four limbs by imageological examination admitted to Yantaishan Hospital of Yantai City in Shandong Province from January 2013 to June 2015 were selected as research objects， and they were divided into PRP group （29 cases） and control group （30 cases） by random number table. The patients of control group were taken conventional open reduction with plate screw or intramedullary nail fixation， on the basis of control group， PRP group was added with PRP. After operation for 1， 3， 6， 9 months， the growth conditions of callus were evaluated by Fernandez-Esteve scale， the pain degrees of fracture regions were evaluated by visual analogue scale （VAS）， the fracture healing conditions and joint range of motion between two groups were recorded. Results After operation for 1， 3， 6， 9 months， VAS of PRP group were lower than those of control group， Fernandez-Esteve scores of PRP group were higher than those of control group， the differences between two groups were statistically significant （P < 0.05）. The fracture healing conditions of PRP group after operation were better than those of control group， the fracture healing time of PRP was shorter than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The joint range of motion of PRP group was better than that of control group， there was statistical difference （P < 0.05）. Conclusion PRP in the treatment of patients with splintered fracture of four limbs can effectively relieve the pain of fracture regions， promote the fracture healing， improve the joint range of motion， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Platelet-rich plasma； Splintered fracture； Fracture healing

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是通過離心手段從自體血中提取出來的血小板的濃縮成分，其概念于20世紀(jì)首次被國外的學(xué)者提出。PRP中血小板豐富，數(shù)目約為全血中血小板數(shù)目的3倍，并且富含多種生長因子，有助于促進(jìn)骨再生，可縮短骨修復(fù)過程，對于組織的修復(fù)和再生起關(guān)鍵作用，被廣泛應(yīng)用于臨床骨重建領(lǐng)域中[1-3]。本研究旨在探討PRP減少四肢嚴(yán)重粉碎性骨折患者骨不連和延遲愈合的臨床效果，從而評價(jià)PRP對于嚴(yán)重粉碎性骨折的有效性，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科2013年1月～2015年6月收治的經(jīng)影像學(xué)檢查確診為四肢粉碎性骨折的患者59例作為研究對象，其中男34例，女25例；平均年齡（62.5±10.8）歲；骨折原因：交通事故33例，異物砸傷8例，摔傷8例，墜落傷7例，其他原因3例；骨折部位：上肢41例（包括鎖骨骨折26例、肱骨骨折10例、尺橈骨骨折5例），下肢18例（包括股骨骨折7例、脛骨骨折11例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線診斷或者CT診斷為外傷引起的四肢粉碎性骨折；②粉碎性骨折≥3塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②陳舊性、開放性骨折患者；③嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病的患者；④簡單骨折患者；⑤應(yīng)用石膏外固定者；⑥嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將59例患者分為PRP組和對照組，進(jìn)行跟蹤觀察，隨訪。兩組患者性別、年齡、受傷到手術(shù)時(shí)間、骨折粉碎塊數(shù)、骨折原因、骨折部位等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會并得到批準(zhǔn)，患者或家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PRP的制備 采取與岳勇等[4]一致的方法，即采用二次離心法制作自體PRP，術(shù)前1 h由護(hù)士在我院輸血科提供的200 mL血袋中抽取患者200 mL肘正中靜脈血，后放入離心機(jī)內(nèi)，以2500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，平衡后再次以2500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min。離心完畢后可得到離心液的下層為血小板（platlet，PLT）濃縮物，從而獲得5～9 mL的自體PRP；最后用搖擺儀防止離心后的血小板發(fā)生凝固。

1.2.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位，對照組患者行常規(guī)切開復(fù)位鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定，PRP組患者在常規(guī)切開復(fù)位鋼板螺釘或髓內(nèi)釘固定的基礎(chǔ)上加用PRP治療。將PRP應(yīng)用在粉碎性骨折缺損處，同時(shí)將分離后所得到的紅細(xì)胞、血漿給患者自體輸血。留置切口引流管，當(dāng)引流量<10 mL后拔除。術(shù)后兩組均常規(guī)皮內(nèi)注射低分子肝素以預(yù)防深靜脈血栓形成，常規(guī)應(yīng)用抗生素72 h。術(shù)后1、3、6、9個(gè)月分別復(fù)查X線片，必要時(shí)CT三維重建觀察粉碎性骨折骨缺損的恢復(fù)情況，檢查患者的骨折愈合情況，直至骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，期間指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用Fernandez-Esteve骨痂評分法評價(jià)患者骨痂生長情況，等級分為5級，Ⅰ級：骨折端無放射學(xué)骨痂；Ⅱ級：骨折端出現(xiàn)云霧狀骨痂；Ⅲ級：骨折端正側(cè)位片出現(xiàn)一側(cè)骨痂；Ⅳ級：骨折端正側(cè)位片出現(xiàn)雙側(cè)骨痂；Ⅴ級：結(jié)構(gòu)性骨痂形成，分值分別為0～4分，分值越高表示骨痂生長情況越好[5]。采用視覺模擬評分（VAS）[6]評價(jià)術(shù)后患者骨折部位的疼痛嚴(yán)重程度，VAS標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分：無痛；≤3分：疼痛程度輕微，患者能忍受；4～6分：患者疼痛程度較重并影響睡眠，但是尚可忍受；7～10分：患者感覺漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，并且嚴(yán)重影響患者的食欲和睡眠，需要醫(yī)療干預(yù)止痛。

59例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為9個(gè)月，通過影像學(xué)檢查判斷兩組患者粉碎性骨折的愈合情況，并進(jìn)行記錄。骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[7]：①骨折局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無反常活動(dòng)；③X線片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線；④外固定解除以后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1 kg重量達(dá)1 min，下肢能在平地不扶拐連續(xù)步行3 min，并不少于30步；⑤連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。骨折延遲愈合：骨折超過5個(gè)月仍未愈合[8]；骨不連（又稱骨折不愈合）：骨折超過8個(gè)月仍未愈合[9]。鄰近關(guān)節(jié)功能采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評定：分為三個(gè)等級，即優(yōu)、良、差。ROM>正常關(guān)節(jié)75%為優(yōu)，在正常關(guān)節(jié)的50%～<75%為良，<50%為差[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同隨訪時(shí)間VAS和Fernandez-Esteve骨痂評分比較

PRP組患者術(shù)后1、3、6、9個(gè)月的VAS均顯著低于對照組，F(xiàn)ernandez-Esteve骨痂評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者骨折愈合情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

PRP組患者骨折愈合情況明顯優(yōu)于對照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；PRP組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

粉碎性骨折屬于完全性骨折，指骨質(zhì)碎裂成三塊以上，又稱為T或Y型骨折。四肢骨干粉碎性骨折復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損時(shí)多復(fù)位不良，如果強(qiáng)行復(fù)位容易導(dǎo)致術(shù)后骨塊吸收、骨不連、延遲愈合等不良后果，必要時(shí)需二次手術(shù)[11]。粉碎性骨折時(shí)造成骨不連的原因很多，包括骨折的粉碎程度、血運(yùn)、軟組織損傷程度、感染情況、骨折復(fù)位與固定的技術(shù)因素，以及骨痂形成障礙，其中骨痂形成障礙是影響粉碎性骨折發(fā)生骨不連最重要的因素，可能是由于骨折部位局部細(xì)胞因子活性不足或異常導(dǎo)致[12]。

PRP是自體全血被離心后得到的富含生長因子的自體血小板凝膠，包括轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor beta，TGF-β）、血小板源性生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、成纖維細(xì)胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）及肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）[13]，而且血小板中生長因子的數(shù)量與血小板的數(shù)量呈正相關(guān)，即血小板的數(shù)量越多，其中生長因子的濃度越大[14]。

1954年《自然》雜志首次登出了PRP的概念[15]，1984年Assoian等[16]提出血漿中含有血小板來源的生長因子，具有促進(jìn)細(xì)胞生長的作用，而且PRP與氯化鈣和凝血酶混合后，其富含的各種生長因子就會從血小板中的α顆粒中逐漸釋放出來，這些生長因子對組織的再生和自我修復(fù)作用重大，此后PRP開始廣泛應(yīng)用于口腔科及骨科。近年來PRP的應(yīng)用越來越廣泛，包括肌腱韌帶損傷的治療、軟骨損傷的修復(fù)、骨折的愈合，以及足踝外科領(lǐng)域、心臟外科領(lǐng)域、醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域等[17-18]。PRP中不但富含多種生長因子，而且采集PRP的過程對患者的損傷小且制作流程簡單，同時(shí)PRP還富含纖維蛋白、纖維連接蛋白、粘連蛋白和凝血酶致敏蛋白等，這些細(xì)胞的作用是連接細(xì)胞，有助于成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞的移動(dòng)，從而收縮組織創(chuàng)面，起到促凝血的效果，并可促進(jìn)傷口的早期閉合。在臨床中，PRP經(jīng)常采用離心法取得，離心后的PRP中還含有大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，具有抗感染的作用。此外，臨床中可用凝血酶將PRP凝固成膠狀，用于防止機(jī)體內(nèi)血小板的流失[19-20]。

本研究術(shù)前1 h才抽血并離心，術(shù)中隨用隨取，現(xiàn)場配置，有效保證了血小板的活性，同時(shí)采用一次性采血袋，密封保存，安全無污染，避免了感染的可能性，有利于PRP的推廣應(yīng)用。岳勇等[4]將自體血制成的PRP結(jié)合自體骨移植應(yīng)用于四肢骨干粉碎性骨折患者，結(jié)果顯示，應(yīng)用PRP的患者手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者均未出現(xiàn)鋼板斷裂、骨不連等預(yù)后不良的情況，與本研究結(jié)果基本一致。本研究應(yīng)用PRP聯(lián)合手術(shù)切開復(fù)位治療四肢粉碎性骨折患者，經(jīng)過9個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，PRP組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS均顯著低于對照組，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Fernandez-Esteve骨痂評分均明顯高于對照組，提示PRP能有效緩解骨折疼痛情況，促進(jìn)骨痂的生長，可能與PRP中含有豐富的生長因子有關(guān)。自體血提取物與葡萄糖酸鈣及凝血酶混合成為凝膠后，釋放大量生長因子，有利于促進(jìn)骨折處損傷的修復(fù)和新骨的生成。本研究中PRP組患者術(shù)后骨折愈合情況明顯優(yōu)于對照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組，且PRP組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05），提示PRP能有效促進(jìn)骨折愈合，加快骨損傷的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，從而提高預(yù)后。PRP來源于自身血液，避免了免疫排斥反應(yīng)，且制作方便快捷，有較高的使用價(jià)值，但是本研究樣本量較小，而且目前的研究只是初步提示PRP可以加速骨折的愈合，期待更多大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)來論證PRP對粉碎性骨折的治療效果。

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（收稿日期：2016-09-13 本文編輯：李亞聰）