張鵬 張昱 張金卓

【摘要】 急性胰腺炎為消化科常見急癥，病情復雜多樣，發(fā)病率逐年升高。重癥急性胰腺炎病情進展迅速，致死率高，因此早期評估患者病情并積極治療，有利于降低患者死亡率，改善患者預后。為評估急性胰腺炎嚴重程度及預后，臨床上相繼出現(xiàn)了眾多的評分系統(tǒng)及血清學指標。評分系統(tǒng)包括Ranson評分、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)、改良CT嚴重指數(shù)等，血清學標志物主要有C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、甲狀腺激素、D-二聚體、血尿素氮、血肌酐等。本文就預測急性胰腺炎嚴重程度及預后的相關(guān)指標的研究進展進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 急性胰腺炎 疾病嚴重程度 預后 早期預測

Research Progress of Forecasting Indicator in the Severity and Prognosis of Acute Pancreatitis/ZHANG Peng， ZHANG Yu， ZHANG Jinzhuo. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： 155-160

[Abstract] Acute pancreatitis is a common emergency in the department of gastroenterology， with complex and diverse conditions and increasing incidence year by year. Severe acute pancreatitis progresses rapidly and has a high fatality rate. Therefore， early assessment of the patient's condition and active treatment are conducive to reducing the mortality of patients and improving the prognosis of patients. In order to evaluate the severity and prognosis of acute pancreatitis， numerous scoring systems and serological indicators have been appeared one after another in clinical. The scoring system includes Ranson score， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， bedside index for severity in acute pancreatitis and modified CT severity index， etc. Serological indicators mainly include C reactive protein， procalcitonin， thyroid hormone， D-dimer， blood urea nitrogen and serum creatinine. This article reviews the research progress of the correlative indicators for predicting the severity and prognosis of acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis Disease severity Prognosis Early prediction

First-author's address： Graduate School of Chengde Medical University， Chengde 067000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.037

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見的、病情進展較快的消化系統(tǒng)急癥，它是由多種病因引起的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，從而對胰腺自身及周圍臟器進行消化的炎癥反應(yīng)。近年來，其發(fā)病率逐漸升高，當前全球AP的發(fā)病率約為34/（10萬）[1]。根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大標準，AP分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[2]。其中MAP占AP的80%～85%，病情較輕，具有自限性，無明顯并發(fā)癥，預后良好，但有5%～10%的MAP進展為SAP，其病情兇險，進展快，易合并多器官功能衰竭，死亡率高達30%～50%[3-4]。因而早期評估AP患者病情的嚴重程度及預后，從而及時采取針對性的治療及預防措施，可降低SAP的并發(fā)癥及死亡率。為評估AP嚴重程度及預后，臨床上相繼出現(xiàn)了眾多的評分系統(tǒng)及血清學指標。評分系統(tǒng)包括Ranson評分、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）、改良CT嚴重指數(shù)（modified CT severity index，MCTSI）等，血清學標志物主要有C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）、D-二聚體、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）等。本文就預測AP嚴重程度及預后的相關(guān)指標研究進展進行綜述。

1 評分系統(tǒng)

1.1 Ranson評分

Ranson評分是1974年由Ranson等[5]提出的世界上首個AP嚴重程度的評估標準，主要包括5項入院時的指標和6項入院48 h后的指標，被首先應(yīng)用于評估酒精性胰腺炎患者病情。每個陽性指標記為1分，最終得分≥3分提示SAP，診斷SAP的敏感度為83.9%、特異度為78%[6]。1979年通過Ranson的改進，使其應(yīng)適用于膽源性胰腺炎嚴重程度的評估。Kasimu等[7]對58例膽源性AP患者應(yīng)用改良的Ranson評分進行評估，得出其敏感度和特異度分別為96.4%、96.7%。該評分系統(tǒng)由于需要評估48 h，因此不利于早期病情及預后的評估，但作為首個評分標準為以后的評分及預測方法提供了方向。

1.2 APACHEⅡ評分

APACHE評分最初于1981年由Knaus等提出，經(jīng)過修訂，1985年Knaus等將其命名為APACHEⅡ評分[8]。其包括三部分，即急性生理學評分、年齡評分及慢性健康狀況評分，評分標準指出，當評分≥8分則提示SAP。Park等[9]研究顯示，當APACHEⅡ評分≥8分預測SAP的敏感度為71%，特異度為87.5%，陽性預測值和陰性預測值分別為39.3%和96.4%，較Rason評分能更好地預測病死率和器官衰竭。APACHEⅡ評分不受治療的影響和入院時間的限制，因而可以動態(tài)評估病情，反映病情的變化。但其評估指標較多，所以操作起來比較復雜，且其被用于各種急危重癥患者病情的評估，因此其特異度也相對較低[10]。

1.3 BISAP

BISAP是2008年由Wu等[11]提出的用于AP嚴重程度評估的評分系統(tǒng)。該評分可在24 h內(nèi)評估AP嚴重程度，有利于早期評估患者病情及預后，且評估指標少，容易實施，主要包括5項指標，分別為BUN、意識狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、年齡、胸腔積液。Hagjer等[12]研究顯示，在預測AP嚴重程度及預后的準確度方面，BISAP與APACHEⅡ評分相當，優(yōu)于Ranson評分。BISAP的不足之處在于不能區(qū)分器官衰竭為持續(xù)性還是暫時性。

1.4 MCTSI

CT等影像學檢查，不僅能用于AP的診斷還能明確胰腺及周圍炎癥情況、胰腺壞死程度及局部并發(fā)癥，對于患者病情及預后的預測具有重要意義。1985年Balthazar等[13]依據(jù)胰腺及周圍炎癥情況提出CT分級，分為A～E五級。在此基礎(chǔ)上經(jīng)過完善胰腺壞死情況將其命名為CT嚴重指數(shù)（CTSI）[14]。2004年通過Mortele等的進一步修訂，增加了對胰腺外并發(fā)癥及器官衰竭的評估，使評估AP病情及預后的內(nèi)容更為全面，形成了MCTSI[15]。然而，AP發(fā)病早期往往沒有典型的影像學表現(xiàn)，故而其早期預測病情有一定局限[16]。

2 血清學指標

2.1 CRP

CRP是一種由肝臟合成的非特異性急性期反應(yīng)蛋白，在機體發(fā)生感染、損傷及炎癥時升高[17]。Mayer等[18]最先提出把CRP作為評估AP嚴重程度及預后的一項指標，并指出其預測AP嚴重程度的價值高于白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率等。寧靜等[19]通過423例AP的研究發(fā)現(xiàn)MSAP+SAP組CRP水平明顯高于MAP組，CRP單獨預測SAP的接受者操作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.713，提示CRP可能有助于預測AP的病情及預后。有研究顯示，在AP癥狀開始出現(xiàn)的48 h內(nèi)CRP高于150 mg/L，對胰腺壞死的預測特異度及敏感度分別為81.4%和86.2%[20]。但CRP為非特異性炎癥指標，在各種炎性疾病中都會升高，故其對AP病情的預測仍有待進一步的研究。

2.2 PCT

PCT為降鈣素的蛋白質(zhì)前體物質(zhì)，由肝細胞、甲狀腺C細胞及外周單核細胞分泌。PCT水平與患者感染程度關(guān)系密切，嚴重的感染、炎癥及器官衰竭等會引起PCT明顯升高[21]，但在局部或輕度的細菌感染、病毒感染、慢性炎癥、過敏反應(yīng)中其含量并不會升高。此外，其對感染的反應(yīng)迅速，在感染2～3 h后血液中的PCT就會升高。因此近年來PCT逐漸成為臨床上AP病情早期預測的一項指標。國內(nèi)一項預測SAP的研究顯示，當PCT≥0.63 ng/mL時，PCT的AUC為0.958，敏感度和特異度分別為92.50%、91.25%[22]。Zhu等[23]的研究顯示，PCT是影響SAP患者預后的獨立影響因素，預測不良預后的AUC為0.908，敏感度及特異度分別為82.80%、91.50%，顯示了PCT對AP預后的預測具有重要價值。

2.3 TH

TH是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌的一種蛋白質(zhì)，TH分為三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（T4）。嚴重的全身性及非甲狀腺疾病、營養(yǎng)不良、感染等引起的甲狀腺功能的異常，稱為非甲狀腺疾病綜合征（non-thyroid illness syndrome，NTIS），又稱低T3綜合征，表現(xiàn)為總T3、游離T3（FT3）減少，總T4、游離T4（FT4）及促甲狀腺激素水平正?；蛳陆?，反式T3水平升高[24-25]。Callejón等[26]的研究指出，F(xiàn)T4的增加與AP患者死亡率密切相關(guān)，當血清中FT4高于參考范圍的上限值，即當FT4>1.8 ng/mL時，與AP患者的死亡率有統(tǒng)計學意義。FT4是AP病情嚴重程度和死亡率的獨立預測指標，F(xiàn)T4為1.41 ng/mL是預測AP嚴重程度最優(yōu)截斷值。Qu等[27]一項納入283例AP患者為期8年的隊列研究顯示FT3預測AP患者死亡的AUC為0.714，血清FT3為2.2 pmol/L時對AP患者的死亡有較高的預測價值，與其他公認的臨床變量如白細胞計數(shù)、CRP和白蛋白（ALB）相比，F(xiàn)T3具有更好的預測能力。另一項研究顯示FT3預測SAP的最佳截斷值為2.795 pmol/L，AUC及敏感度分別為0.792、0.882%，預測價值高于CRP、Ranson和APACHEⅡ評分[28]。有學者對312例AP患者進行研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者早期FT3持續(xù)下降，無明顯恢復的患者死亡率增加，好轉(zhuǎn)出院患者的血清FT3水平大多在入院后第7天恢復正常，SAP患者的病情及預后與FT3水平的持續(xù)變化有關(guān)[29]。TH是一種常規(guī)、方便經(jīng)濟的標志物，有望成為預測AP嚴重程度及預后的指標，但仍需進一步大樣本量、多中心的研究加以證實。目前關(guān)于TH預測AP病情及預后的最佳截斷值的研究相對較少，有待成為臨床研究的熱點。

2.4 D-二聚體

D-二聚體為纖維蛋白降解產(chǎn)物，其升高提示機體存在著纖維溶解系統(tǒng)亢進及血液處于高凝狀態(tài)[30]。AP患者體內(nèi)胰酶的異常激活及炎癥因子的大量釋放，能夠激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，引起凝血系統(tǒng)功能紊亂[31]，因而D-二聚體水平對AP病情及預后預測存在一定的價值。一項涉及3 451例AP患者的大樣本量研究顯示，D-二聚體水平與AP病情嚴重程度相關(guān)，SAP組D-二聚體水平更高，且高于MSAP組和MAP組，此外，多因素回歸分析顯示D-二聚體水平與AP的預后及并發(fā)癥獨立相關(guān)，相關(guān)并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、感染性胰腺壞死、持續(xù)性器官衰竭等[32]。He等[33]研究顯示D-二聚體在入院48 h內(nèi)預測MSAP+SAP的AUC為0.789，敏感度為74.70%，特異度為75.0%。48 h內(nèi)的D-二聚體水平與AP嚴重程度、MCTSI、BISAP、Ranson評分、APACHEⅡ評分和Marshall評分均呈正相關(guān)。Zheng等[34]將177例

SAP患者納入回顧性隊列研究，結(jié)果顯示D-二聚體是SAP患者內(nèi)臟靜脈血栓形成的獨立危險因素，AUC、敏感度及特異度分別為0.891、95.3%、74.1%，具有較高的預測價值。目前的研究顯示其對AP病情預測具有潛在的應(yīng)用價值，但需要更多大規(guī)模及多中心的研究來證實。

2.5 BUN

BUN水平的升高提示AP患者血管內(nèi)容量減少及腎前性氮質(zhì)血癥[35]。國外一項納入410例AP患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)對于持續(xù)性多器官功能衰竭的預測，24 h內(nèi)BUN水平升高的敏感度為70.9%，特異度為88.6%，與BISAP相似，高于APACHEⅡ評分。24 h內(nèi)BUN水平升高預測AP患者死亡率的AUC為0.842，敏感度為78.2%，特異度為87.6%，均高于APACHEⅡ評分，BISAP在預測AP患者死亡率方面敏感度最高，為95.6%，但特異度較低，為58.1%[36]。Dai等[37]研究發(fā)現(xiàn)入院后24 h內(nèi)BUN水平是SAP患者30 d全因死亡率的獨立危險因素，預測30 d全因死亡率的AUC為0.820，BUN水平最佳截斷值為10.745 mmol/L。國外一項研究分析了3項前瞻性AP隊列研究的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)BUN水平≥20 mg/dL可增加AP患者的死亡率[OR=4.6，95%CI（2.5，8.3）]，住院最初24 h內(nèi)BUN水平升高與死亡率的總體OR=4.3[95%CI（2.5，8.3）][38]。這證實了連續(xù)BUN監(jiān)測對早期預測AP死亡率有較高的準確性，入院時或在入院24 h內(nèi)BUN水平升高是AP患者死亡的獨立危險因素。BUN為臨床常見實驗室指標之一，檢測方便、價廉、可重復性好，具有很好的應(yīng)用前景，但仍需更多的臨床研究來進一步驗證。

2.6 Scr

Scr與BUN類似，反映了人體血液的濃縮程度，同樣是腎臟功能的血清學指標之一。SAP可引起胰腺壞死及滲出導致液體量的大量丟失，Scr的升高與AP的嚴重程度密切相關(guān)[39]。國外一項前瞻性研究顯示，預測AP患者胰腺壞死，入院48 h內(nèi)Scr>1.8 mg/dL的特異度為98.9%，與紅細胞壓積（HCT）及BUN相比，OR值最高，為34.5[40]。耿金婷等[41]的研究指出Scr對于非輕癥AP具有良好的預測價值，AUC為0.708，敏感度及特異度分別為48.8%、90.4%，入院Scr水平與MCTSI顯著相關(guān)。Wiese等[42]的研究發(fā)現(xiàn)，相比CRP、白蛋白等指標，Scr更能預測感染性胰腺壞死[OR=1.019，95%CI（1.005，1.033）]，AUC為0.752。目前的研究顯示Scr對AP嚴重程度的預測具有一定的價值，但同樣需大規(guī)模的臨床研究來證實。

3 總結(jié)

綜上所述，SAP病死率高，預后較差，早期識別SAP并給予積極的治療對降低病死率及改善預后意義重大。盡管目前評估AP嚴重程度及預后的評分系統(tǒng)及血清學指標眾多，但各有其優(yōu)缺點。尋找快速、經(jīng)濟、準確的預測AP病情及預后的指標是未來臨床努力的方向。

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（收稿日期：2023-10-30） （本文編輯：陳韻）