盧想 王芳 劉冰

【摘要】 目的：分析超聲引導下髂筋膜間隙阻滯與全麻在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果。方法：回顧性分析2020年10月—2023年6月遼陽市中心醫(yī)院收治的實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例老年患者的臨床資料，根據(jù)其麻醉方法分為髂筋膜間隙阻滯組（n=43）與常規(guī)全麻組（n=43）。比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量），術(shù)中生命體征[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]，術(shù)后疼痛度[數(shù)字評價量表（NRS）]，術(shù)后情況[自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）有效按壓次數(shù)、首次下床時間、住院時間]及麻醉不良反應總發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。麻醉前、手術(shù)結(jié)束時兩組患者HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；插管時、假體植入時髂筋膜間隙阻滯組患者MAP、HR均顯著低于常規(guī)全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后3、6、12 h時髂筋膜間隙阻滯組患者NRS評分均顯著低于常規(guī)全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后48 h時兩組患者NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。髂筋膜間隙阻滯組患者術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)少于常規(guī)全麻組、首次下床時間早于常規(guī)全麻組、麻醉不良反應總發(fā)生率顯著低于常規(guī)全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可提高老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，并降低麻醉不良反應發(fā)生風險。

【關(guān)鍵詞】 髂筋膜間隙阻滯 全麻 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 麻醉效果 鎮(zhèn)痛

Evaluation of Effect of Ultrasound-guided Iliac Fascial Space Block and General Anesthesia in Elderly Patients with Total Hip Replacement/LU Xiang， WANG Fang， LIU Bing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： 0-060

[Abstract] Objective： To analyze the effect of ultrasound-guided iliac fascial space block and general anesthesia in elderly patients with total hip replacement. Method： The clinical data of 86 elderly patients undergoing total hip replacement in Liaoyang City Central Hospital were retrospectively analyzed from October 2020 to June 2023， and the patients were divided into iliac fascial space block group （n=43） and routine general anesthesia group （n=43） according to the anesthesia methods. The two groups of patients were compared in terms of surgical conditions （surgical time， intraoperative blood loss）， intraoperative vital signs [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）]， postoperative pain degree [numerical rating scale （NRS）]， postoperative conditions [effective compression frequency of patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） pump， first ambulation time， hospital stay] and total incidence rate of anesthesia adverse reactions. Result： There were no statistically significant differences in surgical time and intraoperative blood loss between the two groups of patients （P>0.05）. There were no statistical differences in HR and MAP between both groups before anesthesia and at the end of surgery （P>0.05）. MAP and HR in iliac fascial space block group during intubation and prosthesis implantation were significantly lower than those in routine general anesthesia group， with statistical differences （P<0.05）. NRS scores were significantly lower in iliac fascial space block group than those in routine general anesthesia group at 3 h， 6 h and 12 h after surgery， with a statistical significance （P<0.05）. There was no statistical difference in NRS score between the two groups at 48 h after surgery （P>0.05）. The effective compression frequency of postoperative PCIA in the iliac fascia space block group was less than that in the routine general anesthesia group， the first time of getting out of bed was earlier than that in the routine general anesthesia group， and the total incidence of anesthesia adverse reactions was significantly lower than that in the routine general anesthesia group， with statistical significance （P<0.05）; there was no statistical significance in hospital stay between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided iliac fascial space block can improve the analgesic effect， reduce the use of analgesic drugs， and reduce the risk of anesthesia adverse reactions in elderly patients with total hip replacement.

[Key words] Iliac fascial space block General anesthesia Elderly total hip replacement Anesthetic effect Analgesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， Liaoyang City Central Hospital， Liaoyang 111000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.014

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療老年患者髖關(guān)節(jié)骨折的常用方法，雖然可有效恢復患者下肢功能，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，疼痛明顯，而過多使用麻醉藥物會影響患者器官功能[1-2]。老年人身體機能下降，且大部分老年人存在基礎(chǔ)疾病，會加大麻醉難度并增加不良反應發(fā)生風險。適當麻醉是幫助患者平穩(wěn)安全渡過圍手術(shù)期的重要保障，且患者術(shù)后疼痛情況會對其早期下床活動產(chǎn)生一定影響，因此需重視老年患者手術(shù)麻醉方案選擇[3-4]。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可同時兼顧組織股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，從而達到理想麻醉效果[5]。為研究老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方案，本研究對比超聲引導下髂筋膜間隙阻滯與全麻在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年10月—2023年6月遼陽市中心醫(yī)院收治的實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例老年患者的臨床資料，根據(jù)其麻醉方法分為髂筋膜間隙阻滯組（n=43）與常規(guī)全麻組（n=43）。納入標準：實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≥60歲；患者及其家屬對麻醉方法知情同意。排除標準：存在凝血功能障礙；長期使用鎮(zhèn)痛藥物；合并臟器衰竭等全麻禁忌。本研究經(jīng)遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁食禁水8 h，進入手術(shù)室后，建立外周靜脈通道，監(jiān)測其血氧飽和度等生命體征。消毒鋪巾后，常規(guī)全麻組患者實施全憑靜脈麻醉，經(jīng)外周靜脈通道依次輸入舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）0.2 μg/kg、

苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：四川百利藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20223008，規(guī)格：2.5 mL︰5 mg）0.2 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123137，規(guī)格：50 mL︰0.5 g）2 mg/kg進行麻醉誘導，置入喉罩后連接麻醉呼吸機控制呼吸，術(shù)中根據(jù)患者情況靜脈注射瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg）、丙泊酚維持麻醉。髂筋膜間隙阻滯組患者實施超聲引導下髂筋膜間隙阻滯：取仰臥位，對患者腹股溝穿刺區(qū)進行充分消毒，鋪蓋無菌洞巾后，涂抹適當無菌耦合劑，并將UMT-500超聲儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）的超聲探頭置于髂前上棘處，識別髂前上棘、髂肌等組織，以平面內(nèi)技術(shù)，確定針尖位于髂筋膜下后，穿刺部位予以1%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）1 mL局部麻醉，以平面內(nèi)進針技術(shù)，使用穿刺套管針刺破闊筋膜、髂筋膜，到達髂筋膜間隙，回抽無血，首次注入局麻藥0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：瑞典AstraZeneca AB，批準文號：注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL︰100 mg）30 mL麻醉，觀察局麻藥液擴散，充滿髂筋膜間隙，以患者疼痛減輕為麻醉有效，后續(xù)全身麻醉操作同常規(guī)全麻組。麻醉后所有患者均進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢觀察患者生命體征，將其轉(zhuǎn)移至復蘇室內(nèi)，待患者麻醉復蘇且生命體征平穩(wěn)后，將其送回病房，保持監(jiān)測，并予以自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA），PCIA藥物配方：舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司瓊（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20113494，規(guī)格：50 mL∶鹽酸阿扎司瓊10 mg與氯化鈉0.45 g）10 mg。PCIA設置為2 mL/h，單次注射量2 mL，總量100 mL，維持鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組患者手術(shù)情況比較：記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量。（2）兩組患者術(shù)中生命體征比較：分別記錄并比較兩組患者麻醉前、插管時、假體植入時、手術(shù)結(jié)束時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（3）兩組患者術(shù)后疼痛度比較：以數(shù)字評價量表（NRS）評估兩組患者術(shù)后3、6、12、48 h時疼痛度，0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇烈，分數(shù)越高表示疼痛度越高[6]。（4）兩組患者術(shù)后情況比較：記錄并比較兩組患者48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、首次下床時間、住院時間。（5）兩組患者麻醉不良反應總發(fā)生率比較：記錄兩組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，采用（x±s）表示計量資料，以t檢驗分析；采用率（%）表示計數(shù)資料，以字2檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

髂筋膜間隙阻滯組中男23例，女20例；年齡60～71歲，平均（65.89±2.01）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級37例，Ⅲ級6例。常規(guī)全麻組中男22例，女21例；年齡60～73歲，平均（66.37±2.14）歲；ASA分級：Ⅱ級38例，Ⅲ級5例。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)中生命體征比較

麻醉前、手術(shù)結(jié)束時兩組患者HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；插管時、假體植入時髂筋膜間隙阻滯組患者HR、MAP均顯著低于常規(guī)全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛度比較

術(shù)后3、6、12 h時髂筋膜間隙阻滯組患者NRS評分均顯著低于常規(guī)全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后48 h時兩組患者NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后情況比較

髂筋膜間隙阻滯組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)少于常規(guī)全麻組、首次下床時間早于常規(guī)全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.6 兩組患者麻醉不良反應發(fā)生情況比較

髂筋膜間隙阻滯組患者麻醉不良反應總發(fā)生率顯著低于常規(guī)全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

手術(shù)麻醉不可避免對老年患者呼吸、血壓、血流動力學等指標造成一定影響，導致術(shù)后出現(xiàn)嘔吐、呼吸抑制等麻醉不良反應[7]。且術(shù)后疼痛會加大患者下床活動難度，不利于術(shù)后恢復[8]，目前臨床麻醉有多種方式，但不同方式各有優(yōu)缺點，且麻醉效果對手術(shù)實施和術(shù)后恢復影響較大，因此研究適當麻醉方式用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有重要意義。

氣管插管全麻為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用麻醉方法，但麻醉時間長，且麻藥用量較大，導致對患者血流動力學影響較大，患者術(shù)中血壓等生命體征可能變化幅度較大，對手術(shù)進行、麻醉復蘇、術(shù)后康復造成一定影響[9]。近年來區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)展迅速，神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應用于臨床多種手術(shù)中，具有麻醉效果好，術(shù)后麻醉不良反應發(fā)生風險低等優(yōu)勢[10-11]。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可觀察穿刺情況，并觀察麻藥擴散情況，相較于盲穿，定位準確性提高，因此超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可靠性、成功率較高[12-13]。且麻藥注射于肌肉組織間隙，可有效避開骨關(guān)節(jié)，不受到老年患者骨關(guān)節(jié)退變、椎管狹窄等限制，且對于服用抗凝藥物的患者，也避免硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生[14]。本次研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無明顯差異；麻醉前、手術(shù)結(jié)束時兩組患者HR、MAP比較無明顯差異；插管時、假體植入時髂筋膜間隙阻滯組患者MAP、HR均顯著低于常規(guī)全麻組，說明超聲引導下髂筋膜間隙阻滯用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對手術(shù)進程無明顯影響，且可維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定。原因在于超聲引導下髂筋膜間隙阻滯將麻藥注射于髂筋膜間隙中，可同時對患者股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等多個神經(jīng)叢達到阻滯效果，有效緩解髖關(guān)節(jié)骨折患者體位擺放、假體植入等活動的疼痛度[15]。且局部神經(jīng)阻滯麻醉對心血管影響小，從而對其血流動力學影響較小，可降低術(shù)中生命體征波動幅度，維持其體征穩(wěn)定，有利于手術(shù)進行[16]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛明顯，雖然使用PCIA進行輔助鎮(zhèn)痛，但為保障術(shù)后安全，鎮(zhèn)痛藥物使用具有一定限制，因此患者仍存在一定疼痛感[17]。但若疼痛感明顯，患者可自行加大鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，但不利于患者術(shù)后早期下床活動[18]。常規(guī)靜脈全麻氣管插管術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差，需依賴PCIA進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此患者術(shù)后可能頻繁按壓PCIA。而神經(jīng)阻滯麻醉效果作用時間長，術(shù)后具有一定鎮(zhèn)痛效果。本次研究結(jié)果中，術(shù)后3、6、12 h時髂筋膜間隙阻滯組患者NRS評分均顯著低于常規(guī)全麻組；術(shù)后48 h時兩組患者NRS評分比較無明顯差異；髂筋膜間隙阻滯組患者術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)少于常規(guī)全麻組、首次下床時間早于常規(guī)全麻組、麻醉不良反應總發(fā)生率顯著低于常規(guī)全麻組；兩組患者住院時間比較無明顯差異，提示超聲引導下髂筋膜間隙阻滯用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可降低患者術(shù)后疼痛度，并減少PCIA按壓次數(shù)，且降低麻醉不良反應發(fā)生風險，并促進患者術(shù)后早期下床。分析其原因，神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長，患者術(shù)后早期仍存在一定麻醉鎮(zhèn)痛效果，無須自行增加PCIA按壓補充鎮(zhèn)痛藥物，有效減少鎮(zhèn)痛藥物使用量[19]。且局部神經(jīng)阻滯對患者腸胃、心血管等刺激較小，因此可降低不良反應發(fā)生風險。而術(shù)后疼痛度低有利于患者進行術(shù)后快速功能康復，且可降低血栓等并發(fā)癥發(fā)生風險，安全性較高[20]。

但本次研究例數(shù)較少，臨床可進一步擴大研究例數(shù)，并分析超聲引導下髂筋膜間隙阻滯對患者神經(jīng)功能、認知功能等影響情況。

綜上所述，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯應用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可維持術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，降低患者術(shù)后疼痛度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用和麻醉不良反應，有利于患者術(shù)后早期下床活動。

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（收稿日期：2023-11-29） （本文編輯：占匯娟）