李泉?jiǎng)? 邵巍 徐建勇 畢凌峰

【摘要】 目的：探討對(duì)沖引流治療骨科術(shù)后深部感染的臨床效果及對(duì)血清炎癥指標(biāo)的影響。方法：選取2020年7月—2023年4月貴溪市人民醫(yī)院收治的骨科術(shù)后深部感染患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組采用常規(guī)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合對(duì)沖引流治療。比較兩組創(chuàng)口愈合率、疼痛評(píng)分、血清炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）]及凝血功能指標(biāo)[活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]水平。結(jié)果：觀察組創(chuàng)口愈合率（93.33%）高于對(duì)照組（73.33%）（P<0.05）。術(shù)后3、7、14 d，觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后14 d，觀察組WBC、CRP、ESR、FIB水平均低于對(duì)照組，APTT、PT、TT均短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)沖引流治療骨科術(shù)后深部感染能提高創(chuàng)口愈合率，減輕疼痛程度，且能抑制血清炎癥因子水平，改善凝血功能。

【關(guān)鍵詞】 深部感染 對(duì)沖引流 創(chuàng)口愈合 炎癥因子

Clinical Effect of Hedged Drainage in the Treatment of Deep Infection after Orthopedic Surgery and Its Influence on Serum Inflammatory Indexes/LI Quansheng， SHAO Wei， XU Jianyong， BI Lingfeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 058-062

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of hedged drainage in the treatment of deep infection after orthopedic surgery and its influence on serum inflammatory indexes. Method： A total of 60 patients with deep infection after orthopedic surgery admitted to Guixi People's Hospital from July 2020 to April 2023 were randomly divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. The control group was treated with conventional debridement， and the observation group was treated with hedged drainage on the basis of control group. The wound healing rate， pain score， serum inflammatory indexes [white blood cell count （WBC）， C reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR）] and coagulation function indexes [activated partial thromboplastin time （APTT）， prothrombin time （PT）， thrombin time （TT）， fibrinogen （FIB）] were compared between the two groups. Result： The wound healing rate of observation group （93.33%） was higher than that of control group （73.33%） （P<0.05）. At 3， 7 and 14 days after surgery， visual analogue scale （VAS） scores in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. 14 d after surgery， the levels of WBC， CRP， ESR and FIB in the observation group were lower than those in the control group， and APTT， PT， TT in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hedged drainage in the treatment of deep infection after orthopedic surgery can improve the wound healing rate， reduce the degree of pain， inhibit the level of serum inflammatory factors and improve coagulation function.

[Key words] Deep infection Hedged drainage Wound healing inflammatory factors

First-author's address： Department of Orthopaedics Ⅰ， Guixi People's Hospital， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.013

深部感染是骨科術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起創(chuàng)面不愈，深部蔓延，不僅導(dǎo)致內(nèi)固定失敗延誤治療時(shí)機(jī)，還在一定程度上增加患者致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)，目前觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)部位感染主要是因?yàn)閯?chuàng)面周緣細(xì)菌的直接種植[1-2]。由此可見(jiàn)，骨科術(shù)后深部感染的處理方式已逐漸成為臨床研究的重點(diǎn)。目前，臨床針對(duì)骨科術(shù)后深部感染多采用擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、抗生素等治療，雖能有效改善創(chuàng)面感染情況，但擴(kuò)創(chuàng)術(shù)存在清理不徹底、細(xì)菌再生等缺點(diǎn)，而抗生素治療可能導(dǎo)致耐藥菌增加[3-4]。近年來(lái)，隨著臨床診療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)沖引流作為一種新型清創(chuàng)術(shù)在臨床應(yīng)用中逐漸廣泛，且經(jīng)實(shí)踐證實(shí)其能對(duì)感染灶起到動(dòng)態(tài)清創(chuàng)的作用，進(jìn)而最大限度地減少細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，改善患者預(yù)后[5-6]。但目前針對(duì)骨科術(shù)后深部感染的臨床處理，尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)參考和明確的治療指南。鑒于此，本研究旨在探討對(duì)沖引流治療骨科術(shù)后深部感染的臨床效果，以期提高骨科術(shù)后深部感染患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2023年4月貴溪市人民醫(yī)院收治的骨科術(shù)后深部感染患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在骨科住院，且行骨科手術(shù)治療；（2）符合《醫(yī)院感染學(xué)》中深部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病原學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）遲發(fā)性感染或合并其他感染性疾??；（2）大出血傾向；（3）臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷；（4）既往1周相關(guān)抗感染治療；（5）病歷資料缺失或圍手術(shù)期死亡。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療 麻醉效果滿意后，原切口進(jìn)入，逐層切開(kāi)皮下組織、筋膜，顯露內(nèi)固定，將切口深部膿性分泌物、軟組織壞死物徹底清除，留取部分膿液、壞死組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，內(nèi)固定予以保留，大量過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗切口，沖洗過(guò)程中若仍發(fā)現(xiàn)存在壞死組織，繼續(xù)擴(kuò)創(chuàng)處理后沖洗，直至創(chuàng)面未見(jiàn)感染壞死組織為止，關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組采用常規(guī)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)聯(lián)合對(duì)沖引流治

療 擴(kuò)創(chuàng)術(shù)同對(duì)照組，之后于切口近端、遠(yuǎn)端分別留置1根和2根引流管，每根管側(cè)方保留3、4個(gè)側(cè)孔，大量生理鹽水沖洗保證引流管通暢后，縫合深筋膜層、皮下及皮膚，術(shù)后以生理鹽水持續(xù)對(duì)沖引流，滴速70～80滴/min，沖洗1周后，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，若結(jié)果為陰性，則拔除引流管，若結(jié)果為陽(yáng)性，則以40～50滴/min速度繼續(xù)持續(xù)沖洗3 d后或待引流量極少、無(wú)膿性引流液后，再次行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性，則拔出引流管。對(duì)沖引流過(guò)程中每隔2 h擠壓灌注引流管，預(yù)防引流管堵塞。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 創(chuàng)口愈合率 術(shù)后14 d對(duì)患者切口愈合情況進(jìn)行評(píng)估，創(chuàng)口愈合標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱，切口局部化膿、疼痛、腫脹等感染癥狀全部消失；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查顯示相關(guān)感染指標(biāo)水平均在正常值范圍；（3）切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.3.2 疼痛評(píng)分 分別于術(shù)前和術(shù)后3、7、14 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，其中0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛難忍，得分越高疼痛感越強(qiáng)烈。

1.3.3 血清炎癥指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后14 d采集兩組患者空腹靜脈血6 mL，分別置于抗凝真空管中，以3 000 r/min的離心速度，分離10 min，留取上清液待檢；采用ADVIA 2120全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（德國(guó)Siemens公司）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）；采用AU5800生化分析儀（美國(guó)Beckman Coulter公司）檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平；采用Roller 20全自動(dòng)快速血沉分析儀（意大利ALIFAX公司）檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平，操作過(guò)程嚴(yán)格按照檢測(cè)儀器和配套試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.3.4 凝血功能指標(biāo) 采用日本Sysmex公司提供的CS5100全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組男19例，女11例；年齡28～70歲，平均（45.62±6.17）歲；手術(shù)部位：四肢10例，脊柱15例，骨盆5例。觀察組男20例，女10例；年齡25～72歲，平均（46.05±6.33）歲；手術(shù)部位：四肢12例，脊柱15例，骨盆3例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 創(chuàng)口愈合率

觀察組創(chuàng)口愈合率為93.33%（28/30），對(duì)照組為73.33%（22/30）；觀察組創(chuàng)口愈合率高于對(duì)照組（字2=4.320，P=0.038）。

2.3 VAS評(píng)分

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、7、14 d，兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 血清炎癥指標(biāo)

術(shù)前，兩組WBC、CRP、ESR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后14 d，兩組血清炎癥指標(biāo)水平均低于術(shù)前，觀察組WBC、CRP、ESR水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 凝血功能指標(biāo)

術(shù)前，兩組凝血功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后14 d，兩組APTT、PT、TT均縮短，觀察組APTT、PT、TT均短于對(duì)照組，兩組FIB水平均降低，觀察組FIB水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療手段可在一定程度上破壞機(jī)體免疫屏障，導(dǎo)致病原菌侵入，從而增加骨科術(shù)后患者感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。也有研究表明，外固定支架術(shù)、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療均可導(dǎo)致骨折部位二次損傷，這也是導(dǎo)致骨科術(shù)后深部感染的重要影響因素[7-8]。深部感染缺乏典型的臨床表現(xiàn)，且病情相對(duì)危重，極易引起全身性感染而出現(xiàn)多器官衰竭危及生命安全。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)骨科術(shù)后深部感染的有效診療，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、抗生素等是目前臨床治療骨科術(shù)后深部感染的主要方法，但均存在一定的局限性，臨床治療效果欠佳[9-10]。對(duì)沖引流可通過(guò)持續(xù)沖洗創(chuàng)面，達(dá)到及時(shí)清除創(chuàng)面分泌物，促進(jìn)新鮮肉芽生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合，近年來(lái)在臨床中應(yīng)用逐漸廣泛[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)口愈合率高于對(duì)照組，術(shù)后3、7、14 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明對(duì)沖引流治療骨科術(shù)后深部感染能提高創(chuàng)口愈合率，減輕疼痛程度，加速康復(fù)進(jìn)程。分析原因在于：骨科術(shù)后深部感染患者感染創(chuàng)面的種植細(xì)菌是以生物膜形態(tài)存在的，而對(duì)感染創(chuàng)面的治療本質(zhì)為抑制生物膜再生。（1）對(duì)沖引流對(duì)病灶內(nèi)滲液進(jìn)行徹底清除，有利于控制細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)，從而最大限度地改善創(chuàng)面感染情況，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。（2）持續(xù)引流可在一定程度上促進(jìn)局部血管擴(kuò)張及增加局部組織血流量，以加速血管生成和創(chuàng)面修復(fù)。（3）引流管多側(cè)孔留置可形成較強(qiáng)負(fù)壓，不會(huì)造成引流管的堵塞，有效避免局部滲液積聚，降低再次感染風(fēng)險(xiǎn)。（4）置管后對(duì)沖引流可避免深部軟組織頻繁換藥對(duì)新鮮肉芽組織的損傷和傷口暴露，治療結(jié)束后拔出引流管，無(wú)需二次手術(shù)，可最大限度地減輕患者痛苦[13-14]。

既往研究表明，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后可釋放大量炎癥因子，并啟動(dòng)炎癥因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[15-17]。WBC是常見(jiàn)感染指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，其表達(dá)水平顯著升高，可用于感染性疾病的早期診斷和病情評(píng)估[18]。CRP是具有多種生物學(xué)活性的炎癥細(xì)胞因子，其表達(dá)水平可反映機(jī)體炎癥程度[19]。ESR是反映紅細(xì)胞沉降速度的敏感指標(biāo)，機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)其表達(dá)明顯加快。也有研究證實(shí)，機(jī)體感染大量釋放的炎癥因子可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體出血[20]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，觀察組血清炎癥指標(biāo)WBC、CRP、ESR和FIB均低于對(duì)照組，APTT、PT、TT均短于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明對(duì)沖引流可緩解感染部位組織水腫及毛細(xì)血管損傷，一定程度上改善深部感染部位炎癥狀態(tài)及凝血功能。

綜上所述，對(duì)沖引流治療骨科術(shù)后深部感染能提高創(chuàng)口愈合率，減輕疼痛程度，且能抑制血清炎癥因子水平及改善凝血功能。

參考文獻(xiàn)

[1]趙星，趙猛，關(guān)韶勇，等.閉合性跟骨骨折術(shù)后深部感染的危險(xiǎn)因素[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（1）：28-33.

[2]陸浩，嚴(yán)飛.閉合性脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后深部感染的危險(xiǎn)因素[J/OL].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2020，14（6）：485-489.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/

zhsyhlcgrbzz202006008.

[3]李豹，李琪，林海茹，等.抗菌藥物對(duì)骨科圍術(shù)期預(yù)防感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021，31（5）：725-729.

[4]周柏林，李危石，孫垂國(guó)，等.脊柱手術(shù)后深部切口感染患者多次清創(chuàng)的危險(xiǎn)因素[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，53（2）：286-292.

[5]張楠，田發(fā)明，劉子洪，等.傷口對(duì)沖引流治療頸椎后路單開(kāi)門術(shù)后切口感染的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（4）：367-369.

[6]楊秋喜，吳華俊，尹秋實(shí)，等.CT精準(zhǔn)定位下引導(dǎo)穿刺置管配合對(duì)沖引流治療復(fù)雜胰腺周圍膿腫11例體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（S2）：159-162.

[7]張瀕，鄭輝，焦李.脛骨骨折術(shù)后深部感染的多因素回歸分析[J].傳染病信息，2019，32（6）：550-552.

[8]付明輝，吳富華，李群，等.踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染率及危險(xiǎn)因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（8）：570-573，587.

[9]李晶麗，唐海斌，阮璐.臨床藥師干預(yù)對(duì)骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性影響[J].抗感染藥學(xué)，2021，18（7）：976-979.

[10]丁浩，房鵬，郭亭，等.清創(chuàng)保留假體聯(lián)合抗生素治療急性人工關(guān)節(jié)假體周圍感染的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2022，24（1）：54-60.

[11]魏萬(wàn)杰，唐永梁，劉宏鳴.沖洗時(shí)機(jī)對(duì)壞死性胰腺炎胰周感染引流術(shù)后恢復(fù)的影響[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2020，30（9）：800-803.

[12]曾文容，陳衛(wèi)，陳志達(dá)，等.脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染性骨缺損的分型和治療策略[J].骨科，2021，12（3）：211-219.

[13]朱禧，吳昊，施建黨，等.清創(chuàng)聯(lián)合抗生素溶液局部持續(xù)灌注引流治療胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的療效觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2021，31（4）：365-369.

[14]王攀，李濤，王微慎，等.對(duì)沖引流術(shù)治療腰椎后路融合術(shù)后深部感染的臨床療效[J].頸腰痛雜志，2022，43（3）：450-451.

[15]李煒，邱盛強(qiáng)，羅斌，等.四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染病原菌特點(diǎn)及血清炎癥因子水平[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2020，21（11）：1226-1230.

[16]曾云，熊敏，何寧，等.脊柱損傷患者術(shù)后切口感染病原學(xué)特征、紅細(xì)胞免疫指標(biāo)及降鈣素原水平分析[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2020，15（5）：580-582.

[17]司佳亞，王騰飛，劉長(zhǎng)志，等.脊柱術(shù)后早期切口深部感染對(duì)Smad通路和凝血及感染指標(biāo)的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021，31（5）：695-700.

[18]宋曉磊.血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、sTNF-RⅠ、CRP的變化與骨科術(shù)后感染關(guān)系分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2021，39（2）：366-369.

[19]林華杰，金甬，賈晉榮，等.骨科患者術(shù)后切口感染病原學(xué)及炎癥因子[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，32（20）：3132-3136.

[20]孟偉正.負(fù)壓封閉引流對(duì)脊柱骨折術(shù)后深部感染患者炎癥因子水平及紅細(xì)胞沉降率的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2021，32（3）：457-459.

（收稿日期：2023-10-24） （本文編輯：陳韻）