景駱羊 李浩林 張旭明 楊娟娟 陶鵬飛 王振東 楊紅梅　

【摘 要】 王海東教授認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變發(fā)病以正氣虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲為標(biāo)，病位主要在脾，與肝、腎關(guān)系密切，形成了“正虛則生積致痹”的學(xué)術(shù)思想。治療時(shí)注重內(nèi)外合治、針?biāo)幉⒂?，針刀治療時(shí)強(qiáng)調(diào)解剖結(jié)構(gòu)和經(jīng)筋理論并重，提出辨筋論治的針刀舒筋解結(jié)術(shù)，重視形、氣、神一體觀，整體治療。用藥時(shí)提出了“益氣法”治痹理論，選方以“益氣蠲痹湯”為基礎(chǔ)，臨證時(shí)隨癥加減、靈活處方。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)病變；針刀；益氣蠲痹湯；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王海東

王海東教授是國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科（中醫(yī)痹病學(xué)）學(xué)術(shù)帶頭人，甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事針刀臨床30載，主張運(yùn)用針刀結(jié)合中藥、內(nèi)外合治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatiod arthritis，RA）膝關(guān)節(jié)病變。

RA是一種與自身免疫系統(tǒng)相關(guān)的慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎，其基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎及血管翳形成，最終引起關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，進(jìn)而出現(xiàn)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、關(guān)節(jié)畸形，以及功能活動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)［1］。本病全球患病率為0.5%～1%，多見于中年女性，我國患病率為0.32%～0.36%［2-3］。膝關(guān)節(jié)作為人體最大的滑膜關(guān)節(jié)，是RA較為常見的受累關(guān)節(jié)，其功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，RA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，西醫(yī)多采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥等藥物口服治療，雖療效確切，但同時(shí)存在治療費(fèi)用昂貴、胃腸道不適、肝腎功能損害等局限性［4］。因此，尋找一種更加安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方式勢(shì)在必行。筆者有幸跟隨王海東教授臨床學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以期拓寬本病的治療思路和方法。

1 病因病機(jī)

RA膝關(guān)節(jié)病變屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹”范疇，又稱“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)病”“膝痹”等［5］。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》將本病病因病機(jī)概括為：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”王海東教授在總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)雨寒熱，不得虛，不能獨(dú)傷人……不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”這一論述的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出“正虛則生積致痹”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，既強(qiáng)調(diào)正氣虧虛是發(fā)病的核心，同時(shí)也認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪是重要的致病因素。王海東教授認(rèn)為，正氣虧虛則氣血無力遍及周身，五臟功能失調(diào)，水、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物不歸正化，日久痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)為痹證。此外，恰如《素問·刺法論篇》所載：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！比粽龤馓澨?、腠理空疏、衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣方能乘虛而入。由此可見，正虛所致的衛(wèi)氣防御功能失調(diào)被視為本病關(guān)鍵的病因病機(jī)，正如《靈樞·本藏》所云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也?！边@表明衛(wèi)氣在防御外邪侵襲方面起著屏障作用。從西醫(yī)學(xué)角度來看，免疫系統(tǒng)的防御功能恰為衛(wèi)氣功能的微觀體現(xiàn)，其清除外來物質(zhì)和機(jī)體內(nèi)源性異物的功能與中醫(yī)衛(wèi)氣的作用相類似［6］。脾為后天之本，氣血化生之源，脾虛則衛(wèi)氣生化乏源，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪趁虛而入，發(fā)為痹證。并且，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾為之使”是衛(wèi)外的使臣，即西醫(yī)學(xué)的脾為機(jī)體最大的免疫器官［7］。肝主筋，腎主骨，RA膝關(guān)節(jié)病變是關(guān)節(jié)性疾病，與肝腎密切相關(guān)［8］。因此，王海東教授認(rèn)為，“正虛則生積致痹”，病位主要在脾，與肝、腎關(guān)系密切。

2 針刀治療思路

2.1 以解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，扶正固本 膝關(guān)節(jié)是由股骨、脛骨和髕骨組成的復(fù)雜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，同時(shí)還包括肌肉、韌帶、血管和神經(jīng)等重要組織。相關(guān)研究表明，不同的肌肉損傷可引起不同部位的疼痛不適，其中膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉韌帶與膝關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)受限密切相關(guān)，而膝周軟組織功能活動(dòng)多依賴局部神經(jīng)、血管的支配和供應(yīng)，這些結(jié)構(gòu)相互協(xié)調(diào)，起到連接骨骼、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用［9-10］。王海東教授認(rèn)為，由于RA膝關(guān)節(jié)病變多出現(xiàn)滑膜炎的病理改變，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織形成粘連及瘢痕而產(chǎn)生異常應(yīng)力，運(yùn)用針刀直接松解肌肉、肌腱附著點(diǎn)的異常應(yīng)力，可改善局部血液循環(huán)，激發(fā)自我調(diào)控功能，從而使筋柔絡(luò)和、經(jīng)氣通達(dá)，最終達(dá)到消除癥狀、扶正固本的目的。因此，王海東教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了“膝七刀”“膝六刀”解結(jié)術(shù)。

2.1.1 膝七刀解結(jié)術(shù) 適應(yīng)證：疼痛以腘窩周圍肌肉附著點(diǎn)為主，伸膝時(shí)疼痛加重，腘窩周圍壓痛明顯。具體操作：①定點(diǎn)：腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭在股骨內(nèi)、外側(cè)髁的附著點(diǎn)處各定1點(diǎn)，腘肌止點(diǎn)處定1點(diǎn)，腘弓韌帶與腘肌的交界處定1點(diǎn)，大收肌結(jié)節(jié)處定1點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙處定1點(diǎn)，半膜肌止點(diǎn)處定1點(diǎn)［11］。②定向：刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。③加壓分離：針刀在刺入皮膚前，施加一定壓力，使皮膚沿刀口線方向形成一個(gè)長形的凹陷，以分開針刀下的重要神經(jīng)血管。④刺入：加壓分離后感覺刀刃下已無重要神經(jīng)血管只有皮膚，此時(shí)方可加大壓力將針刀刺入皮膚。首先快速刺破皮膚，再勻速推進(jìn)直達(dá)骨面，進(jìn)行縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動(dòng)感，快速出刀。

2.1.2 膝六刀解結(jié)術(shù) 適應(yīng)證：疼痛以膝關(guān)節(jié)前側(cè)為主，髕骨周圍、髕韌帶附著點(diǎn)處疼痛明顯，屈膝時(shí)疼痛加重，髕骨周圍壓痛明顯。具體操作：

①定點(diǎn)：股四頭肌腱髕骨上緣止點(diǎn)處定3點(diǎn)，即髕底上緣中點(diǎn)及兩側(cè)各定1點(diǎn)；內(nèi)側(cè)支持帶及髕滑膜皺襞（即內(nèi)膝眼處）定1點(diǎn)；外側(cè)支持帶及髕滑膜皺襞（外膝眼）定1點(diǎn)；髕韌帶與脂肪墊的粘連或松解髕內(nèi)側(cè)面脂肪墊附著點(diǎn)，即髕下脂肪墊點(diǎn)（髕韌帶中點(diǎn)）定1點(diǎn)［12］。②定向：刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。③加壓分離：針刀在刺入皮膚前，施加一定壓力，使皮膚沿刀口線方向形成一個(gè)長形的凹陷，以分開針刀下的重要神經(jīng)血管。④刺入：加壓分離后感覺刀刃下已無重要神經(jīng)血管只有皮膚，此時(shí)方可加大壓力將針刀刺入皮膚。首先快速刺破皮膚，再勻速推進(jìn)直達(dá)骨面，進(jìn)行縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動(dòng)感，快速出刀。

2.2 以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，辨筋論治 經(jīng)筋一詞首載于《靈樞·經(jīng)筋》，十二經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，具有結(jié)、聚、散、絡(luò)的特點(diǎn)［13］。據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》所載及相關(guān)研究表明，足三陰、足三陽經(jīng)筋與膝關(guān)節(jié)的聯(lián)系非常緊密［14］。從經(jīng)筋理論視角而言，RA膝關(guān)節(jié)病變多屬“筋痹”范疇，如《素問·長刺節(jié)論篇》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云：“及所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋。”論及筋痹之治法，王海東教授基于《靈樞·刺節(jié)真邪》所載“堅(jiān)緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結(jié)者也”，提出了辨筋論治的針刀舒筋解結(jié)術(shù)。王海東教授認(rèn)為，因“橫絡(luò)加于大經(jīng)之上”形成局部堅(jiān)、緊、痛等癥狀，通過觸診，在經(jīng)筋循行區(qū)域?qū)ふ摇敖Y(jié)”，其常表現(xiàn)為經(jīng)筋循行部位的組織張力增高或局部塌陷，或有明顯的結(jié)節(jié)、條索，或壓痛明顯，將此病灶點(diǎn)作為針刀治療點(diǎn)進(jìn)行松解，從而達(dá)到散結(jié)緩筋、濡潤筋肉的目的。臨床上常用的經(jīng)筋解結(jié)術(shù)主要有足少陽經(jīng)筋解結(jié)術(shù)、足太陽經(jīng)筋解結(jié)術(shù)以及踝關(guān)節(jié)足三陰經(jīng)筋解結(jié)術(shù)。

2.2.1 足少陽經(jīng)筋解結(jié)術(shù) 適應(yīng)證：臀部外側(cè)有明顯壓痛，可以觸及條索；膝外側(cè)疼痛及壓痛，外踝周疼痛，向下放射出現(xiàn)足趾、足背疼痛，向上可延及脛前、膝外側(cè)甚至髖部、腰部疼痛等。具體定點(diǎn)方法：囑患者取俯臥位，在髂前上棘向后約2橫指處自上而下沿少陽經(jīng)筋循行路線滑動(dòng)觸診，捫及明顯條索且壓痛明顯處定3～5點(diǎn)；在足少陽經(jīng)筋結(jié)于骶部的循行路線中尋找結(jié)節(jié)，即臀中肌與臀大肌交匯處觸及明顯的陽性壓痛點(diǎn)或條索定2～3點(diǎn)。進(jìn)針時(shí)嚴(yán)格按照定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入4部規(guī)程操作，刀口線與經(jīng)筋循行方向垂直，刀體與皮面垂直；快速刺破皮膚后勻速進(jìn)針，直達(dá)骨面后縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動(dòng)感，快速出刀。

2.2.2 足太陽經(jīng)筋解結(jié)術(shù) 適應(yīng)證：膝后側(cè)疼痛及壓痛，雙下肢冰涼、麻木困重，關(guān)節(jié)屈伸不利，活動(dòng)受限，晝輕夜重。具體定點(diǎn)方法：囑患者俯臥位，在背部兩側(cè)足太陽經(jīng)筋循行部位尋找壓痛點(diǎn)以及條索，即骶骨側(cè)緣骶結(jié)節(jié)韌帶附著點(diǎn)處定1～2點(diǎn)；在豎脊肌走行部位處尋找筋結(jié)點(diǎn)，定2～3點(diǎn)。進(jìn)針時(shí)嚴(yán)格按照定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入4步規(guī)程操作，刀口線與經(jīng)筋循行方向垂直，刀體與皮面垂直，快速刺破皮膚后勻速進(jìn)針，縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動(dòng)感，快速出刀。

2.2.3 踝關(guān)節(jié)足三陰經(jīng)筋解結(jié)術(shù) 適應(yīng)證：疼痛以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為主，蹲下起立動(dòng)作時(shí)疼痛加重，踝關(guān)節(jié)支持帶附著點(diǎn)壓痛明顯。具體定點(diǎn)方法：囑患者仰臥位，在踝部脛前肌內(nèi)側(cè)緣尋找壓痛點(diǎn)。在脛骨前肌與拇長伸肌之間，伸肌上支持帶上緣定1點(diǎn)；脛骨前肌與拇長伸肌之間，伸肌上支持帶下緣定1點(diǎn)；脛骨前肌與拇長伸肌之間，伸肌下支持帶上緣與腓肌上支持帶交界處定1點(diǎn)；脛骨前肌與拇長伸肌之間，距舟韌帶與三角韌帶交界處定1點(diǎn)；脛骨前肌內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝前緣之間，伸肌上支持帶下緣定1點(diǎn)；脛骨前肌內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝前緣之間，伸肌下支持帶與三角韌帶交界處定1～2點(diǎn)。進(jìn)針時(shí)刀口線與人體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺破皮膚后勻速進(jìn)針，縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動(dòng)感，快速出刀。

2.3 形氣神一體觀，整體治療 形、氣、神是人體生命活動(dòng)的基本組成要素，《淮南子·原道訓(xùn)》指出：“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也?！奔凑J(rèn)為形是人體生命的有形實(shí)體，氣是生命活動(dòng)的動(dòng)力，神是生命的主宰，三者相互協(xié)調(diào)，共同構(gòu)成人體的生命活動(dòng)。因此，王海東教授運(yùn)用針刀治療疾病時(shí)認(rèn)為應(yīng)該整體調(diào)神，提出了督脈刺骨術(shù)。督脈者，陽脈之海也，總督一身陽氣，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。而陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，并且各經(jīng)脈以任督為綱，直接或間接與督脈相聯(lián)系。因此，督脈陽氣充沛、運(yùn)行通暢則陰平陽秘、五臟安和［15］。而大腦作為人體最關(guān)鍵的神經(jīng)中樞，對(duì)異常感覺具有最高的調(diào)節(jié)作用，故對(duì)于RA膝關(guān)節(jié)病變患者出現(xiàn)的疼痛及異常知覺，通過針刀刺激大腦以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的力學(xué)平衡，達(dá)到調(diào)神的作用［16］。

督脈刺骨術(shù)是在督脈循行路線上尋找“筋結(jié)點(diǎn)”，以“筋”為紐帶，對(duì)“骨”進(jìn)行針刺的操作，適應(yīng)證為雙膝疼痛，雙下肢冰涼的患者。這種解筋刺骨治療關(guān)鍵在于筋結(jié)點(diǎn)的尋找，遵照“關(guān)為經(jīng)之阻，骨突筋之結(jié)，結(jié)為痛之宗”的理論，并結(jié)合患者主訴，醫(yī)者查體，最終確定治療的筋結(jié)點(diǎn)［17］。而督脈循行線路主要包含脊柱的椎體及頭顱骨的正中線3～5 cm寬的區(qū)域。對(duì)于下肢膝關(guān)節(jié)病變，一般選取胸11、胸12、腰2作為治療點(diǎn)。操作手法多以《靈樞·經(jīng)筋》所載“短刺”為主，即“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所”。

3 中藥治療思路

王海東教授在臨床實(shí)踐中秉持治病求本、辨證論治、四診合參的原則，在總結(jié)RA膝關(guān)節(jié)病變病因病機(jī)后逐步形成了“正虛則生積致痹”的學(xué)術(shù)思想，并基于此強(qiáng)調(diào)“益氣法”治療痹病的重要性，臨證化裁同時(shí)兼顧風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等多種致病因素，標(biāo)本兼顧，扶正祛邪。王海東教授總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合西北地區(qū)的地域特點(diǎn)，經(jīng)多次化裁后創(chuàng)立了治痹基礎(chǔ)方益氣蠲痹湯，取得了令人滿意的療效。

方藥組成：生黃芪45 g、炙黃芪45 g、炒白術(shù)30 g、蒼術(shù)15 g、遠(yuǎn)志30 g、石斛30 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、雞血藤20 g、川牛膝20 g、黃柏15 g。方中重用味甘性溫之黃芪補(bǔ)益營衛(wèi)之氣，以奏益衛(wèi)實(shí)腠之功，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“黃芪具有透表之力?！苯?jīng)蜜制后功效偏里，長于補(bǔ)中，生、炙并用則能表里兼顧，統(tǒng)領(lǐng)諸藥直達(dá)病所，蠲痹除滯，扶正祛邪，并能斂其燥熱之性。炒白術(shù)味苦，性溫，補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，與黃芪合用為君，可宣脾胃氣機(jī)、培中焦脾土、消水濕之源，扶一身之正氣以祛邪氣。石斛味甘，性微寒，歸胃、腎經(jīng)，可養(yǎng)陰生津，清熱除痹，為除痹之良藥，尤宜于久痹虛羸者，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“石斛，主傷中，除痹，下氣，補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，強(qiáng)陰，久服厚腸胃。”遠(yuǎn)志味苦，性溫，有交通心腎、利竅祛痰、消散癰腫之功，如《日華子本草》謂其“長肌肉，助筋骨”，故用遠(yuǎn)志以解郁安神、豁痰強(qiáng)筋。忍冬藤為金銀花莖葉，走里，可清經(jīng)絡(luò)中之風(fēng)熱而定經(jīng)絡(luò)疼痛，經(jīng)脈痹阻不通，郁久化熱、化瘀，故佐忍冬藤清熱通絡(luò)。痹證日久，纏綿難愈，痹阻經(jīng)絡(luò)，化熱生瘀，故以蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、雞血藤合用為佐，燥濕健脾、活血通絡(luò)而又不傷血；川牛膝，味苦、酸，性平，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，逐瘀通經(jīng)，并能引藥下行為使，善治膝關(guān)節(jié)屈伸不利。全方共11味藥，藥簡(jiǎn)而量重，組方上兼顧扶正與祛邪，以補(bǔ)氣扶正為要，同時(shí)又兼通絡(luò)祛濕之功。

4 針?biāo)幗Y(jié)合治療思路

相關(guān)研究表明，針?biāo)幱袡C(jī)結(jié)合能提高療效，縮短病程，減輕患者的臨床癥狀［18］。因此王海東教授認(rèn)為，在治療RA膝關(guān)節(jié)病變時(shí)，應(yīng)該遵循整體審查、內(nèi)外同治的原則，湯藥治于內(nèi)，針刀治于外，雙方協(xié)同，既是局部與整體的結(jié)合，又是攻與補(bǔ)的結(jié)合，使得人體內(nèi)外都趨于平衡狀態(tài)，如此可取得意想不到的療效。

5 病案舉例

患者，女，39歲，2023年5月11日初診。以雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬伴活動(dòng)受限1年，加重1周為主訴。現(xiàn)病史：患者5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為RA，長期口服甲氨蝶呤（10 mg，每周1次）治療，病情穩(wěn)定。近1年來，逐漸出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)晨起后僵硬，持續(xù)1 h以上，活動(dòng)后可緩解，并伴有疼痛以及起立困難的癥狀，開始時(shí)僅在長時(shí)間行走后出現(xiàn)，后逐漸加重，現(xiàn)在即使休息時(shí)也感到疼痛。1周前，患者因長時(shí)間站立、行走后雙膝疼痛加重，活動(dòng)受限，甚至無法行走，就診于我科門診?，F(xiàn)癥見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，上下樓梯疼痛加重，不能下蹲，疲乏，口干，口苦，舌質(zhì)紅、胖大齒痕，苔黃厚膩，脈滑無力。輔助檢查：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 > 500 U·mL-1，紅細(xì)胞沉降率34 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白6.54 mg·L-1，類風(fēng)濕因子102.27 IU·mL-1。雙膝正側(cè)位X線片示雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常。查體：患者雙側(cè)臀部外側(cè)有明顯的壓痛點(diǎn)，條索。中藥給予益氣蠲痹湯加減：黃芪45 g、炙黃芪

45 g、熬炒白術(shù)30 g、制遠(yuǎn)志30 g、石斛45 g、忍冬藤30 g、川牛膝30 g、黃柏15 g、熬炒蒼術(shù)15 g、薏苡仁30 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。針刀給予膝七刀聯(lián)合足少陽經(jīng)筋解結(jié)術(shù)治療。西藥囑繼續(xù)口服甲氨蝶呤10 mg，每周1次；第二天口服葉酸片5 mg，每周1次。

2023年5月18日二診，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，疼痛晨僵時(shí)間縮短，可以下蹲，口干、口苦、疲乏癥狀減輕。現(xiàn)癥見：雙膝前側(cè)局部疼痛不適，上下樓梯時(shí)仍覺困難，口苦，舌體胖大有齒痕，苔黃膩，脈滑。查體：雙膝部髕骨下點(diǎn)、內(nèi)外膝眼處壓痛明顯。中藥治療繼續(xù)施以前方，將生黃芪、炙黃芪量減為30 g；針刀予膝六刀解結(jié)術(shù)；西藥同前。

2023年5月25日三診，患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，上下樓梯已無疼痛不適，下蹲自如，無疲乏、口干、口苦癥狀，舌體可見輕微齒痕，苔微膩，脈弦。囑繼續(xù)口服甲氨蝶呤控制RA癥狀，1個(gè)月后復(fù)查風(fēng)濕四項(xiàng)、肝腎功能，待病情穩(wěn)定后酌情減量。

按語：本例患者初診表現(xiàn)為雙膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯疼痛加重，不能下蹲，疲乏，口干、口苦，舌質(zhì)紅、胖大齒痕，苔黃厚膩，此為氣虛濕熱痹阻之象，故用益氣蠲痹湯加減，全方共奏健脾以扶助正氣、清熱燥濕之功?；颊叱醮尉驮\，故以膝七刀調(diào)整局部氣血，扶正固本；此外，患者雙側(cè)臀部外側(cè)有明顯的壓痛點(diǎn)、條索，屬足少陽經(jīng)筋，故行足少陽經(jīng)筋解結(jié)術(shù)。二診患者自覺雙膝部髕骨下緣中點(diǎn)，內(nèi)外膝眼處壓痛明顯，故予以膝六刀解結(jié)術(shù)局部松解。王海東教授認(rèn)為，痹證之關(guān)節(jié)疼痛，纏綿難愈，久痹復(fù)久，則病邪凝結(jié)內(nèi)外，僅用藥物治療效果非常有限，加用針刀外治，內(nèi)外同時(shí)調(diào)理，療效可靠。因此，針?biāo)幗Y(jié)合治療RA膝關(guān)節(jié)病變，使得人體內(nèi)外都趨于平衡狀態(tài)，如此可取得意想不到的療效。

6 結(jié) 語

RA是一種自身免疫性疾病，目前尚未發(fā)現(xiàn)根治方法。現(xiàn)有的治療方案雖療效確切，但存在諸多局限性，給患者造成了嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)

擔(dān)［19-20］。王海東教授基于“正虛則生積致痹”的學(xué)術(shù)思想，主張運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合干預(yù)RA，針刀治療強(qiáng)調(diào)解剖結(jié)構(gòu)和經(jīng)筋理論并重，提出辨筋論治的針刀舒筋解結(jié)術(shù)，重視形、氣、神一體觀，整體治療。用藥時(shí)提出了益氣法治痹理論，選方以益氣蠲痹湯為基礎(chǔ)，臨證時(shí)隨癥加減、靈活處方。王海東教授針?biāo)幗Y(jié)合的治痹理念不僅取得了滿意的臨床療效，而且極大地拓寬了膝痹病的治療思路和方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-12-03