陳 銀,俞晨杰,高 下

0 引 言

上頜竇后鼻孔息肉(antrochoanalpolyps,ACP)是一種炎性息肉樣良性病變,是指上頜竇自然竇口或者上頜竇副孔突出上頜竇的增生組織,通過鼻腔延伸到口咽部。ACP約占所有鼻息肉的4%～6%,占兒童鼻息肉的33%[1],最常見的臨床表現(xiàn)是單側鼻塞,體格檢查時發(fā)現(xiàn)單側、孤立、藍色或淡黃色息肉組織,鼻竇 CT特征在于患側上頜竇及鼻腔影像密度均勻,無明顯強化?，F(xiàn)階段關于 ACP發(fā)病的主要病因和發(fā)病機制尚未有明確研究,當前認為可能存在Ⅰ型炎癥反應[2]。一旦確診ACP需盡早進行以手術為基礎的綜合性治療。上頜竇后鼻孔息肉與一般的鼻息肉不同,上頜竇后鼻孔息肉有明顯的根蒂部[3],上頜竇內的各個壁都可能是息肉根蒂部原發(fā)地,通常源于上頜竇的后外側壁、下壁或內壁,臨床多以ACP在上頜竇內的根蒂根除效果作手術成功的評估金標準[4]。當前手術方式以經上頜竇自然開口入路為主,雖能基本切除上頜竇內的病變主體,但根蒂部位于上頜竇前壁、內壁、前齒槽隱窩等部位的時候往往不易徹底清除病變基底部,容易引起復發(fā)。淚前隱窩入路可以很好地暴露上頜竇的各壁,又可避免經鼻外入路對上頜骨及牙齒的影響[5]。本研究采用了鼻內鏡下經淚前隱窩入路完整切除ACP根蒂,部分患者保留中鼻道上頜竇自然引流口結構,分析鼻內鏡下經淚前隱窩入路的上頜竇后鼻孔息肉切除術的手術特點、手術并發(fā)癥及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年7月至2022年5月南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的22例上頜竇后鼻孔息肉患者的臨床資料。納入標準:年齡18～65歲所有患者術前均行鼻內鏡檢查及鼻竇CT檢查,并且臨床明確診斷為ACP。排除標準:①鼻部外傷;②鼻部上頜竇以外的炎癥性疾病;③鼻部上頜竇以外的鼻腫瘤;④鼻和鼻竇手術史;⑤鼻部先天畸形。所有患者均行經鼻內鏡下淚前隱窩入路上頜竇后鼻孔息肉切除,其中10例保留中鼻道上頜竇自然引流口結構,12例聯(lián)合經中鼻道上頜竇口擴大。本研究經過南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號:2023-393-01)。

1.2手術設備與器械手術設備采用德國XION超高清內鏡監(jiān)視系統(tǒng)MatrixHD3;美國Mentronic綜合動力系統(tǒng)及M4鼻咽喉切割手柄;手術在0°鏡下完成。

1.3手術方法22例成人上頜竇后鼻孔息肉患者行鼻內鏡下經淚前隱窩入路上頜竇后鼻孔息肉切除術,其中10例保留中鼻道上頜竇自然引流口結構,12例患者聯(lián)合切除鉤突并開放擴大上頜竇口徹底清除上頜竇病變。具體的手術步驟參照文獻[6],主要步驟為:淚前隱窩入路切口;解剖下鼻甲(下鼻道)-鼻淚管黏膜瓣;擴大鼻腔外側壁骨窗:使用骨鑿、Kerrison咬鉗等器械擴大骨窗;清除上頜竇病變。

1.4術后評估及隨訪隨訪時間2017年7月至2023年8月,13～62個月,通過門診隨訪對患者癥狀、生活質量和鼻竇黏膜情況評分分別在術前、術后1個月和術后12個月統(tǒng)計。采用視覺模擬量表(visual analoguescale,VAS)進行癥狀評分,鼻腔鼻竇結局測試 22項(sinonasal outcome test-22,SNOT-22)量表評估生活質量,采用鼻內鏡檢查和鼻竇CT檢查評估患者術后黏膜恢復情況和是否復發(fā)。

2 結 果

2.1 基礎資料和根蒂起源發(fā)生率22例患者中男11例,女11例,年齡22～65歲,平均年齡(36.8±12.0)歲。ACP根蒂起源于后外側壁和底壁發(fā)生率最高(均為40.9%),其次為內側壁(13.6%);而前壁發(fā)生率最低(0)。

2.2癥狀學及生活質量評估患者術后1個月及術后12個月VAS、SNOT-22癥狀評分較術前明顯降低(P<0.001),術后12個月VAS、SNOT-22癥狀評分較術后1個月明顯降低(P<0.001)。見表1。保留中鼻道上頜竇自然引流口結構的患者術前、術后1個月及術后12個月SNOT-22評分與聯(lián)合經中鼻道上頜竇口擴大患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 上頜竇后鼻孔息肉患者各個時間點評分的比較

2.3術后內鏡隨訪結果隨訪12個月后,內鏡結果顯示所有患者均未出現(xiàn)鼻淚管損傷、鼻腔粘連等并發(fā)癥。見圖1。

a:保留中鼻道患者息肉樣新生物向外膨出; b:術后12個月,黑色箭頭指示切口愈合良好; c:未見息肉復發(fā); d:聯(lián)合經中鼻道上頜竇口擴大切除右側上頜竇后鼻孔息肉患者術前中鼻道內息肉樣新生物; e:黑色箭頭指示切口愈合良好; f:上頜竇內上皮化良好,未見復發(fā)

2.4伴或不伴聯(lián)合經中鼻道上頜竇口擴大術患者術后CT比較10例保留中鼻道上頜竇自然引流口結構的患者與12例聯(lián)合經中鼻道上頜竇口擴大患者術前及術后12個月復查CT顯示,上頜竇腔內壁光滑,無炎癥或息肉潴留,恢復好,均無復發(fā)。保留中鼻道上頜竇自然引流口結構的患者術前CT,可見左側上頜竇內有軟組織影自上頜竇口向后鼻孔延伸,考慮為上頜竇后鼻孔息肉;術后12個月CT可見左側鉤突存在,上頜竇內壁光滑,無軟組織影殘留。鼻內鏡下經淚前隱窩聯(lián)合經中鼻道上頜竇口擴大切除上頜竇后鼻孔息肉患者CT顯示,術前可見右側上頜竇內有軟組織影自上頜竇口向后鼻孔延伸,考慮為上頜竇后鼻孔息肉;術后12個月未見右側鉤突,上頜竇內壁光滑,無軟組織影殘留。見圖2、圖3。

a:術前冠狀位,白色箭頭指示鉤突; b:術前水平位,紅色虛線為上頜竇后鼻孔息肉,黃色箭頭為淚前隱窩骨壁骨質連續(xù); c:術后12個月冠狀位,白色箭頭為鉤突存在,左上頜竇腔各壁光滑; d:術后12個月水平位,黃色箭頭指示不連續(xù)骨質,提示經淚前隱窩入路術后

a:術前冠狀位,白色箭頭指示鉤突; b:術前水平位,紅色虛線為上頜竇內軟組織影自上頜竇內經中鼻道脫出,黃色箭頭為淚前隱窩骨壁骨質連續(xù); c:術后12個月冠狀位,右側上頜竇腔各壁光滑,白色箭頭指示鉤突已切除; d:術后12個月水平位,黃色箭頭指示不連續(xù)骨質,提示經淚前隱窩入路術后

3 討 論

ACP是一種良性鼻竇病變,起源于上頜竇黏膜,根據(jù)其在上頜竇壁的起源部位可進行細分。Kelles等[7]研究46例ACP發(fā)現(xiàn)起源分布為:后壁(73.9%)、外側壁(34.7%)、下壁(43.7%)和內壁(6.5%);有研究顯示,患者中31.7%起源于下壁,12.2%起源于前壁,9.8%起源于外側壁,4.9%起源于后壁, 41.4%的病例缺少起源部位的信息[8];而在本研究中發(fā)現(xiàn)約40.9%起源于后外側壁、13.6%起源于內側壁、40.9%起源于下璧、4.5%起源于上壁。上述根蒂定位結果均根據(jù)術中所見判斷,但不同的是,本研究并不是從上頜竇口觀察根蒂,而是經淚前隱窩入路進入上頜竇內觀察。經淚前隱窩能夠完整觀察上頜竇內各壁,而僅從上頜竇口聯(lián)合70°鏡觀察仍可能產生一定誤差,因此本研究與前兩者的根蒂起源結果存在差異。但仍然可以肯定的是,盡管傳統(tǒng)的經上頜竇口擴大切除ACP也能完整切除起源于上頜竇后壁的部分ACP,但在當前所有研究中,ACP主要起源于上頜竇下壁、內側壁和后外側壁,這些經上頜竇口無法完整切除的根蒂位置也證明經淚前隱窩入路的手術方式更為必要[9]。

周兵等[10]采用鼻內鏡下經淚前隱窩入路進入上頜竇在0°鏡下即可獲得大范圍視野徹底清除病變,并且通過較好的解剖技術可有效減少鼻淚管損傷、面部麻木等并發(fā)癥,創(chuàng)傷較小。Comoglu等[11]采取內鏡下淚前隱窩入路手術治療復發(fā)性ACP,在8～21個月的隨訪期內未再復發(fā),認為其是治療復發(fā)性ACP可靠的治療方式。但與本研究不同,Comoglu等[11]術中均先行上頜竇口擴大,排除根蒂位于后壁的患者后經淚前隱窩入路手術徹底切除ACP,而本研究采取先經淚前隱窩入路清除息肉根蒂,是因為ACP根蒂均位于上頜竇內,因此采取經淚前隱窩操作一定可以有效抵達上頜竇各壁,尤其是上頜竇內壁及底壁前齒槽隱窩、后外側壁的最外側,進而可以有效處理息肉根蒂;更重要的是淚前隱窩入路的創(chuàng)傷并不大,無核心創(chuàng)傷,無并發(fā)癥,造成的創(chuàng)傷從中遠期看較中鼻道開放影響更小[12]。切除后觀察上頜竇,若完整切除ACP后,息肉基底部創(chuàng)面較大,且臨近上頜竇內口,因既往有研究證明,上頜竇內纖毛的擺動引流與竇口黏膜有重要聯(lián)系,若上頜竇口黏膜損傷可使竇內黏液纖毛的清除功能明顯減慢甚至停止[13-14],為有效保障術后上頜竇引流,該部分患者予以聯(lián)合經中鼻道上頜竇口擴大處理。通過術后1月及12月的VAS評分和SNOT22評分,聯(lián)合切除鉤突并開放擴大上頜竇口的患者與保留了中鼻道結構的患者間并無明顯差異,但保留了中鼻道結構的患者鼻腔及中鼻道無更多創(chuàng)面,術后恢復更快,無需換藥,創(chuàng)傷更小[15];根據(jù)遠期隨訪的鼻內鏡及鼻竇CT結果,經淚前隱窩入路完整切除ACP根蒂后,病變切除徹底,根基部處理到位,患者術后均無復發(fā)。因此,經淚前隱窩入路行上頜竇內病變切除,既可完整切除病變,又可精準處理根蒂部,最大限度保留上頜竇結構。

綜上所述,應用鼻內鏡下經淚前隱窩入路可安全有效地清除ACP,術后并發(fā)癥少,隨訪期內無復發(fā),并且保留中鼻道上頜竇自然引流口結構能夠獲得與聯(lián)合切除鉤突并開放擴大上頜竇口同樣的療效。