吳 翩,鄭 暉,陳功雷

0 引 言

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝性疾病。我國是T2DM高發(fā)國家,全球約25%的T2DM患者在我國[1]。T2DM患者易發(fā)生糖代謝異常導致神經(jīng)系統(tǒng)和微循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂,而引發(fā)多種并發(fā)癥[2]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是T2DM主要并發(fā)癥之一,約15%T2DM患者會發(fā)生DFU[3]。而我國每年有超過20%的DFU患者需要進行截肢治療,嚴重危害國人身心健康[4]。既往研究表明,DFU患者營養(yǎng)狀態(tài)是預后的影響因素[5]。小野寺預后營養(yǎng)指數(shù)(Onodera prognostic nutritional index,OPNI) 是基于外周血白蛋白水平和淋巴細胞計數(shù)綜合反應個體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的復合指標。OPNI是肝癌、膽管癌、食管癌預后不良的獨立影響因素[6-8]。目前,OPNI與DFU相關性研究報道較少。本研究旨在通過分析OPNI與DFU嚴重程度和預后的相關性,以及OPNI對DFU預后的預測效能,為臨床預防DFU提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年1月至2021年12月我院收治的126例DFU患者臨床資料,所有患者進行6個月隨訪,根據(jù)隨訪結(jié)果分為預后良好組(潰瘍愈合,n=69)和預后不良組(潰瘍未愈合,n=57)。納入標準:①符合T2DM診斷;②符合DFU診斷;③年齡18周歲;④臨床資料完整。排除標準:①既往診斷DFU;②既往截肢患者;③免疫系統(tǒng)疾病患者;④嚴重肝功能障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意(批準號:202305029)。

1.2OPNI計算方法患者入院后抽血檢驗血清白蛋白水平和淋巴細胞計數(shù),計算OPNI,公式如下:

OPNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴細胞計數(shù)

1.3觀察指標收集統(tǒng)計患者年齡、性別、吸煙、高血壓、BMI、T2DM病程、Wagner分級、感染、下肢缺血程度、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐(Scr)、高密度脂蛋白(HDL)、C反應蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)、T2DM相關并發(fā)癥以及出院時和隨訪第6個月的OPNI。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較2組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、BMI、T2DM病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 入組糖尿病潰瘍足患者一般資料比較

2.2OPNI與DFU嚴重程度的關系126例DFU患者中,下肢缺血程度和感染程度越重、Wagner分級越高,OPNI越低,各組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 不同Wagner分級、缺血程度、感染程度DFU患者OPNI比較

2.3不良預后單因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn),預后不良組HbA1c、下肢重度缺血率、重度感染率、Wagner3～4級率高于預后良好組,ALB、OPNI低于預后良好組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 入組DFU患者預后不良單因素分析

2.4不良預后多因素分析多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),OPNI(HR:6.462、95%CI 1.468～12.547)、下肢重度缺血(HR:12.988、95%CI 2.758～28.637)、重度感染(HR:11.752、95%CI 1.893～17.541)、Wagner3～4級(HR:4.166、95%CI 2.663～7.849)是DFU患者預后不良的影響因素,見表4。

表4 DFU患者預后不良單因素分析

2.5OPNI預測DFU患者預后的ROC曲線分析ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)OPNI預測DFU患者預后的最佳界值為44.3,AUC為0.803,95%CI為0.716～0.870,靈敏度為0.667,特異度為0.842,P<0.001,見圖1。

圖1 OPNI預測DFU患者預后的ROC曲線

2.6不同感染程度OPNI對預后的ROC曲線分析在無或輕度感染患者中,OPNI對預后的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)AUC為0.574,95%CI為0.411～0.737,P=0.385;在中度感染患者中,OPNI對預后的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)AUC為0.635,95%CI為0.464～0.805,P=0.099;在重度感染患者中,OPNI對預后的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)AUC為0.879,95%CI為0.752～1.000,P=0.001,最佳界值為41.85,靈敏度為0.800,特異度為0.824,見圖2。

圖2 OPNI對不同感染程度DFU患者預后的ROC曲線

3 討 論

DFU是由于T2DM患者出現(xiàn)全身性的代謝異常而導致足部皮膚出現(xiàn)破潰、潰瘍、感染、壞死[9]。其中,T2DM引發(fā)的周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變是DFU的主要病因[10-11]。當T2DM患者周圍神經(jīng)病變加重到一定程度,表現(xiàn)出感覺異常,甚至對足部的皮膚破潰失去痛覺,病原菌已經(jīng)通過創(chuàng)面進入機體,導致嚴重感染[12-13]。目前對于DFU預后的評估主要依據(jù)創(chuàng)面大小、深度、感染情況和血管病變[14]。據(jù)報道,約40%～50%的DFU患者會出現(xiàn)嚴重感染而導致創(chuàng)面不愈合,甚至需要截肢治療[15]。但是,針對DFU不良預后的患者,仍缺乏簡便有效的預測方法。

研究發(fā)現(xiàn),免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)是DFU患者預后的重要影響因素[16]。OPNI是1984年日本學者小野寺提出,由白蛋白和淋巴細胞通過簡易的公式計算得出。白蛋白是反應人體營養(yǎng)和免疫狀態(tài)的重要指標。當T2DM患者白蛋白降低時,提示機體營養(yǎng)儲備較差同時免疫力較低,易發(fā)生DFU。同時,約60%的DFU患者存在不同程度的營養(yǎng)不良[17]。國內(nèi)外學者研究證實,低白蛋白是DFU預后不良的獨立危險因素[18-19]。但是,也有學者研究認為,白蛋白受年齡、代謝水平和應激影響,個體之間存在差異,對不同人群的DFU預后預測價值也存在差異[20]。淋巴細胞是機體的免疫細胞,通過激活細胞毒性淋巴細胞抑制毒性介質(zhì)的入侵。當淋巴細胞減少時,提示機體對入侵介質(zhì)殺傷力減弱,甚至失去了抵抗能力[21]。

本研究中發(fā)現(xiàn),在DFU患者中,隨著下肢缺血和感染程度越重、Wagner分級越高,OPNI越低。提示OPNI越低,DFU患者的病情嚴重程度越重。但是,本研究納入的126例研究對象均為已經(jīng)確診的DFU患者,OPNI對于T2DM患者DFU嚴重程度的預測作用仍需要進一步研究。多因素分析發(fā)現(xiàn),OPNI、下肢重度缺血、重度感染、Wagner3～4級是DFU患者預后不良的影響因素。白蛋白與DFU不良預后相關,但并不是DFU患者預后不良的獨立影響因素。DFU預后影響因素較多,如病程、局部壓力、生活習慣、營養(yǎng)狀態(tài)、生活習慣、其他并發(fā)癥等,但是不同地區(qū)不同人群的研究結(jié)論存在部分差異[22]。這可能與納入樣本量和納入人群地區(qū)差異有關。但是,OPNI作為包含白蛋白的評價指標,是DFU患者預后不良的影響因素。這提示復合型指標對于DFU患者預后有更好的評價作用。在不用感染程度的DFU患者中分析發(fā)現(xiàn),OPNI在輕度和中度感染的患者中對預后預測價值小于重度感染的患者。分析主要原因,在重癥感染的患者中營養(yǎng)狀況更差,免疫功能也越低,OPNI更能綜合評價患者抵抗力。通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)OPNI對于DFU患者預后預測的最佳界值為44.3,但是本研究作為單一中心的回顧性研究,對于OPNI具體的預測界值仍需要進一步擴大樣本量確定。在OPNI與多種疾病關系的研究中,許多學者也認為能明確OPNI與疾病預后不良的相關性,但是具體界值仍有待統(tǒng)一[23-24]。

綜上所述,OPNI與DFU患者病情嚴重程度相關,是DFU預后不良的獨立危險因素,并且對DFU預后具有預測價值。同時,OPNI作為營養(yǎng)和免疫狀態(tài)的評估指標,計算方便、易操作,且具有可重復性,能夠為臨床醫(yī)師提供一種新的DFU預后評估方法。但是,OPNI對DFU預后預測的具體界值仍需要多中心、大樣本驗證研究。