井明娟

【摘要】? 目的? 探討基于Cox健康行為互動(dòng)（IM-CHB）的延續(xù)性護(hù)理在介入治療患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法? 選取2022年9月- 2023年8月醫(yī)院收治的76例完成冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的冠心病患者，根據(jù)組間性別、年齡、配偶等基線資料均衡可比的原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，各38例。對(duì)照組行常規(guī)延續(xù)護(hù)理，觀察組采用基于IM-CHB模式的延續(xù)性護(hù)理方案。比較兩組焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問卷（CQQC）、冠心病自我管理調(diào)查表（CSMS）、Champion健康信念量表（CHBMS）、一般自我效能量表（GSES）評(píng)估結(jié)果。結(jié)果? 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、CQQC、CSMS、CHBMS、GSES評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者SAS和SDS評(píng)分均下降，且觀察組患者均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的CQQC、CSMS、CHBMS、GSES評(píng)分均升高，且觀察組患者均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 基于IM-CHB模式的延續(xù)性護(hù)理可改善PCI患者的生活質(zhì)量與焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提升其自我管理能與自我效能感水平，增強(qiáng)其健康信念。

【關(guān)鍵詞】? 冠心?。唤槿胫委?；Cox健康行為互動(dòng)；延續(xù)性護(hù)理

中圖分類號(hào)? R541.4? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）09--05

冠心病是冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞引起的一種缺血性心臟病，多見于40歲以上人群，患者臨床表現(xiàn)以胸悶、胸痛等為主。在進(jìn)行健康體檢的老年人群中，冠心病的發(fā)病率為4.61%～11.99%，高齡、飲酒、血脂異常、肥胖、高鹽高糖飲食等可增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是改善冠心病患者心肌血流灌注的重要方法，對(duì)患者的臨床癥狀以及心功能水平等也有積極作用[3]。但PCI治療結(jié)束后，部分患者可能出現(xiàn)恐動(dòng)癥[4]、焦慮與抑郁[5]等問題，并對(duì)PCI的實(shí)際療效與預(yù)后質(zhì)量等造成負(fù)面影響。根據(jù)PCI治療后的醫(yī)療需求，以及自我能力、行為以及健康水平等方面的評(píng)估結(jié)果，提供完善的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，是PCI患者醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量提升迫切需要解決的難題。Cox健康行為互動(dòng)（IM-CHB）是一種新型護(hù)理實(shí)踐模式，主要包含患者獨(dú)特性要素（背景因素與認(rèn)知評(píng)價(jià)等）、患者與專業(yè)人員的互動(dòng)、患者的健康結(jié)局3個(gè)部分，要求在強(qiáng)調(diào)獨(dú)特性要素的基礎(chǔ)之上，充分利用互動(dòng)要素，激發(fā)患者的健康責(zé)任，從而達(dá)成健康促進(jìn)目標(biāo)[6]。本研究圍繞IM-CHB模式在PCI患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2022年9月- 2023年8月醫(yī)院收治的76例冠心病患者，根據(jù)組間性別、年齡、配偶等基線資料均衡可比的原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組各38例。對(duì)照組男27例，女11例；年齡41～65歲，平均48.15±7.49歲；有配偶者29例，無(wú)配偶者9例。觀察組男26例，女12例；年齡40～67歲，平均48.67±8.14歲；有配偶者28例，無(wú)配偶者10例。兩組患者上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②予以PCI術(shù)治療[8]，治療結(jié)束后生命體征基本平穩(wěn)；③運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)等級(jí)為中?；虻臀＃虎苤橥?，自愿參與。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次接受PCI治療；②伴精神疾病或溝通障礙；③存在未控制的嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2? 護(hù)理方法

1.2.1? 對(duì)照組? 實(shí)施常規(guī)延續(xù)護(hù)理，具體措施如下。

（1）出院時(shí)，發(fā)放醫(yī)院自制的出院指導(dǎo)手冊(cè)、PCI患者術(shù)后心臟康復(fù)五大處方的科普宣傳單，并通過口頭宣教方式，提醒患者出院后嚴(yán)格執(zhí)行處方內(nèi)容，告知居家期間的注意事項(xiàng)。

（2）添加患者的微信，每周推送1次與PCI術(shù)治療后心臟康復(fù)有關(guān)的科普知識(shí)，主要涉及圖文、視頻，主動(dòng)詢問患者執(zhí)行五大處方的實(shí)際情況，以及實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提供遠(yuǎn)程答疑服務(wù)。

（3）間隔2周進(jìn)行1次電話隨訪，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，詳細(xì)了解日常飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉與用藥情況等，根據(jù)隨訪期間發(fā)現(xiàn)的問題，以及患者提出的疑問，從專業(yè)角度給出建議。

（4）出院后1、3個(gè)月，與患者進(jìn)行電話溝通，提前預(yù)約門診復(fù)查時(shí)間，并在前1天20：00前采用短信提醒方式，確?；颊吣軌蚣皶r(shí)復(fù)查。

1.2.2? 觀察組? 采用基于IM-CHB的延續(xù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

（1）患者獨(dú)特性要素分析：①出院前，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)收集患者的各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，并及時(shí)建立電子版健康管理檔案。其中，人口學(xué)特征相關(guān)數(shù)據(jù)與臨床診斷、PCI治療、用藥情況等直接通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行提??；其他與個(gè)體認(rèn)知評(píng)價(jià)、情感反應(yīng)、內(nèi)在動(dòng)機(jī)相關(guān)的要素，則采用開放式訪談方式，訪談期間安排專人進(jìn)行記錄，并于訪談結(jié)束后及時(shí)做出總結(jié)。②訪談的主要內(nèi)容包括患者既往接受冠心病疾病、PCI治療相關(guān)知識(shí)宣講服務(wù)的經(jīng)歷與實(shí)際效果，患者對(duì)PCI術(shù)后心臟康復(fù)重要程度的看法與真實(shí)感受，心臟康復(fù)處方可能面臨難題的自我評(píng)估，患者對(duì)各種問題或不適癥狀的情緒體驗(yàn)。

（2）患者與專業(yè)人員互動(dòng)方法的個(gè)性化設(shè)計(jì)：①?gòu)?qiáng)調(diào)患者獨(dú)特性要素的差異性，從健康知識(shí)的獲取、居家期間自我護(hù)理相關(guān)專業(yè)技能的習(xí)得、健康促進(jìn)過程相關(guān)決策控制、常見負(fù)面情緒的針對(duì)性情感支持4個(gè)方面入手，制定具有個(gè)性化的互動(dòng)方法。②健康知識(shí)的獲取仍以常規(guī)延續(xù)護(hù)理方案中的指導(dǎo)手冊(cè)、科普宣傳單為基礎(chǔ)，出院指導(dǎo)內(nèi)容與對(duì)照組基本一致，但對(duì)后續(xù)健康指導(dǎo)方案進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)患者的獨(dú)特性要素分析結(jié)果，以及訪談過程中發(fā)現(xiàn)的問題，確定五大處方健康宣教的重難點(diǎn)，以及患者現(xiàn)階段存在的認(rèn)知偏差，根據(jù)宣教內(nèi)容的重要程度，制定詳細(xì)的院外教育計(jì)劃，定時(shí)推送對(duì)應(yīng)教育計(jì)劃的科普類文章或微視頻。③專業(yè)技能的學(xué)習(xí)以各種運(yùn)動(dòng)鍛煉方式、居家期間常見問題的應(yīng)對(duì)技巧為主，前者以視頻學(xué)習(xí)為主，即專科護(hù)士根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容，及時(shí)推送PCI術(shù)后功率自行車、八段錦、康復(fù)操、柔韌性運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)方法的學(xué)習(xí)視頻，視頻內(nèi)容主要分為3個(gè)部分，包括介紹該運(yùn)動(dòng)方式的優(yōu)勢(shì)與PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)的益處、運(yùn)動(dòng)鍛煉過程的動(dòng)作要點(diǎn)與運(yùn)動(dòng)量的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的注意事項(xiàng)；后者采取“Q & S”的形式，由?？谱o(hù)士廣泛收集研究期間PCI患者居家自我護(hù)理發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)篩選、整理后，不定期在微信群中推送，供患者自行學(xué)習(xí)。④在健康促進(jìn)相關(guān)決策方面，由?？漆t(yī)師與康復(fù)師提供支持，主動(dòng)詢問患者平時(shí)的生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)喜好等，結(jié)合訪談時(shí)掌握的內(nèi)容，盡可能地選擇患者感興趣、有益于心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)方式、飲食管理方法，并將其作為心臟康復(fù)處方制定的重要一環(huán)。對(duì)未按處方內(nèi)容要求鍛煉或管理飲食的患者，通過電話、微信語(yǔ)音等方式進(jìn)行溝通，進(jìn)一步了解其對(duì)既定康復(fù)處方的看法或內(nèi)心真實(shí)感受。根據(jù)患者反饋的信息，以健康促進(jìn)為最終目標(biāo)，以激發(fā)患者的內(nèi)在動(dòng)力、維持良好的依從性等為突破口，對(duì)既定方案中不合理之處進(jìn)行調(diào)整。⑤在情感支持方面，積極與患者配偶或家庭主要照顧者建立穩(wěn)定聯(lián)系，了解患者近期生活狀況與行為表現(xiàn)，警惕各種負(fù)面情緒風(fēng)險(xiǎn)。居家期間，不定期與患者進(jìn)行線上溝通，鼓勵(lì)患者每日完成對(duì)應(yīng)心臟康復(fù)自我護(hù)理任務(wù)后進(jìn)行“打卡”，根據(jù)患者的打卡情況，給予口頭表?yè)P(yáng)或鼓勵(lì)，激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力，增強(qiáng)其信心。鼓勵(lì)家庭成員多與患者溝通，認(rèn)真傾聽并從中發(fā)現(xiàn)問題，在能力范圍內(nèi)給予幫助。對(duì)不能獨(dú)立解決的問題，通過微信視頻或電話等形式尋求幫助，由專科護(hù)士根據(jù)負(fù)面情緒的誘因，引導(dǎo)患者正確宣泄情緒，妥善處理生活中的負(fù)面事件。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）心理健康狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[9]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[10]進(jìn)行評(píng)估，SAS、SDS均包含20個(gè)條目，總分100分，得分越高，則對(duì)應(yīng)負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

（2）生活質(zhì)量：采用中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問卷（CQQC）[11]進(jìn)行評(píng)估，CQQC共6項(xiàng)，總分154分，得分越高，則生活質(zhì)量水平越高。

（3）自我管理能力：采用冠心病自我管理調(diào)查表（CSMS）[12]進(jìn)行評(píng)估，CSMS包括情緒認(rèn)知、生活、疾病醫(yī)學(xué)3項(xiàng)，總評(píng)分=（實(shí)際粗分-理論最小粗分）/最大與最小理論粗分差值×100%，得分越高，則自我管理能力越強(qiáng)。

（4）健康信念與自我效能：健康信念采用Champion健康信念量表（CHBMS） [13]進(jìn)行評(píng)估，CHBMS共6項(xiàng)，總分36～180分，得分越高，則健康信念越好；自我效能采用一般自我效能量表（GSES）[14]進(jìn)行評(píng)估，GSES共10項(xiàng)，總分10～40分，得分越高，則自我效能水平越高。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者心理健康狀況比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SAS和SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理3個(gè)月后，兩組患者SAS和SDS評(píng)分均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者生活質(zhì)量比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量（CQQC）各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者CQQC各維度評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者自我管理能力比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者自我管理能力（CSMS）3個(gè)維度的評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的CSMS 3個(gè)維度的評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者健康信念及自我效能比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者健康信念（CHBMS）及自我效能（GSES）評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，兩組CHBMS、GSES評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

PCI術(shù)治療能夠顯著改善冠心病患者的心肌血流灌注，是心肌血流重建技術(shù)中對(duì)患者創(chuàng)傷程度較小的一種治療方法。PCI治療后，遵醫(yī)囑進(jìn)行早期鍛煉，并積極采取其他有助于心臟康復(fù)的醫(yī)療措施，如預(yù)防性用藥、健康飲食與規(guī)范作息等，多數(shù)患者能夠取得較滿意的康復(fù)效果。但實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)患者的自我管理行為存在一定的差異，有必要重視出院后的延伸護(hù)理，給予個(gè)體的精準(zhǔn)評(píng)估制定恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施[15]。

在延續(xù)護(hù)理實(shí)踐中，IM-CHB是一種能夠影響患者健康行為與信念的新模式，將其用于慢性病患者的病情管理，有望實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)目標(biāo)[16]。本研究中，以IM-CHB模式的框架為基礎(chǔ)，結(jié)合PCI術(shù)患者的既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者綜合評(píng)估的方法以及健康信息、專業(yè)技能、情感支持、決策控制共4個(gè)層面的互動(dòng)策略進(jìn)行了調(diào)整。例如，在健康信息方面，常規(guī)出院手冊(cè)與科普宣傳單的內(nèi)容較固定，線上提供的科普信息也缺乏針對(duì)性，故觀察組患者均以獨(dú)特性要素的分析結(jié)果為依據(jù)，確定了提供健康相關(guān)信息的重點(diǎn)以及具體計(jì)劃；在情感支持方面，常規(guī)護(hù)理方案多局限于焦慮、抑郁等情緒的及時(shí)疏導(dǎo)，采取的基本策略是事后控制，針對(duì)該項(xiàng)問題，觀察組的護(hù)理方案中增加了患者-配偶或家屬、家庭成員-醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)等內(nèi)容，能夠更好地滿足患者的情感需求。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者3個(gè)月后的SAS、SDS評(píng)分均有明顯下降，但觀察組下降幅度更大。分析其原因，可能與基于IM-CHB模式的延續(xù)性護(hù)理方案，能夠幫助患者更好地應(yīng)對(duì)情緒波動(dòng)，并妥善處理臨床癥狀以及生活中負(fù)面事件帶來(lái)的影響等有關(guān)。不僅如此，在護(hù)理過程中，觀察組的CHBMS、GSES評(píng)分改善幅度均明顯大于對(duì)照組，表明延續(xù)性護(hù)理過程中引入IM-CHB模式，還能夠?qū)ζ浣】敌拍?、自我效能水平產(chǎn)生積極影響。

冠心病發(fā)病、不適癥狀可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，加之患者對(duì)PCI術(shù)療效以及后續(xù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等問題的顧慮，PCI術(shù)患者的生活質(zhì)量普遍較低。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的CQQC評(píng)分均高于對(duì)照組，提示基于IM-CHB模式制定的延續(xù)性護(hù)理方案，能夠顯著改善PCI患者的生活質(zhì)量，這與杜凌凌等[17]報(bào)道的結(jié)論一致?；颊呱钯|(zhì)量的改善，可能歸因于多項(xiàng)因素，包括健康信念與康復(fù)信心增強(qiáng)，對(duì)各種生活事件與負(fù)面情緒的應(yīng)對(duì)能力增強(qiáng)，積極執(zhí)行心臟康復(fù)處方后的獲益等。本研究中，專科護(hù)士在為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)時(shí)，將專業(yè)技能作為一項(xiàng)指導(dǎo)重點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)鍛煉相關(guān)技能采用以視頻為主的指導(dǎo)策略，患者能夠按照重要性講解、運(yùn)動(dòng)內(nèi)容講解、注意事項(xiàng)提醒順序進(jìn)行有序自學(xué)；而對(duì)于飲食與生活中的常見問題，則采用“Q & S”的形式呈現(xiàn)，仍采取患者自學(xué)方式。與直接進(jìn)行系統(tǒng)講解與技能學(xué)習(xí)的策略比較，基于IM-CHB模式的延續(xù)性護(hù)理，能夠充分發(fā)掘患者的自主性，通過自我學(xué)習(xí)實(shí)現(xiàn)能力提升。根據(jù)兩組干預(yù)后自我管理能力的評(píng)價(jià)結(jié)果，觀察組CSMS評(píng)分更高，說明在延續(xù)性護(hù)理過程中引入IM-CHB模式，對(duì)健康信息、專業(yè)技能等互動(dòng)要點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，能夠幫助患者增強(qiáng)自我管理能力。

綜上所述，在PCI術(shù)后延續(xù)性護(hù)理中，引入IM-CHB模式對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有重要意義，能夠減輕焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，增強(qiáng)其健康信念與自我管理能力，且有助于提升患者的自我效能感水平。

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[2024-01-02收稿]