朱秋云

【摘要】? 目的? 探討早期分階段肺康復(fù)鍛煉對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）重癥患者康復(fù)進(jìn)程的影響。方法? 選擇2021年1月- 2023年1月醫(yī)院收治的100例ARDS重癥患者為研究對(duì)象，依據(jù)組間基線資料均衡可比原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組接受常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期分階段肺康復(fù)鍛煉。比較兩組患者的肺功能指標(biāo)[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、呼氣峰值流速（PEF）]、血?dú)夥治鲋笜?biāo)[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）]、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間和死亡率。結(jié)果? 康復(fù)鍛煉干預(yù)后，兩組患者FVC、FEV1和PEF均高于干預(yù)前，但觀察組患者的FVC、FEV1和PEF均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。康復(fù)鍛煉干預(yù)后，兩組患者PaO2均高于干預(yù)前，PaCO2均低于干預(yù)前，但觀察組患者PaO2和PaCO2均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的死亡率為10.00%（5/50），低于對(duì)照組的30.00%（15/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 早期分階段肺康復(fù)鍛煉可以改善ARDS重癥患者的肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低死亡率，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程具有積極影響。

【關(guān)鍵詞】? 早期分階段肺康復(fù)鍛煉；急性呼吸窘迫綜合征；重癥患者；康復(fù)進(jìn)程

中圖分類(lèi)號(hào)? R473.5? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）09--04

急性呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）是一種嚴(yán)重的急性肺損傷，其特征是急性肺損傷導(dǎo)致的進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥。ARD的發(fā)生往往與嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等相關(guān)，使肺部的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損，進(jìn)而引發(fā)肺泡內(nèi)液體滲出和肺水腫，導(dǎo)致氣體交換障礙[1]。患者常表現(xiàn)為呼吸急促、血氧飽和度下降，甚至需要使用呼吸機(jī)輔助呼吸。ARDS重癥患者不僅需要緊急的醫(yī)療干預(yù)，如機(jī)械通氣，還需要長(zhǎng)期的康復(fù)支持。然而，長(zhǎng)期的機(jī)械通氣和臥床休養(yǎng)不僅會(huì)使患者的肺功能進(jìn)一步下降，還可能導(dǎo)致肌肉萎縮、體力下降，甚至引發(fā)心理焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題。因此，在ARDS患者度過(guò)急性期后，如何促進(jìn)肺功能恢復(fù)、增強(qiáng)肌肉力量、改善心理狀況成為康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要研究方向。肺康復(fù)鍛煉是一種針對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者設(shè)計(jì)的綜合性干預(yù)措施，旨在通過(guò)一系列呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法和健康教育等手段，改善患者的呼吸功能、增強(qiáng)肌肉力量、提高生活質(zhì)量[2]。對(duì)于ARDS重癥患者，早期分階段地進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，可能有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患者早日回歸正常生活。本研究旨在探討早期分階段肺康復(fù)鍛煉對(duì)ARDS重癥患者康復(fù)進(jìn)程的影響，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇2021年1月至2023年1月醫(yī)院收治的100例ARDS重癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARDS重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重肺部疾病或呼吸系統(tǒng)疾?。虎诖嬖趪?yán)重的免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；③孕婦或哺乳期婦女；④存在精神疾病或認(rèn)知障礙，無(wú)法配合治療。在性別、年齡等基線資料組間均衡可比的原則下，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男26例，女24例；年齡31～70歲，平均46.23±12.14歲。觀察組男27例，女23例；年齡33～72歲，平均48.31±13.22歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2? 早期分階段肺康復(fù)鍛煉方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)治療和護(hù)理，包括機(jī)械通氣、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組患者在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期分階段肺康復(fù)鍛煉，具體措施如下。

（1）第一階段護(hù)理措施：患者循環(huán)狀況處于不穩(wěn)定狀態(tài)，通過(guò)血管活性藥能夠進(jìn)行維穩(wěn)，動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）＜100mmHg。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的情況。根據(jù)患者的具體情況調(diào)整血管活性藥物的劑量和速度，以維持循環(huán)穩(wěn)定。密切監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，關(guān)注PaO2/FiO2的變化。根據(jù)氧合狀況調(diào)整吸氧濃度和呼吸支持參數(shù)，以維持適當(dāng)?shù)难鹾?。①排痰護(hù)理：纖維支氣管鏡操作前，向患者解釋操作目的和過(guò)程，取得患者的配合。確保纖維支氣管鏡設(shè)備清潔、消毒，并檢查設(shè)備的功能正常。患者取仰臥位或半臥位，通過(guò)口腔或鼻腔插入纖維支氣管鏡，逐步進(jìn)入氣道。在可視范圍內(nèi)，使用吸引器或活檢鉗等工具清除分泌物和痰栓。操作過(guò)程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如呼吸、心率、血壓變化。如有不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)停止操作并采取相應(yīng)措施。②按摩護(hù)理：采用揉捏、推拿、拍打等手法，以輕柔、均勻的力度對(duì)患者的四肢和軀干肌肉進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。注意避開(kāi)傷口和管路，每次按摩15～30min，可根據(jù)患者的耐受程度適當(dāng)調(diào)整。③肢體活動(dòng)：指導(dǎo)幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每次重復(fù)10～15次，每日進(jìn)行3～4組。根據(jù)患者的體力和耐受程度，逐漸增加活動(dòng)的時(shí)間和次數(shù)。④生命體征監(jiān)測(cè)：使用血壓計(jì)定期測(cè)量患者的收縮壓、舒張壓和脈搏。使用心電監(jiān)測(cè)儀或聽(tīng)診器等工具定期監(jiān)測(cè)患者的心率。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，可通過(guò)目測(cè)、聽(tīng)診或呼吸監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。使用體溫計(jì)定期測(cè)量患者的體溫。

（2）第二階段護(hù)理措施：患者循環(huán)情況處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，通過(guò)小劑量血管活性藥物維持穩(wěn)定，PaO2/FiO2為100～200mmHg。①排痰護(hù)理：使用纖維支氣管鏡幫助患者排痰。在操作過(guò)程中，確保纖維支氣管鏡設(shè)備清潔、消毒，并檢查設(shè)備的功能正常?；颊呷⊙雠P位或半臥位。通過(guò)口腔或鼻腔插入纖維支氣管鏡，逐步進(jìn)入氣道。在可視范圍內(nèi)，使用吸引器或活檢鉗等工具清除分泌物和痰栓。操作過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如有不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)停止操作并采取相應(yīng)措施。②肺復(fù)張：根據(jù)患者的實(shí)際病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)增加肺復(fù)張的次數(shù)和延長(zhǎng)復(fù)張時(shí)間。肺復(fù)張操作包括使用呼吸機(jī)進(jìn)行復(fù)張，以及調(diào)整患者的體位以促進(jìn)肺部復(fù)張。在進(jìn)行肺復(fù)張操作時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和呼吸狀況，以確保安全性和有效性。肺復(fù)張操作應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，避免過(guò)度復(fù)張導(dǎo)致肺損傷。③床上運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行握力器和拉橡皮繩訓(xùn)練。患者坐在病床上，手握握力器，進(jìn)行握緊和放松的動(dòng)作，每次持續(xù)10～15s，重復(fù)10～15次。然后患者拉住橡皮繩的一端，用另一只手將橡皮繩緩慢拉近，感受手臂的拉伸，每次持續(xù)15～30s，重復(fù)5～10次。完成一組訓(xùn)練后，換另一只手進(jìn)行相同的動(dòng)作。在進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)時(shí)，要確?；颊叩陌踩?，避免過(guò)度用力或突然用力導(dǎo)致受傷。根據(jù)患者的體力和耐力，逐漸增加運(yùn)動(dòng)的次數(shù)和時(shí)間。

（3）第三階段護(hù)理措施：患者循環(huán)情況處于穩(wěn)定狀態(tài)，PaO2/FiO2＞200mmHg。①排痰護(hù)理：患者取半臥位或坐位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以幫助痰液排出。同時(shí)，可使用叩背、振動(dòng)排痰等方法，促進(jìn)痰液松動(dòng)。操作過(guò)程中注意避免過(guò)度用力導(dǎo)致疼痛或損傷。密切觀察患者的呼吸狀況和痰液排出情況，如有需要及時(shí)吸痰。②床下活動(dòng)：在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，使患者從床上緩慢坐起，適應(yīng)片刻后，再協(xié)助其站立于床邊。待患者站穩(wěn)后，可引導(dǎo)其在床邊小范圍步行，逐漸增加步數(shù)和距離。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的體力和耐力，如有疲勞或不適，應(yīng)及時(shí)停止活動(dòng)。確?；顒?dòng)環(huán)境安全，避免患者跌倒或受傷。③呼吸訓(xùn)練：包括深呼吸訓(xùn)練和吹氣球訓(xùn)練。深呼吸訓(xùn)練：患者取舒適坐姿，放松身體，然后緩慢深吸氣，使胸部充分膨脹，再緩慢呼氣，盡量將肺部的空氣全部呼出。重復(fù)進(jìn)行數(shù)次，每次練習(xí)5～10min。吹氣球訓(xùn)練：給患者提供一個(gè)氣球，使其慢慢吹氣，盡量將氣球吹大，然后緩慢放氣。重復(fù)進(jìn)行數(shù)次，每次練習(xí)5～10min。根據(jù)患者的具體情況，選擇適合的呼吸訓(xùn)練方法和強(qiáng)度。訓(xùn)練過(guò)程中注意患者的呼吸節(jié)奏和深度，避免過(guò)度用力或過(guò)度疲勞。如有不適或呼吸困難，應(yīng)及時(shí)停止訓(xùn)練。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）肺功能指標(biāo)：包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory? volume in first second，F(xiàn)EV1）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）。

（2）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：包括PaO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。采集患者的動(dòng)脈血樣，使用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。

（3）機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院時(shí)間：機(jī)械通氣時(shí)間通過(guò)呼吸機(jī)內(nèi)置的計(jì)時(shí)器或醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記錄獲取；ICU住院時(shí)間通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記錄獲取。

（4）死亡率：患者因ARDS或相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡比例。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

康復(fù)干預(yù)前，兩組患者FVC、FEV1和PEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者FVC、FEV1和PEF均高于干預(yù)前，但觀察組患者的FVC、FEV1和PEF均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者PaO2和PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者PaO2均高于干預(yù)前，PaCO2均低于干預(yù)前，但觀察組患者PaO2和PaCO2均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? 兩組患者死亡率比較

觀察組患者死亡率為10.00%（5/50），低于對(duì)照組的30.00%（15/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.250，P=0.012）。

3? 討論

ARDS是一種由多種原因引起的急性肺部炎癥性疾病，導(dǎo)致肺部無(wú)法正常進(jìn)行氣體交換，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸困難。ARDS重癥患者病情較為危重[3]，主要癥狀包括呼吸急促、呼吸困難、咳嗽、咳痰、低氧血癥等[4-5]，患者肺部可能出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡壁和毛細(xì)血管受損，進(jìn)而影響氣體交換和氧合作用。

治療ARDS重癥患者的目標(biāo)是提供呼吸支持，維持足夠的氧合，控制炎癥反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥，并支持其他重要器官的功能。治療措施包括機(jī)械通氣、藥物治療（如抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇）、液體管理、營(yíng)養(yǎng)支持等[6]。ARDS重癥患者的預(yù)后取決于多種因素，包括基礎(chǔ)健康狀況、年齡、病因、病情嚴(yán)重程度以及治療的及時(shí)性和有效性等。早期分階段肺康復(fù)鍛煉是針對(duì)ARDS重癥患者的一種有效護(hù)理措施，可以改善患者呼吸功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)心理健康，縮短住院時(shí)間，降低死亡率等[7-8]。這種鍛煉方式的優(yōu)勢(shì)在于可根據(jù)患者的病情和身體狀況逐步增加強(qiáng)度，避免過(guò)度疲勞和損傷，同時(shí)更好地適應(yīng)患者的康復(fù)進(jìn)程，提高效果和安全性。早期分階段肺康復(fù)鍛煉能夠更好地促進(jìn)ARDS重癥患者身體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，降低疾病的不良影響[9]。本研究結(jié)果顯示，早期分階段肺康復(fù)鍛煉可以改善ARDS重癥患者的肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低死亡率。因此，應(yīng)根據(jù)ARDS重癥患者的具體情況制定個(gè)性化的肺康復(fù)計(jì)劃，并在治療過(guò)程中逐步實(shí)施。

綜上所述，早期分階段肺康復(fù)鍛煉對(duì)ARDS重癥患者的康復(fù)進(jìn)程具有積極的影響。未來(lái)研究可進(jìn)一步探討肺康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)機(jī)、鍛煉強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間等，為ARDS重癥患者提供更加科學(xué)和有效的治療方法。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2024-01-24收稿]