代劍波 余浪 郝亞琴 常大利 李乾國(guó) 王彬 田小平

【摘要】 目的 探討腹腔鏡一期疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的安全性和療效。方法 回顧性分析重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院2017年1月—2021年3月收治的60例腹股溝嵌頓疝患者情況，按手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組共30例，行腹腔鏡一期疝修補(bǔ)術(shù)，采用腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）;對(duì)照組共30例，行開放手術(shù)。對(duì)比2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、切口不良事件、復(fù)發(fā)率、疼痛評(píng)分、住院總費(fèi)用等有關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 2組患者均未出現(xiàn)肺部感染、泌尿道感染、腸管損傷、腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥;觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、疼痛評(píng)分、復(fù)發(fā)率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組費(fèi)用多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡一期疝修補(bǔ)術(shù)處理腹股溝嵌頓疝，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝嵌頓疝;腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù);腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）05-0067-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R656.2+1

腹股溝嵌頓疝是常見的外科急腹癥之一，是指疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能自行還納或手法還納，可伴有臨床癥狀（比如腸梗阻、腹痛、惡心等表現(xiàn)），但疝內(nèi)容物尚未發(fā)生血運(yùn)障礙[1]。若嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，可導(dǎo)致臟器血運(yùn)障礙，形成絞窄性壞死，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。腹股溝嵌頓疝一經(jīng)診斷，需急診手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)逐漸成熟，具有探查腹腔便捷、判斷內(nèi)臟缺血程度直觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，引起了越來越多疝外科醫(yī)師的關(guān)注。本研究回顧性分析重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院60例腹股溝嵌頓疝患者手術(shù)差別，探討腹腔鏡一期疝修補(bǔ)術(shù)的安全性和療效，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2021年3月重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院收治的60例腹股溝嵌頓疝患者，觀察組30例行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP），對(duì)照組30例行開放手術(shù)。觀察組男性20例，女性10例;年齡27～86歲，平均年齡（64.00±11.78）歲。對(duì)照組男性22例，女性8例;年齡20～90歲，平均年齡（60.67±17.44）歲。

2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)嵌頓性腹股溝疝;年齡>18～≤90歲;依從性好;患者及其家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)嵌頓性腹股溝疝合并對(duì)側(cè)隱匿性疝同期手術(shù);合并嚴(yán)重心肺疾病、精神病、血小板明顯減少、腫瘤等疾病;無法耐受全身麻醉手術(shù)或腰椎無法穿刺置管麻醉手術(shù);未婚男性、年齡18周歲以下;腹腔多次手術(shù)、前列腺剜除術(shù)、合并腹腔廣泛粘連及或炎癥;絞窄性疝。

1.2 方法

觀察組采用氣管插管全身麻醉，按照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）》標(biāo)準(zhǔn)的TAPP手術(shù)操作步驟[2]行TAPP。于臍上緣切開長(zhǎng)約1.05 cm皮膚切口，采用開放法建立二氧化碳?xì)飧?，置?.05 cm一次性使用穿器，設(shè)定腹內(nèi)壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放入光像系統(tǒng)。于兩側(cè)腹直肌旁平臍各做0.5 cm切口，置入0.55 cm一次性使用穿器。置入腹腔鏡操作器械，鏡下探查，還納疝內(nèi)容物，評(píng)估內(nèi)容物血供情況后行TAPP手術(shù)，電鉤分離出腹膜前間隙，外側(cè)至髂前上嵴水平，內(nèi)至恥骨聯(lián)合水平，下至恥骨梳韌帶水平，采用3D-MAX Mesh（8.5 cm×13.7 cm）完全覆蓋腹股溝恥骨肌孔，康派特醫(yī)用膠固定好3D-MAX 補(bǔ)片。用3-0可收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜[3]。對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)患者情況采用開放手術(shù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、疼痛評(píng)分、復(fù)發(fā)率、切口不良事件、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。采用視覺模擬評(píng)分（visual analogus scale，VAS）法于術(shù)后評(píng)估患者住院期間的疼痛情況，按10分制計(jì)分。無疼痛為0分;患者能忍受，有輕微的疼痛為≤3分;尚能忍受，影響睡眠，需給予臨床處置為4～6分;患者有強(qiáng)烈的疼痛感，疼痛劇烈或難忍為7～10分[5]。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、泌尿道感染、腸管損傷、深靜脈血栓等。所有患者術(shù)后隨訪16個(gè)月以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者術(shù)后均無肺部感染、泌尿道感染、腸管損傷、腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、切口不良事件、復(fù)發(fā)率、疼痛評(píng)分較對(duì)照組明顯偏低;觀察組住院費(fèi)用較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

腹股溝嵌頓疝常帶給外科醫(yī)師困擾。首先是嵌頓疝內(nèi)容物如何處理以及是否應(yīng)該剖腹探查。剖腹探查尋找嵌頓的內(nèi)容物可能會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷帶來的風(fēng)險(xiǎn)和切口不良事件，常見的切口不良事件有切口感染、無菌性積液、切口裂開、腸瘺、血清腫等。其次為是否置入補(bǔ)片，若發(fā)生補(bǔ)片感染，會(huì)為患者和醫(yī)生帶來極大的壓力。

腹腔鏡下的嵌頓性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)并不是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[6]，能否給予腔鏡疝一期補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)亦逐漸引起外科醫(yī)師的重視。WATSON S D等[7]于1993年首次報(bào)道描述了腹腔鏡嵌頓疝修補(bǔ)和腸切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓疝開始引起了外科醫(yī)師的關(guān)注。LIU J等[8]報(bào)道，對(duì)于嵌頓性或絞窄性腹股溝疝患者的開放腹膜前補(bǔ)片修復(fù)可以安全進(jìn)行，腸切除患者不禁止補(bǔ)片修復(fù)，為腹腔鏡行腹膜前一期修補(bǔ)奠定了理論基礎(chǔ)。PAYIZIWULA J等[9]報(bào)道，腹腔鏡疝非補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝，復(fù)發(fā)率、死亡率并未增加，但患者恢復(fù)更快，創(chuàng)傷更小。LIU J等[10]研究報(bào)道，TAPP對(duì)于急性嵌頓/絞窄性腹股溝疝患者是安全可行的，但需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行腹腔鏡操作。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及以及在疝外科的應(yīng)用，腹腔鏡治療腹股溝疝的比率逐漸增加。腹腔鏡在評(píng)估腸道生存能力方面的優(yōu)越性、判斷是否合并隱匿性疝的直觀性和降低感染率方面的優(yōu)勢(shì)，促使外科醫(yī)師不斷嘗試應(yīng)用TAPP治療腹股溝嵌頓疝。LEE S R等[11]已嘗試使用TAPP治療腹股溝嵌頓疝。DE ALMEIDA MEDEIROS K A等[12]報(bào)道了完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝，為一期修補(bǔ)術(shù)提供了一定的理論支持，也為一期補(bǔ)片置入提供了技術(shù)積累。但部分治療結(jié)果尚未得到驗(yàn)證，且缺乏前瞻性的研究。本研究團(tuán)隊(duì)自2017年開始通過TAPP治療腹股溝嵌頓疝，現(xiàn)就適應(yīng)證、如何判斷疝內(nèi)容物的活性、切口不良事件等相關(guān)指標(biāo)分析討論如下。

觀察組行TAPP，共30例，其中疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜17例，脂肪瘤4例，小腸5例，乙狀結(jié)腸2例，盲腸1例，膀胱1例。隨著氣管插管全麻、肌松藥使用后，15例患者疝內(nèi)容物自行還納腹腔;8例通過分離鉗牽拉疝內(nèi)容物后還納腹腔;2例通過分離鉗腹腔內(nèi)牽拉疝內(nèi)容物、助手腹壁外按壓協(xié)助疝內(nèi)容物還納腹腔;4例為股疝，疝內(nèi)容物為脂肪瘤;1例疝內(nèi)容物無法還納，通過打開內(nèi)環(huán)口縮窄環(huán)，擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口后使疝內(nèi)容物還納腹腔;所有疝內(nèi)容物還納腹腔后，經(jīng)腹腔鏡仔細(xì)觀察無血運(yùn)障礙，順利行TAPP。對(duì)照組行開放手術(shù)，共30例，其中疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜16例，脂肪瘤5例，小腸4例，乙狀結(jié)腸3例，盲腸1例，膀胱1例。因開放手術(shù)無肌松藥輔助使用，未建立氣腹引起腹腔擴(kuò)張，疝內(nèi)容物很難自行還納腹腔。隨著腰硬聯(lián)合麻醉起效、疼痛感減輕、腹壓降低后，疝內(nèi)容物自行還納5例，4例網(wǎng)膜、1例小腸。由于術(shù)中無腹腔鏡探查腹腔，疝內(nèi)容物的自行還納引起操作醫(yī)師擔(dān)憂，需考慮是否擴(kuò)大切口進(jìn)一步探查腹腔明確疝內(nèi)容物是否有血供障礙。一旦延長(zhǎng)切口，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、創(chuàng)面擴(kuò)大、切口周圍滲出增加，外科醫(yī)生在選擇補(bǔ)片修補(bǔ)時(shí)尤為慎重，以避免術(shù)區(qū)感染的發(fā)生，這可能導(dǎo)致手術(shù)后復(fù)發(fā)率增加。從更好地進(jìn)行腹腔探查、判斷疝內(nèi)容物活性方面來講，TAPP具有高清、全面、高效等優(yōu)點(diǎn)，是開放手術(shù)無法企及的。

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡可以方便、快速、安全掃查腹腔，迅速判斷疝內(nèi)容物以及有無副損傷后進(jìn)行修補(bǔ);開放手術(shù)因創(chuàng)面較大、層次較多、探查疝內(nèi)容物煩瑣等，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。觀察組術(shù)中出血少于對(duì)照組，主要因?yàn)楦骨荤R手術(shù)時(shí)在腹腔鏡監(jiān)視下止血徹底、層次分明;開放手術(shù)創(chuàng)面較大，沒有腹腔鏡的監(jiān)視及對(duì)血管的放大作用。觀察組住院時(shí)間、切口不良事件明顯少于對(duì)照組，切口不良事件主要為切口感染、無菌性積液、切口裂開、腸瘺、血清腫等。腹腔鏡手術(shù)避免了術(shù)者的手套等直接與術(shù)區(qū)接觸，切口不良事件中僅有2例有癥狀的血清腫。對(duì)照組切口不良事件主要表現(xiàn)為切口感染、無菌性積液、切口裂開等，切口不良事件的增加導(dǎo)致了住院時(shí)間的延長(zhǎng)。觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，進(jìn)一步體現(xiàn)了TAPP術(shù)的優(yōu)勢(shì)。觀察組無復(fù)發(fā)病例，而對(duì)照組有6例復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)發(fā)與切口不良事件的發(fā)生、補(bǔ)片的慎重選擇可能有一定關(guān)系。觀察組的總費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組多出的費(fèi)用是氣管插管全麻后呼吸機(jī)的使用、3D-MAX補(bǔ)片以及固定補(bǔ)片所使用的醫(yī)用膠的費(fèi)用，但因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、疼痛輕復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，多出的費(fèi)用是有意義的。2組患者在肺部感染、泌尿道感染、腸管損傷、膀胱損傷、腹股溝區(qū)慢性疼痛等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹膜前一期疝修補(bǔ)術(shù)處理腹股溝嵌頓疝，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣，但仍需通過大量前瞻性、大樣本進(jìn)行研究。

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（編輯：許 琪）

作者簡(jiǎn)介：代劍波，男，碩士，主治醫(yī)師。