干魁

【摘要】 目的 探討分析阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，ASTEMI）急診治療中的應(yīng)用效果及安全性。方法 選取2020年9月—2021年9月長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院收治的行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的88例ASTEMI患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組，每組各44例。參照組術(shù)前予以阿司匹林、氯吡格雷進(jìn)行治療，研究組術(shù)前予以阿司匹林、替格瑞洛進(jìn)行治療。比較2組患者手術(shù)即刻的心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流等級(jí)、再通成功率，治療前、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h的血小板凝集率，術(shù)后不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），出血事件發(fā)生情況。結(jié)果 研究組的TIMI血流等級(jí)和再通成功率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組治療前的血小板凝集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h的血小板凝集率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。參照組和研究組的MACE發(fā)生率分別為15.91%、2.27%，研究組的MACE發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。參照組和研究組的出血事件發(fā)生率分別為4.55%（2/44）、6.82%（3/44），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在ASTEMI患者的急診治療中，在PCI術(shù)前采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛進(jìn)行治療，能更有效地抑制血小板聚集，改善TIMI血流等級(jí)，提高再通成功率，有助于減少不良心血管事件的發(fā)生率，且安全性較好。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死;阿司匹林;替格瑞洛;血小板凝集率;不良心血管事件

文章編號(hào)：1672-1721（2024）05-0052-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R542.2+2

急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是急診科常見(jiàn)的急危癥之一，在所有心肌梗死類(lèi)型中占比為30%～40%[1]。ASTEMI的發(fā)生主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上斑塊破裂脫落形成血栓，阻塞管腔使得局部區(qū)域心肌細(xì)胞發(fā)生持續(xù)性嚴(yán)重缺血，從而導(dǎo)致心肌壞死[2]。ASTEMI患者表現(xiàn)為典型性的缺血性心絞痛癥狀，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心電圖可見(jiàn)代表性的ST段弓背抬高[3]。ASTEMI患者若不能及時(shí)恢復(fù)心肌灌注，阻止缺血區(qū)域的進(jìn)一步擴(kuò)大，可能造成猝死、心力衰竭。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是目前臨床上治療ASTEMI的常用微創(chuàng)手術(shù)，能在較短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通堵塞血管，恢復(fù)心肌血流灌注，但術(shù)后存在慢復(fù)流、無(wú)復(fù)流情況，可能出現(xiàn)血栓再形成、心梗復(fù)發(fā)等情況，影響患者預(yù)后[4]。為了保障手術(shù)效果，術(shù)前的抗血小板治療是ASTEMI急診治療中的重要環(huán)節(jié)[5]。目前多使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷作為PCI術(shù)前的基礎(chǔ)抗血小板治療方案，但部分患者應(yīng)用該藥的效果不夠理想[6]。替格瑞洛是一種新型的抗血小板藥物，其抗血小板效率較傳統(tǒng)藥物有明顯提升[7]。本次研究就阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛在ASTEMI急診治療中的應(yīng)用效果及安全性分析進(jìn)行了分析探討，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年9月長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院收治的行PCI治療的88例ASTEMI患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組，各44例。參照組男性25例，女性19例;年齡39～76歲，平均（54.8±6.1）歲;發(fā)病至入院時(shí)間1～9 h，平均（3.8±1.1）h。研究組男性26例，女性18例;年齡40～78歲，平均（55.0±6.4）歲;發(fā)病至入院時(shí)間1～10 h，平均（4.0±1.3）h。2組基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為ASTEMI;發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h;具備PCI指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全;既往有心肌梗死病史;對(duì)研究相關(guān)藥物過(guò)敏;有惡性腫瘤疾病;有血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

2組患者入院后均予以吸氧、控制血壓、建立靜脈通道等常規(guī)急診處理。參照組術(shù)前予以阿司匹林、氯吡格雷進(jìn)行治療。阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130078，100 mg）的劑量為300 mg，口服給藥。氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20180029，75 mg]的劑量為300 mg，口服給藥。研究組在術(shù)前予以阿司匹林、替格瑞洛進(jìn)行治療。阿司匹林以300 mg的劑量口服給藥。替格瑞洛（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，H20183320，90 mg）劑量為180 mg，口服給藥。2組患者隨后均常規(guī)接受PCI治療開(kāi)通梗死血管，術(shù)后予以常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較再通成功率。在手術(shù)即刻通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影記錄2組患者的心肌梗死溶栓（TIMI）血流等級(jí)，統(tǒng)計(jì)再通成功率。其中，TIMI血流等級(jí)包括0級(jí)—3級(jí)，2級(jí)—3級(jí)為再通成功。（2）比較血小板凝集率。在治療前、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h分別測(cè)定、對(duì)比、分析2組患者的血小板凝集率。（3）比較不良心血管事件發(fā)生情況。隨訪統(tǒng)計(jì)對(duì)比2組術(shù)后不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況。MACE包括心源性猝死、心梗再發(fā)、支架內(nèi)血栓以及心力衰竭。（4）比較安全性。記錄比較2組出血事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組再通成功情況比較

研究組再通成功率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組血小板凝集率比較

2組治療前的血小板凝集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h的血小板凝集率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組不良心血管事件發(fā)生情況比較

參照組和研究組的MACE發(fā)生率分別為15.91%、2.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組出血事件情況比較

參照組和研究組的出血事件發(fā)生率分別為4.55%（2/44）、6.82%（3/44），均為輕微性出血，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.212，P=0.645）。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活水平不斷的改善和生活壓力不斷的增加，ASTEMI等心血管疾病發(fā)病率緩慢上升[8]。ASTEMI致死致殘率較高，是威脅人類(lèi)生命安全的一大因素。ASTEMI患者容易出現(xiàn)休克、心力衰竭，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)患者猝死?？焖匍_(kāi)通堵塞血管，恢復(fù)血流灌注，是治療ASTEMI的關(guān)鍵。PCI治療已逐漸成為臨床治療的主流手段[9]。在ASTEMI發(fā)生過(guò)程中，不穩(wěn)定斑塊破裂，使血管發(fā)生內(nèi)凝血，血小板被激活黏附聚集于血管裂縫處，進(jìn)一步激活血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體，加快附近血小板的聚集連接，從而加速血栓形成，加重血管阻塞。在PCI治療的同時(shí)，若不能控制血小板聚集，無(wú)法完全疏通血管，復(fù)流后血流速度比較慢，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)再次形成血栓，心肌灌注不充分，也會(huì)影響心功能恢復(fù)，容易發(fā)生MACE[10]。

目前臨床常采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行PCI術(shù)前的抗血小板治療。阿司匹林是最常規(guī)的抗血小板藥物，應(yīng)用時(shí)間最為久遠(yuǎn)，主要通過(guò)抑制血栓素A2合成抑制血小板聚集。氯吡格雷能選擇性地抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）P2Y12與血小板的結(jié)合，從而起到抑制血小板聚集的效果。氯吡格雷屬于前體藥物，需要通過(guò)肝細(xì)胞色素P450酶代謝轉(zhuǎn)化才能形成活性物質(zhì)，起效相對(duì)較慢，且能轉(zhuǎn)化形成活性物質(zhì)的比例只有15%，生物利用度不高，還有部分慢代謝型患者可能發(fā)生氯吡格雷抵抗[6]。替格瑞洛為新型的抗血小板藥物，其抗血小板作用機(jī)制與氯吡格雷類(lèi)似，均屬于P2Y12受體抑制劑。替格瑞洛為活性物質(zhì)，在口服吸收后能直接發(fā)揮作用，無(wú)需肝臟代謝轉(zhuǎn)化，起效快，生物利用度也更高。臨床數(shù)據(jù)顯示，替格瑞洛抗血小板效率高于氯吡格雷，維持作用時(shí)間也更長(zhǎng)，且替格瑞洛對(duì)血小板的抑制作用是可逆的，不會(huì)影響血小板長(zhǎng)期功能[11]。本次研究中采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛進(jìn)行PCI術(shù)前雙抗小板治療，結(jié)果顯示，研究組再通成功率高于參照組，研究組患者術(shù)后2 h、術(shù)后24 h的血小板凝集率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。安全性方面，研究組MACE發(fā)生率低于參照組（P<0.05）;2組出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示在ASTEMI患者PCI術(shù)前采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛進(jìn)行治療，能更有效地抑制血小板聚集，改善TIMI血流等級(jí)，提高再通成功率，有助于降低不良心血管事件的發(fā)生率，且安全性較好，不會(huì)明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在ASTEMI患者的急診治療中，PCI術(shù)前采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛進(jìn)行治療，能更有效地抑制血小板聚集，改善TIMI血流等級(jí)，提高再通成功率，有助于降低不良心血管事件的發(fā)生率，且安全性較好。

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（編輯：許 琪）

作者簡(jiǎn)介：干 魁，男，本科，主治醫(yī)師。