桂清民

山東省曲阜市中醫(yī)院 273100

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見(jiàn)緩慢發(fā)展的骨關(guān)節(jié)病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和以關(guān)節(jié)表面邊緣形成新骨為特征的非炎癥性疾病,其主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性改變和由此引發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨變性、軟化等,并伴有軟骨下骨質(zhì)硬化,隨后出現(xiàn)軟骨下及邊緣骨贅形成,繼發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)間隙狹窄并導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[1]。其主要病理特點(diǎn)為局灶性關(guān)節(jié)軟骨的退行性變、軟骨下骨質(zhì)增生、邊緣性骨贅形成和關(guān)節(jié)畸形等[2],其病因和發(fā)展機(jī)理目前尚未十分清楚,一般認(rèn)為與骨內(nèi)高壓、氧自由基、關(guān)節(jié)軟骨載荷傳導(dǎo)紊亂、自身免疫反應(yīng)、細(xì)胞因子、關(guān)節(jié)軟骨酶活性異常等有關(guān)[3-4]。膝骨關(guān)節(jié)炎本病屬于中醫(yī)“膝痹病”范疇。臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、腫大、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙為特征。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片檢查顯示膝關(guān)節(jié)間隙或髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄,或膝關(guān)節(jié)間隙不等寬,髕骨軟骨下骨密度增高,關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生形成骨贅,關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨囊性變等影像學(xué)表現(xiàn)。本病多發(fā)于中老年人,女性發(fā)病率高于男性。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”“膝為筋之府”“痹在于筋則屈不伸”,經(jīng)筋的生理、病理功能與膝骨關(guān)節(jié)的功能密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)在外力作用和膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境等因素下,膝關(guān)節(jié)壓應(yīng)力分布異常,關(guān)節(jié)力學(xué)失穩(wěn)是膝關(guān)節(jié)重要的發(fā)病機(jī)制之一,多種致病因素引起膝關(guān)節(jié)囊及周圍肌腱韌帶的力學(xué)平衡紊亂,使下肢力線改變,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失、關(guān)節(jié)負(fù)重增加或應(yīng)力減退等生物力學(xué)的異常導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展[5]。在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下,通過(guò)松解膝關(guān)節(jié)周圍“橫絡(luò)”“筋結(jié)”“筋攣”等膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病灶點(diǎn),調(diào)節(jié)膝部力線平衡,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)靜力平衡。

1 經(jīng)筋循行與膝關(guān)節(jié)解剖

膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)面最大、構(gòu)造最復(fù)雜、以穩(wěn)定性為主兼具靈活性的關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成的,以上三骨骼關(guān)節(jié)面上覆有軟骨,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶豐富所承受的應(yīng)力較大。膝關(guān)節(jié)無(wú)論在其基本結(jié)構(gòu)或輔助結(jié)構(gòu)上都有著特殊的解剖及生物力學(xué)特性。膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)間隙狹窄,發(fā)生部位最高的是髕股區(qū),其次是脛骨髁間隆突區(qū)及膝內(nèi)側(cè)區(qū),與膝關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變有因果關(guān)系。膝關(guān)節(jié)冠狀面上的壓應(yīng)力分布異常,發(fā)生生物力學(xué)軸線改變時(shí),也使股骨髁和脛骨平臺(tái)之間壓應(yīng)力產(chǎn)生偏移,繼而膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)以單側(cè)間隙為主的一系列退行性改變[6]。 各種致病因素導(dǎo)致下肢力線改變,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性異常、關(guān)節(jié)負(fù)重增加或應(yīng)力減退等生物力學(xué)的改變是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要原因。膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌肌力下降,可直接影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)又造成脛股關(guān)節(jié)、髖股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。因此,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力,尤其是伸肌群的力量,有助于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)[7]。

經(jīng)筋學(xué)理論認(rèn)為:經(jīng)筋循行分布聯(lián)系膝關(guān)節(jié),經(jīng)筋作用維系膝關(guān)節(jié)的功能。經(jīng)筋均起始于四肢末端,通過(guò)結(jié)聚于大關(guān)節(jié)周圍,能維持關(guān)節(jié)正常的屈伸運(yùn)動(dòng)功能。經(jīng)筋是指與骨相連的筋肌組織,具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用,其特征是堅(jiān)韌強(qiáng)勁、約束骨骼,是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系。類似于膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)軟組織,包括肌肉、筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶等。膝關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)分為主要兩部分:(1)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu):即骨骼、半月板、韌帶及關(guān)節(jié)囊;(2)動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu):肌肉及肌腱。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動(dòng)力因素有:(1)前側(cè)結(jié)構(gòu):股四頭肌;(2)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu):股薄肌、縫匠肌、半腱肌、半膜肌;(3)外側(cè)結(jié)構(gòu):股二頭肌、腘肌;(4)后側(cè)結(jié)構(gòu):腘肌、腓腸肌。靜力因素主要有:(1)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu):脛側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶;(2)外側(cè)結(jié)構(gòu):髂脛束、腓側(cè)副 韌帶;(3)后側(cè)結(jié)構(gòu):腘斜韌帶、腘弓狀韌帶。以上方位的肌肉和韌帶具有協(xié)同作用,是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基本條件。膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力或靜力因素,一旦失去作用和平衡,即會(huì)引起不同程度的穩(wěn)定性喪失[8]。

從經(jīng)筋循行走向及結(jié)聚看,足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、足太陽(yáng)經(jīng)筋及足三陰經(jīng)經(jīng)筋分別循行和結(jié)聚于膝關(guān)節(jié)的前、外、后及內(nèi)側(cè)股直肌、髕上滑囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、髕韌帶、髕外側(cè)支持帶及脂肪墊屬于足陽(yáng)明經(jīng)筋循行部位;髂脛束、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、股骨外側(cè)髁、脛骨外側(cè)髁屬于足少陽(yáng)經(jīng)筋循行部位;股二頭肌腱止點(diǎn)、腘肌、跖肌、腘窩滑囊、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起止點(diǎn)屬于足太陽(yáng)經(jīng)筋循行部位;半腱肌、半膜肌、鵝足滑囊、脛骨內(nèi)側(cè)髁、股骨內(nèi)側(cè)髁屬于足三陰經(jīng)的循行。以上經(jīng)筋包繞著膝關(guān)節(jié),所以足三陽(yáng)經(jīng)筋與足三陰經(jīng)筋共同維系膝部關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

2 經(jīng)筋功能對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的影響

經(jīng)筋作用維系著膝關(guān)節(jié)的功能,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“諸筋者,皆屬于節(jié),骨為干,脈為營(yíng),筋為剛,肉為墻”,是說(shuō)“骨為支柱,以經(jīng)脈作為營(yíng)運(yùn)氣血的通道,以堅(jiān)韌的筋來(lái)約束骨骼,肌肉像墻一樣衛(wèi)護(hù)機(jī)體”,充分說(shuō)明了筋、骨的相互關(guān)系,即筋骨相互依存,相互為用,共同維持筋骨動(dòng)態(tài)平衡。足三陽(yáng)經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋結(jié)聚于膝,膝關(guān)節(jié)的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的病變?cè)谧闳?yáng)經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋都有責(zé)任經(jīng)筋,膝部足三陽(yáng)筋與足三陰經(jīng)筋,剛?cè)釁f(xié)同,《靈樞·經(jīng)筋》:“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽(yáng)急則反折,陰急則俯不伸”是指寒熱等病理因素的作用,可出現(xiàn)“筋縱”“筋急”的經(jīng)筋病變?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”即筋痹癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利, 拘攣疼痛,在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病發(fā)展過(guò)程中存在足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、足太陽(yáng)經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋的多經(jīng)筋病變?！鹅`樞·經(jīng)筋》所記載的以上經(jīng)筋的結(jié)、聚點(diǎn)與膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)中的肌肉和韌帶的起止點(diǎn)、受力點(diǎn)相似。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎與遺傳和體質(zhì)因素有關(guān),繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎多繼發(fā)于職業(yè)、關(guān)節(jié)急慢性損傷、勞損、機(jī)體代謝、慢性炎癥等諸多因素。

3 經(jīng)筋與膝關(guān)節(jié)力線平衡

現(xiàn)代生物學(xué)理論認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎是膝部的運(yùn)動(dòng)力線失去平衡導(dǎo)致膝部發(fā)生的功能障礙和結(jié)構(gòu)性破壞,其結(jié)構(gòu)和功能決定了其力學(xué)特性,力學(xué)特性也影響著關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能,使其發(fā)生適應(yīng)性改變[9]。膝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定有兩個(gè)部分組成:(1)骨骼、半月板、韌帶及關(guān)節(jié)囊組成的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu);(2)由肌肉和肌腱組成的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。中老年人多肝腎已虛,筋骨失養(yǎng),加之侵襲寒熱外邪及跌打閃挫等各種急慢性損傷勞損,致氣血失調(diào)、筋脈痹阻,從而產(chǎn)生“筋縱”“筋急”等經(jīng)筋病變,可引起膝關(guān)節(jié)肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織粘連、攣縮、瘢痕和堵塞[10]引起膝關(guān)節(jié)肌腱韌帶的肌力失衡,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性異常,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部力學(xué)平衡失調(diào),造成關(guān)節(jié)失穩(wěn)和關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常,可發(fā)生生物力學(xué)軸線改變,最終關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失。產(chǎn)生以單側(cè)間隙狹窄、髕骨紊亂移位等病理改變。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載筋傷的變化有“筋強(qiáng)、筋歪、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱”的不同。膝骨關(guān)節(jié)炎的病因與膝關(guān)節(jié)遭受慢性積累性損傷關(guān)系密切。 膝關(guān)節(jié)遭受長(zhǎng)期、反復(fù)的慢性損傷,可使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊受到刺激而出現(xiàn)痙攣、萎縮、攣縮的病理變化,導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高,關(guān)節(jié)面壓力失衡,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨質(zhì)增生等,由此產(chǎn)生的疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。 筋急、筋縱是膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ);膝關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力失衡、關(guān)節(jié)失穩(wěn)是膝骨關(guān)節(jié)炎主要病機(jī),經(jīng)筋病變?yōu)橄ス顷P(guān)節(jié)炎病變核心[11]。

4 經(jīng)筋理論指導(dǎo)膝骨性關(guān)節(jié)炎治療

基于以上經(jīng)筋理論和膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,為臨床針刀松解治療膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋組織的病變提供了依據(jù)。針刀醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)周圍軟組織因素造成關(guān)節(jié)力學(xué)改變,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡失調(diào),是膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因[12]。針刀通過(guò)對(duì)肌腱、膝關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織“筋攣”“聚結(jié)”等經(jīng)筋上的筋結(jié)病灶點(diǎn)松解疏通減張,配合手法整復(fù)、小夾板固定,緩解關(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶張力,減輕或消除膝關(guān)節(jié)周圍組織的攣縮、粘連,改善膝關(guān)節(jié)肌肉和韌帶延展性,調(diào)整膝關(guān)節(jié)的力學(xué)失衡,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度。改善髕骨的活動(dòng)度,糾正髕骨的移位和異常的運(yùn)動(dòng)軌跡,增加伸膝時(shí)的力學(xué)效應(yīng),調(diào)整膝關(guān)節(jié)力線從而調(diào)整關(guān)節(jié)面壓力分布異常和關(guān)節(jié)失穩(wěn),改善膝內(nèi)翻或外翻畸形,從而恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡[13]。

5 針刀醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生形成的根本原因是膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡失調(diào),造成力平衡的主要病理因素是拉應(yīng)力和壓應(yīng)力,使關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生了高應(yīng)力點(diǎn),形成了骨刺。針刀松解關(guān)節(jié)囊和韌帶的攣縮,緩解肌肉的痙攣,對(duì)阻斷本病病理機(jī)制有重要作用。針刀治療松解粘連,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及骨內(nèi)壓,改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán),促進(jìn)軟骨的新陳代謝[14]。

在膝骨性關(guān)節(jié)炎中發(fā)病中,髕股關(guān)節(jié)的病變占據(jù)一定比例,臨床中發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者常會(huì)出現(xiàn)不同程度的髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄,髕骨活動(dòng)度減小,髕骨移位,導(dǎo)致髕股對(duì)線異常、運(yùn)動(dòng)軌跡異常,髕骨壓痛、叩擊痛等臨床表現(xiàn)。髕骨是伸膝裝置中力的支點(diǎn),針刀松解髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮粘連,緩解疼痛,消除腫脹,改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶的功能,改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力及關(guān)節(jié)功能,調(diào)整關(guān)節(jié)面壓力分布異常和關(guān)節(jié)失穩(wěn),是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的原則,能夠改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。配合揉抓髕手法整復(fù)治療,擴(kuò)大髕骨活動(dòng)度,糾正髕骨的位移和運(yùn)動(dòng)軌跡,可以增加伸膝時(shí)的力學(xué)效應(yīng),改善髕股關(guān)節(jié)力平衡傳導(dǎo),恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的功能[13]。

6 針刀臨床應(yīng)用

依據(jù)患者的癥狀、體征、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查結(jié)果,在膝前、膝內(nèi)外側(cè)、膝后腘窩上下按壓、推按、揉捏等觸及膝關(guān)節(jié)周圍肌腱攣縮點(diǎn)、韌帶高應(yīng)力點(diǎn)和神經(jīng)卡壓點(diǎn),肌筋壓痛點(diǎn)和高張力點(diǎn)、壓痛點(diǎn)及引起功能障礙的原因。治療部位主要包括:(1)肌腱韌帶(髕骨上緣股四頭肌腱肌、髕前韌帶止點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、髕骨斜束韌帶起點(diǎn)、股二頭肌止點(diǎn)、半腱肌及半膜肌止點(diǎn)、跖肌起止點(diǎn)、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點(diǎn)、腘肌內(nèi)起止點(diǎn)等肌腱韌帶筋結(jié)高張力點(diǎn));(2)關(guān)節(jié)囊、滑囊(髕股關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊壓痛點(diǎn)、髕上滑囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、鵝足囊等);(3)髕下脂肪墊;(4) 神經(jīng)卡壓點(diǎn)(隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭處卡壓點(diǎn))。對(duì)病變部位周圍“筋攣”“聚結(jié)”的粘連軟組織進(jìn)行解結(jié)松筋或剝離。根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化分析,選擇性確定治療點(diǎn),以龍膽紫標(biāo)記,囑患者先后取仰臥位、俯臥位, 充分暴露膝關(guān)節(jié),腘窩下墊枕,使膝關(guān)節(jié)呈屈曲位,標(biāo)記點(diǎn)處皮膚行骨外科手術(shù)常規(guī)消毒,術(shù)者穿戴無(wú)菌衣、帽、口罩、手套,鋪無(wú)菌巾,在標(biāo)記定點(diǎn)處以0.5%～1%鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn),應(yīng)用一次性無(wú)菌0.8mm×50mm型號(hào)針刀進(jìn)行操作,按照針刀閉合手術(shù)四步操作規(guī)程[8]施行術(shù),如患者膝關(guān)節(jié)有積液者,行膝關(guān)節(jié)穿刺抽出關(guān)節(jié)積液。膝前及膝關(guān)節(jié)兩側(cè)松解:在髕上股四頭肌腱處,刀口線與股四頭肌腱方向一致,針體垂直皮面刺入肌腱內(nèi),行縱向松解疏通。在脛骨結(jié)節(jié)髕前韌帶止點(diǎn),針體垂直刺入脛骨結(jié)節(jié)處骨面,行縱向剝離松解。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、髕骨斜束韌帶起點(diǎn)處施術(shù),刀口線與下肢縱軸方向一致,針體分別垂直刺入,行切開(kāi)剝離1～2刀,在髕股關(guān)節(jié)髕骨邊緣,刀口線垂直于髕周切線位,針刀體與髕骨處皮面呈45°角刺入髕骨周緣關(guān)節(jié)囊,行切開(kāi)剝離1～2刀,松解變形、變厚。攣縮、粘連關(guān)節(jié)囊。在髕下脂肪墊處,刀口線與下肢腫脹平行,針體與皮面呈30°角刺入髕韌帶與髕下脂肪墊間,行通透剝離,然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向90°,行切開(kāi)剝離,松解髕下脂肪墊和髕骨尖部的粘連。在滑囊處施術(shù),刀口線垂直刺入達(dá)骨面,行切開(kāi)剝離。膝后區(qū)松解:在后股二頭肌止點(diǎn)、半腱肌及半膜肌止點(diǎn)、跖肌起止點(diǎn)、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點(diǎn)、腘肌內(nèi)起止點(diǎn)等高張力點(diǎn),沿局部血管神經(jīng)和肌纖維方向平行進(jìn)針刀,達(dá)骨面后松解2～3次,注意勿橫向切割剝離。神經(jīng)卡壓點(diǎn):沿神經(jīng)纖維走向平行進(jìn)針達(dá)骨面后,縱行疏通松解,各點(diǎn)依次施術(shù),將攣縮粘連及變性的軟組織松解剝離,術(shù)后刀口處以無(wú)菌敷料覆蓋。膝關(guān)節(jié)兩側(cè)同時(shí)發(fā)病者,可先行松解較重的一側(cè)治療,5～7d后再治療另一側(cè)。手法整復(fù)及小夾板固定治療 患者取仰臥位,一助手用兩手摟抱將患者股骨中下段固定,另一助手雙手握住患者的踝關(guān)節(jié),兩人持續(xù)用力相對(duì)先行膝關(guān)節(jié)牽引2～5min后,根據(jù)病情應(yīng)用牽拉旋膝法、牽拉晃膝法,揉抓髕骨手法,膝關(guān)節(jié)在兩助手的牽引狀態(tài)下,術(shù)者于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)行壓彈折頂?shù)仁址?以擴(kuò)大髕骨的活動(dòng)度,改善髕股關(guān)節(jié)膠著狀態(tài),糾正膝關(guān)節(jié)的屈伸功能障礙和膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形癥狀。手法整復(fù)完畢后,根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形病變情況,選擇性予以膝關(guān)節(jié)小夾板固定,患者臥床休息3～5d,每天早晨查房時(shí)根據(jù)患者病情予以手法牽引整復(fù)1次,并注意調(diào)整好小夾板松緊度,并囑患者每日在床上做踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈,加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉。小夾板拆除后繼續(xù)采用股四頭肌等張收縮運(yùn)動(dòng),進(jìn)行肌力訓(xùn)練。

在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下,以整體觀和辨證論治為原則,從整體上全面分析膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī),筋骨并重,辨證論治,從膝部經(jīng)筋損傷入手,針對(duì)患者,個(gè)體化分析病情,選擇好針刀松解治療點(diǎn),針刀松解術(shù)能很好地松解膝關(guān)節(jié)周圍粘連、瘢痕和攣縮的肌肉、肌腱和韌帶,從而恢復(fù)肌肉的力量,肌腱和韌帶的延展性,調(diào)整關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡,恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度,改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng),起到保護(hù)關(guān)節(jié)的作用[15]。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的針刀松解平衡是糾正膝關(guān)節(jié)膝內(nèi)、外翻畸形的關(guān)鍵,膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮,內(nèi)、外側(cè)韌帶的松弛是膝內(nèi)、外畸形的原因之一,膝內(nèi)翻者松解膝內(nèi)側(cè)軟組織如股骨內(nèi)側(cè)髁、內(nèi)側(cè)副韌帶、前交叉韌帶,膝外翻者松解外側(cè)軟組織如股骨外側(cè)髁、外側(cè)副韌帶、髂脛束。膝屈曲畸形者可松解膝部后側(cè)的半腱肌、半膜肌、股二頭肌、后交叉韌帶等組織。

手法牽引整復(fù)、膝關(guān)節(jié)小夾板固定,伸張滑膜皺襞和前后交叉韌帶,使松弛的韌帶皺縮緊張,通過(guò)折頂手法,緩解關(guān)節(jié)囊攣縮的牽拉,減低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力,擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)間隙,矯正膝內(nèi)翻或外翻畸形,使維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶恢復(fù)平衡,平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。

針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者個(gè)體化分析病情,選擇好松解治療點(diǎn),配合相應(yīng)的手法整復(fù)、小夾板固定治療是取得療效的關(guān)鍵。經(jīng)筋松解整復(fù)與小夾板固定治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可有效地解除臨床癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能,是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效措施。

既發(fā)揮針刀之“針”的作用:疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑,而且發(fā)揮“刀”之剝離粘連、刮除疤痕、松解痙攣,通過(guò)針刀對(duì)經(jīng)筋循行的“筋結(jié)點(diǎn)”和點(diǎn)—線—面—體規(guī)律產(chǎn)生的病理構(gòu)架進(jìn)行解結(jié)松筋,調(diào)節(jié)力平衡,使膝部的運(yùn)動(dòng)力線恢復(fù)平衡協(xié)調(diào)狀態(tài),可有效地解除膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。 為臨床針刀治療膝部經(jīng)筋組織病變提供了客觀依據(jù),為針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供了一定的理論依據(jù)。