曾 梅 程 曦 劉小玲 劉小暉 王云云 高麗娜

1 甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅省蘭州市 730000; 2 甘肅省婦幼保健院

由于分娩鎮(zhèn)痛能夠有效減輕分娩時的疼痛,且對母嬰危害較小,在國內外產婦中受到了越來越多的青睞。在“無痛分娩中國行”活動的宣傳下,我國分娩鎮(zhèn)痛率逐漸升高,硬膜外鎮(zhèn)痛具有效果確切、對母嬰影響小、運動阻滯輕等優(yōu)點,已成為臨床應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。產時發(fā)熱作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥之一,是否會對產婦及新生兒短期及長期預后造成影響受到了國內外學者的廣泛關注,且各項研究結果尚存在爭議,因此,本文擬對分娩鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱的母嬰結局做一綜述,以期為未來臨床研究指明方向。

1 硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱(Epidural-related maternal fever,ERMF)是指分娩鎮(zhèn)痛后產婦出現的體溫升高現象,是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥之一,但具體發(fā)生機制尚不清楚[1],給臨床采取病因治療增加了難度,大多學者認為產時發(fā)熱與無菌性炎癥反應、體溫調節(jié)功能失衡、硬膜外鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外置管穿刺創(chuàng)傷等因素相關[2]。據報道在接受分娩鎮(zhèn)痛的國外產婦中硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱率在15%～25%[3],我國2017版《中國產科麻醉專家共識》解讀[4]中指出使用硬膜外鎮(zhèn)痛時,約有30%的產婦會經歷母體溫度升高(T>37.5℃)。目前,國內外研究大多以分娩鎮(zhèn)痛后產時最高體溫T≥37.5℃或T≥38℃來定義產時發(fā)熱。

2 硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱發(fā)生率差異較大的原因

相關數據顯示[5]國內外產時發(fā)熱發(fā)生率的差異較大,在1.6%～46.3%不等,平均約為20%,造成差異如此大的原因之一可能是各學者對硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱的定義、體溫測量方式及體溫測量部位不同有關。目前,國內外研究對于產婦發(fā)熱的測量部位并無統(tǒng)一標準,口腔是較公認的測溫部位。但由于口溫測量部位在舌下熱窩,測溫時需將體溫計水銀端置于此處,直接與口腔黏膜接觸,因此口溫測量對消毒和操作規(guī)范要求更高,臨床研究還是多以測量腋溫為主。目前常用的體溫測量工具有:水銀體溫計、電子體溫計、紅外線體溫槍等,而這些體溫計只能測量瞬時體溫,無法獲取動態(tài)體溫的變化,難免造成漏診。因此,未來應該規(guī)范硬膜外鎮(zhèn)痛后產時發(fā)熱的定義、測溫,并制定相應指南,以期指導臨床診斷及護理工作。

3 硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱對母嬰結局的影響尚存在爭議

產程中體溫升高關系到母嬰安全問題,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產婦體溫略有升高的現象自1989年由Fusi等人[6]提出以來,便引起了國內外學者的廣泛關注。目前已有大量研究證實硬膜外麻醉是產時發(fā)熱的原因之一,且有研究表明[7]實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的產婦發(fā)生產時發(fā)熱的風險是未實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛產婦的2.355倍。隨之而來,學者們開始關注硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱給產婦及新生兒帶來的影響。

現有研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱會對產婦及新生兒帶來一系列不良影響,當孕婦出現產時發(fā)熱,尤其是高熱時,可能導致胎兒窘迫、胎死宮內、胎兒宮內感染、新生兒敗血癥等不良妊娠結局[8],但也有研究表明鎮(zhèn)痛后出現產時發(fā)熱對新生兒結局無不良影響[9]。

3.1 硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱對產婦及新生兒結局影響的研究現狀

3.1.1 硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱對產婦分娩方式影響的研究現狀。產時發(fā)熱作為分娩的一個危險因素,可使剖宮產發(fā)生率增加5%～8%[10],是產程中轉剖宮產的主要指征之一。高夏[11]學者的研究發(fā)現硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)熱組的剖宮產率明顯高于未發(fā)熱組(60%VS 24%,P<0.001),劉芳等人[12]在對產時發(fā)熱中轉剖宮產危險因素的研究中,將選擇分娩鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱為指征的中轉剖宮產產婦分為觀察組,其他指征剖宮產產婦分為對照組,研究發(fā)現分娩鎮(zhèn)痛后出現產時發(fā)熱的產婦中轉剖宮產的風險是未進行分娩鎮(zhèn)痛產婦的2.4倍(OR=2.41,95%CI為0.212～0.959),這可能與產婦體溫升高導致機體耗氧量增加,胎兒在子宮內缺氧,胎兒短時間內無法經陰道娩出有關。還有學者發(fā)現在分娩鎮(zhèn)痛后器械助產率隨著產婦產時體溫的升高而增加,可能與孕婦體溫升高導致宮腔內溫度升高,胎兒易發(fā)生心動過速使胎兒耗氧量增加,出現宮內缺氧威脅母嬰安全,從而助產士選擇器械助產有關。

3.1.2 硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱對產婦產程影響的研究現狀。硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱對產程的影響目前尚無定論?，F有文獻[9]指出產時發(fā)熱可明顯延長第一產程,可能與發(fā)熱期間產婦感到乏力、出汗,體內釋放出大量兒茶酚胺,導致產婦心率增快、心輸出量及耗氧量增加從而使產程延長有關。國內學者錢夏柳等[13]對300例接受施腰—硬聯合麻醉分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱的產婦資料進行分析,發(fā)現第一產程和第二產程都比未發(fā)熱組延長,但差異無統(tǒng)計學意義。

隨著2014年“新產程”的提出,專家共識[14]對選擇無痛分娩的產婦產程時長進行了重新定義,相比于傳統(tǒng)產程時長,新產程第一產程和第二產程均有所延長,由于各醫(yī)院對新產程的應用尚未完全普及,所以對產程的評估也存在差異,而且潛伏期起點的判斷多受產婦主觀感受影響,導致臨床上對潛伏期的延長難以準確判斷。臨床上還存在宮口監(jiān)測不連續(xù)、各醫(yī)務人員對宮口開大程度判斷千差萬別的問題,所以無論第一產程還是第二產程的開始均很難準確進行評估。目前,國內外尚缺乏大樣本硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱對新產程進展影響的相關研究。

3.1.3 硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱對新生兒Apgar和NICU入住率影響的研究現狀。硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱除了會對產婦帶來影響以外,對新生兒不良結局的影響也至關重要。有研究顯示產時發(fā)熱導致的新生兒異常在5%～10%[15],可能與產婦出現產時發(fā)熱時,胎兒也可能暴露于高溫環(huán)境下,從而給新生兒帶來不良影響有關。任潔[16]的研究中根據硬膜外鎮(zhèn)痛后產婦最高體溫是否>37.5℃分為發(fā)熱組和未發(fā)熱組,研究結果顯示發(fā)熱雖然降低了新生兒Apgar評分,但對新生兒重癥監(jiān)護室入住率并無影響,而Dior等[17]學者發(fā)現產時發(fā)熱與低Apgar評分和新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)入住以及手術分娩的高風險之間存在一定的關聯,Salameh等人[18]發(fā)現產婦產時發(fā)熱增加了新生兒NICU 的入住率,OR值為2.06(95%CI=1.47～2.79),我國學者朱寶平[8]也得出了分娩鎮(zhèn)痛后產時發(fā)熱的產婦所生新生兒NICU入住率增加的結論。以上研究結論不同可能與各機構新生兒送往NICU的指征不同及臨床醫(yī)生對產時發(fā)熱產婦所生的新生兒過度關注有關,未來還需進一步探索硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起的產時發(fā)熱與新生兒Apgar評分和NICU入住率的關系。

3.2 產時發(fā)熱程度對母嬰結局影響的國內外研究現狀 硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱對新生兒結局的影響尚存在爭議,現有研究[19]表明接受硬膜外鎮(zhèn)痛后,產婦的產時最高體溫≥38.3℃時,新生兒不良結局的發(fā)生風險增加2～6倍,且隨著產婦體溫的升高,新生兒發(fā)生不良結局的風險也隨之增加,但也有研究[20]表明發(fā)熱產婦所生新生兒NICU入住率和新生兒死亡并沒有隨產時發(fā)熱的程度而增加,但此研究并未提及是否使用硬膜外鎮(zhèn)痛。

國外學者Hensel等人[21]根據峰值體溫進行分組:未發(fā)熱(T< 38℃)、輕度發(fā)熱(38℃≤T≤39℃)和高熱(T>39℃),探究了產時發(fā)熱的嚴重程度和發(fā)熱持續(xù)時間與新生兒和孕產婦發(fā)病率之間的關系,結果表明新生兒發(fā)病率與產時發(fā)熱嚴重程度以潛在的劑量依賴方式相關,納入了各種原因引起的發(fā)熱。我國學者林莉[22]將分娩鎮(zhèn)痛后產時最高體溫T≥38℃定義為產時發(fā)熱,分為以下三組:A組T<38℃,B組38℃≤T≤38.5℃,C組T>38.5℃對母嬰結局進行研究,發(fā)現隨著硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產時體溫的升高,發(fā)生不良圍產結局的風險也隨之升高,而接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦未出現產時發(fā)熱時,其不增加不良圍產結局的風險?？梢?接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦的圍產結局與其是否出現產時發(fā)熱及發(fā)熱程度有關。

目前,國內外關于硬膜外鎮(zhèn)痛產時不同程度發(fā)熱對母嬰結局影響的研究較少,且對發(fā)熱程度的劃分也各不相同,而國外學者較多關注產時不同程度發(fā)熱對新生兒的影響,對產婦結局較少關注。因此,未來應進一步關注硬膜外鎮(zhèn)痛不同程度體溫升高對母嬰結局的影響。

3.3 產時發(fā)熱持續(xù)時間對母嬰結局影響的國內外研究現狀 近年來,國外學者開始關注產時發(fā)熱持續(xù)時間對新生兒的影響,Hensel等人[21]發(fā)現復合新生兒發(fā)病率與產時發(fā)熱的嚴重程度呈潛在的劑量依賴性相關,而這種相關性與產時發(fā)熱持續(xù)時間無關,Hochler等[23]的研究發(fā)現產婦的最高體溫單獨或結合發(fā)熱持續(xù)時間,對新生兒不良結局有劑量—反應效應,而單獨持續(xù)時間與孕產婦和新生兒結局無顯著相關性,而Burgess等人[24]在一項回顧性隊列研究中報道,產時發(fā)熱的持續(xù)時間是母嬰不良分娩結局的危險因素,Ashwal等人[25]也發(fā)現不良圍產期結局的風險與產時發(fā)熱持續(xù)時間相關,但未研究峰值溫度與新生兒不良結局之間的關系,以上研究均未提及產婦是否選擇分娩鎮(zhèn)痛。我國尚缺乏硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱持續(xù)時間對新生兒結局影響的研究。

目前,國內外對產時發(fā)熱持續(xù)時間尚無統(tǒng)一定義,可能會導致研究結果存在一定的誤差,因此未來研究應該對產時發(fā)熱持續(xù)時間進行界定,并與產時發(fā)熱最高體溫結合探討二者之間是否存在交互作用。

本研究對國內外分娩鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱產婦的母嬰結局做了文獻綜述,發(fā)現硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱對產婦和新生兒不良結局的影響尚存在爭議,這可能與各學者對產時發(fā)熱的定義不同、樣本量較小及各醫(yī)院處理產時發(fā)熱方式不同有關。因此,未來還需制定硬膜外鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱統(tǒng)一標準,進一步擴大樣本量,進行多中心的臨床研究,并在臨床工作中進一步關注持續(xù)性體溫監(jiān)測系統(tǒng)在產房中的應用,以期減少由于體溫監(jiān)測不連續(xù)而導致的持續(xù)發(fā)熱,并針對不同妊娠合并癥制定個性化護理措施,為安全分娩保駕護航。