蘭 瓊

湖北省公安縣人民醫(yī)院放射醫(yī)學(xué)影像科 434300

直腸癌是嚴(yán)重危害人類健康的消化道惡性腫瘤之一。國內(nèi)外指南均表明[1-2],局部進(jìn)展期直腸癌(Locally advanced rectal cancer,LARC)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是新輔助放化療(Neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)后行全直腸系膜切除術(shù)。研究表明[3],50%～75%LARC患者經(jīng)nCRT可獲得不同程度腫瘤退縮,有10%～30%患者可達(dá)到病理完全緩解(pathologic complete response,pCR)。隨著個體化診療的發(fā)展,臨床認(rèn)為不同nCRT療效應(yīng)給予不同治療方案,pCR患者可考慮損傷更小的外科治療或采取等待觀察方案。因此,準(zhǔn)確預(yù)測nCRT療效顯得尤為重要。盆腔核磁共振成像(MRI)是目前公認(rèn)評估直腸癌nCRT效果的主要手段,但目前尚未對評估療效的MRI參數(shù)達(dá)成統(tǒng)一[4]。雖然腫瘤體積縮小與pCR有一定相關(guān)性,但僅根據(jù)腫瘤大小來評估nCRT療效并不準(zhǔn)確,且空腔臟器機(jī)體測量的可重復(fù)性較差。因此,需要整合更多MRI參數(shù)來全面評估nCRT后活體腫瘤狀態(tài),以指導(dǎo)臨床診療?；诖?本文旨在探討MRI多功能參數(shù)對LARC患者nCRT后pCR的預(yù)測價值,用以指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月—2022年9月于本院診斷及治療的LARC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)腸鏡活檢為直腸腺癌,且經(jīng)病理證實(shí)為LARC(≥T3期或N+);(2)腫瘤距肛門距離<10cm;(3)無MRI檢查禁忌證;(4)nCRT前(基線)、后6～8周(術(shù)前)均行MRI檢查;(5)nCRT后1周內(nèi)行全直腸系膜切除術(shù);(6)術(shù)后病理標(biāo)本按照TRG分級;(7)患者病理及手術(shù)報告完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)治療前或治療中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;(2)合并其他系統(tǒng)的惡性腫瘤;(3)nCRT前接受過其他治療者;(4)有盆腔手術(shù)史或化療史者;(5)nCRT前后MRI掃描病灶位置不一致者或MRI圖像不清晰者。共納入109例LARC患者,其中有4例因MRI資料不完整或不清晰,2例在治療過程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移而被排除。最終103例患者納入研究,根據(jù)術(shù)后Mandard提出的TRG腫瘤消退等級將患者分為病理完全緩解(pCR)組(n=36)和非pCR組(n=67)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 所有患者均在腸鏡確診后1周內(nèi)行nCRT,并于化療結(jié)束后1周內(nèi)行全直腸系膜切除術(shù)。nCRT方案為:放療(5次/周,共照射25～28次;單次劑量1.8～2.0Gy/d,總劑量45.0～50.4Gy/d)+化療(放療時同時服用卡培他濱825mg/m2,2次/d,5次/周,共4～6周,放療結(jié)束后口服卡培他濱和靜滴奧沙利鉑進(jìn)行鞏固療效,共2周)。nCRT過程中可針對患者情況給予止吐、升白等治療,結(jié)束后行全直腸系膜切除術(shù)。MRI檢查方法:所有患者均于nCRT前及術(shù)前采用siemens3.0TMRI掃描儀及16通道體表線圈進(jìn)行檢查。先行盆腔常規(guī)FSE-T1WI和FSE-T2WI壓脂序列,再行冠狀、矢狀及斜軸位小FOV及高分辨率FSE-T2WI非脂肪抑制序列掃描,最后行DWI序列掃描。檢查結(jié)束后將圖像傳輸至3.0T西門子syngo工作站,由2名具有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的腹部放射科醫(yī)師在未知MRI診斷結(jié)果及病理結(jié)果的情況下進(jìn)行數(shù)據(jù)測量和分析。先勾畫感興趣區(qū),參考T2WI橫軸位和DWI序列測量腫瘤最大橫截面積(MTA)、ADC及最大厚度(MTT);參考T2WI矢狀位和DWI序列測量腫瘤長徑(MTL)、距肛緣距離(DTA)。腫瘤近似體積(CATV)=MTA×MTL。各參數(shù)變化百分比(Δ%)=[治療后參數(shù)(post)-治療前參數(shù)(pre)]/治療前參數(shù)(pre)×100%。

TRG腫瘤退縮分級參考Mandard標(biāo)準(zhǔn)[5]:1級,無腫瘤細(xì)胞;2級,單個或小簇腫瘤細(xì)胞;3級,殘存更多腫瘤細(xì)胞,但腫瘤占比<纖維化;4級,腫瘤占比>纖維化;5級,無纖維化伴腫瘤廣泛殘留。1～2級定義為pCR。

2 結(jié)果

2.1 pCR組和非pCR組臨床病理特征比較 pCR組和非pCR組性別、年齡、臨床分期、肛管受累等臨床病理資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 pCR組和非pCR組MRI參數(shù)分析 pCR組和非pCR組ADCpre、ADCpost、ΔADC%、ΔMTA%、MTLpost、ΔMTL%、ΔCATV%及ΔDTA%比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 pCR組和非pCR組MRI參數(shù)分析

2.3 LARC患者nCRT后pCR的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示,ΔADC%、ΔMTA%、ΔMTL%、ΔCATV%及ΔDTA%是預(yù)測LARC患者nCRT治療后pCR的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)。見表3。

表3 LARC患者nCRT后pCR的Logistic回歸分析

2.4 MRI參數(shù)的ROC曲線及診斷效能 ROC曲線顯示,ΔADC%預(yù)測pCR的診斷效能最高,AUC為0.893(95%CI為0.817～0.945),敏感度為80.6%,特異度為83.6%。見表4和圖1。

圖1 MRI參數(shù)預(yù)測LARC患者nCRT后pCR的ROC曲線

表4 MRI參數(shù)預(yù)測LARC患者nCRT后pCR的診斷效能

3 討論

nCRT+全直腸系膜切除術(shù)是LARC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,nCRT治療后獲得pCR的患者可用保守治療代替根治性手術(shù)。同時,對于可保守治療的患者需嚴(yán)格篩選,避免因保守治療增加局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率,延誤患者治療。但是nCRT治療后纖維化與殘余腫瘤難以區(qū)分,致使30%左右pCR患者實(shí)施了直腸癌根治性手術(shù)[6]。因此,尋求準(zhǔn)確且易測量的指標(biāo)術(shù)前預(yù)測pCR顯得尤為重要。既往研究表明[7],nCRT后通過MRI計算到的腫瘤體積縮小率是預(yù)測LARC患者nCRT后pCR的有效指標(biāo)。也有研究表明[8],nCRT治療后ADC及標(biāo)準(zhǔn)化ADC值對直腸癌pCR具有較好的預(yù)測價值。本研究收集我院LARC患者nCRT治療前后的MRI資料,獲取腫瘤形態(tài)學(xué)及功能學(xué)指標(biāo),并探討其對LARC患者nCRT后pCR的預(yù)測價值,以指導(dǎo)臨床診療。

一般認(rèn)為,腫瘤越大、生長周期越長、分化程度及分期越高,侵犯周圍組織的概率也越高。因此,腫瘤大小改變是患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素,是評估nCRT療效最直接、最直觀、最易獲取的指標(biāo)[9]。腫瘤大小的評價指標(biāo)主要有最大長徑、最大截斷面積、近似體積等。本文中,MRI形態(tài)學(xué)指標(biāo)腫瘤最大面積縮小率、長徑縮小率、近似體積縮小率及距肛緣距離縮小率是預(yù)測nCRT指標(biāo),其AUC分別為0.809、0.737、0.826及0.763,由此表明,腫瘤最大面積縮小率及腫瘤近似體積縮小率對預(yù)測pCR的診斷效能更好。張翀達(dá)[10]研究顯示,利用MRI各層疊加計算的腫瘤近似體積在預(yù)測pCR方面有其獨(dú)特優(yōu)勢,此與本文結(jié)果一致。另有研究表明[11],腫瘤距肛門距離越近,nCRT治療后獲得pCR的可能性越大。原因是,腫瘤距離肛門越近,放療是從肛門位置對準(zhǔn)病灶越敏感,nCRT效果越好,更易獲得pCR。MRI功能學(xué)參數(shù)ADC是反映水分子擴(kuò)散能力的指標(biāo),可反映腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞排列致密程度及細(xì)胞胞膜完整性的指標(biāo)。nCRT治療后,腫瘤細(xì)胞發(fā)生溶解、破裂,細(xì)胞水分子擴(kuò)散能力增強(qiáng),從而導(dǎo)致ADC值升高[12]。本文中,治療后兩組ADC值均升高,但pCR組升高更明顯。Logistic回歸分析顯示,ADC縮小率是預(yù)測pCR的重要指標(biāo),診斷效能高于形態(tài)學(xué)指標(biāo),且其可重復(fù)性最高。研究證明[13],結(jié)合ADC與平均擴(kuò)散峰度,可較準(zhǔn)確預(yù)測LARC患者對nCRT療效,評估pCR情況,與本文結(jié)果一致。

綜上所述,MRI形態(tài)學(xué)及功能學(xué)參數(shù)MTA、MTL、CATV、DTA及ADC經(jīng)nCRT治療后的縮小率均可預(yù)測pCR,且ADC縮小率的診斷效能最高。但本研究尚有一定的局限性,如樣本量較少,且只納入直腸腺癌患者。在今后的研究中,可擴(kuò)大樣本量,納入其他病理類型直腸癌行進(jìn)一步研究。