沈佳韻,邢華,龔利,崔花順
(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437)
膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以關節(jié)疼痛、僵硬和活動受限為主要臨床表現(xiàn)的膝關節(jié)退行性疾病,可見關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫落[1]。KOA的發(fā)病機制不明,目前的相關研究多圍繞軟骨損傷、骨內(nèi)高壓和自身免疫反應等展開[2]。髕股關節(jié)是膝關節(jié)的重要組成部分,是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的主要結構。髕股關節(jié)紊亂會造成軟骨損傷,導致軟骨軟化、剝脫,出現(xiàn)膝前疼痛及膝關節(jié)運動障礙,可發(fā)展為KOA。本文介紹了髕股關節(jié)的結構與功能,并從髕股關節(jié)靜力性不穩(wěn)和動力性不穩(wěn)兩個方面對髕股關節(jié)紊亂對KOA的影響進行了綜述。
髕股關節(jié)由髕骨、股骨滑車和周圍韌帶、筋膜、肌腱、滑膜等構成。髕骨、股骨及周圍韌帶、肌腱等構成髕股關節(jié)的靜力平衡系統(tǒng),是維持髕股關節(jié)靜力性穩(wěn)定的結構;以股四頭肌為主的肌肉構成髕股關節(jié)的動力平衡系統(tǒng),是維持髕股關節(jié)動力性穩(wěn)定的結構。
2.1 髕股關節(jié)靜力性不穩(wěn)髕股關節(jié)靜力性不穩(wěn)常以髕骨不穩(wěn)為主要表現(xiàn),由髕骨位置偏移及股骨滑車形態(tài)異常引起。髕骨作為人體最大的籽骨,是膝關節(jié)骨性結構的一部分,也是伸膝裝置的中間結構,主要起增加股四頭肌作用力矩和定滑輪的作用[3]。當髕骨外側支持帶攣縮緊張或內(nèi)側支持帶松弛時,易引起髕骨偏移傾斜、髕骨脫位或半脫位及髕骨高位等,造成髕股關節(jié)適合不良或髕骨力線異常而引起髕骨不穩(wěn)。而髕骨不穩(wěn)則會導致髕股關節(jié)運動軌跡的變化,髕股關節(jié)外側應力過度增高,髕股關節(jié)面軟骨受力增加,出現(xiàn)髕股關節(jié)排列不齊、紊亂,導致軟骨軟化、剝脫,造成膝前疼痛及膝關節(jié)運動功能障礙,最終可能發(fā)展成KOA[4-6]。構成髕股關節(jié)的韌帶、筋膜等軟組織的張力,以及髕骨與股骨滑車的對合關系,對于維持髕股關節(jié)的穩(wěn)定也非常重要[7]。
在正常人體結構中,髕骨與股骨結合緊密使髕骨穩(wěn)固地活動于股骨滑車中以維持膝關節(jié)的正常生理功能[5]。髕骨位置高于正常且形態(tài)和結構發(fā)生改變,以及股骨滑車發(fā)育不完善、股骨外髁形狀異常會導致髕骨與股骨滑車對合不穩(wěn)。髕骨位置越高髕股關節(jié)的運動軌跡越長,關節(jié)疼痛和運動障礙的癥狀就越重,恢復率也越低[8]。Palmu等[9]研究表明,當膝關節(jié)過度屈伸時,由于髕骨及股骨滑車的穩(wěn)定性欠佳,高位髕骨將增加髕骨排列不齊的風險,并且導致髕骨進入股骨滑車的時間延長、對合不良,改變髕股關節(jié)生理結構,引發(fā)髕股關節(jié)骨質(zhì)結構紊亂。Tecklenburg等[10]發(fā)現(xiàn)因為高位髕骨在髕骨屈膝過程中進入股骨滑車延遲,從而加大了脛骨結節(jié)對髕股關節(jié)穩(wěn)定性的影響,并且使股四頭肌和股骨髁不能充分地接觸,造成膝關節(jié)在屈曲時髕股關節(jié)面受力分布不均。股骨形態(tài)異常則使作用于髕骨的力量不均,以致出現(xiàn)髕股關節(jié)異常對合,使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)[11-13]。
目前對于髕骨高位造成的髕骨不穩(wěn)常通過手術來調(diào)整髕骨位置。研究顯示,髕骨外側支持帶松解后,髕骨外側移位可以得到較大程度改善,同時配合髕骨內(nèi)側支持帶緊縮縫合術,可恢復髕骨正常的運動軌跡[14]。中醫(yī)也有很多通過恢復髕股關節(jié)穩(wěn)定治療KOA的方法,如針灸、推拿、小針刀等。張旭輝等[15]采用髕骨內(nèi)推手法松解關節(jié)粘連、調(diào)整髕骨內(nèi)外側韌帶的張力、改變髕骨運動軌跡。茅敏等[16]采取電針針刺改善膝部血液循環(huán),提高大腿內(nèi)側肌力、糾正髕骨外移。
2.2 髕股關節(jié)動力性不穩(wěn)髕股關節(jié)動力性不穩(wěn)主要是由于股四頭肌肌力下降所致[11]。股四頭肌肌力下降會使膝關節(jié)負荷增加,造成髕股關節(jié)軟骨損傷[17]。股四頭肌控制著髕骨的運動方向,其中股內(nèi)側肌和股外側肌對于維持髕骨正常的橫向運動有重要作用,兩者之間互相協(xié)同又互為拮抗,是髕股關節(jié)主要的動力性穩(wěn)定結構[18-19]。股內(nèi)、外側肌肌力不平衡及肌力下降是髕股關節(jié)動力性不穩(wěn)的常見原因。股內(nèi)側肌依附于髕骨內(nèi)上緣的2/3,收縮時可向上向內(nèi)牽拉髕骨,防止髕骨向外側脫位[20]。常見的髕骨向外側偏移、傾斜多為股內(nèi)側肌萎縮造成。因此,在髕股關節(jié)動力平衡系統(tǒng)中,股內(nèi)側肌也最受關注。KOA患者由于膝關節(jié)疼痛而運動減少,關節(jié)附近肌肉缺乏鍛煉,易造成股四頭肌尤其是股內(nèi)側肌的萎縮和髕骨周圍韌帶的松弛、粘連,進而加重膝關節(jié)疼痛,關節(jié)疼痛和功能障礙互相影響,形成惡性循環(huán)[21]。
此外,股四頭肌角即Q角也是維持髕股關節(jié)動力性穩(wěn)定的重要因素,保持Q角的正常大小是維持髕股關節(jié)力學平衡的關鍵。Q角異常增大會導致髕骨向外側移位,從而引起髕股關節(jié)外側受力異常,關節(jié)面受力分布不均[22]。Q角異常減小則引起髕股關節(jié)內(nèi)側受壓增加,致髕股關節(jié)關節(jié)面受力不均。Q角異常增大或減小都會加重軟骨磨損引起膝前疼痛,導致髕股關節(jié)的退行性病變和功能障礙[23]。
增強股四頭肌肌力和調(diào)整髕骨位置是目前通過糾正髕股關節(jié)紊亂治療KOA的主要方式。加強股四頭肌力量能增加髕骨與股骨滑車關節(jié)面的接觸面積,調(diào)節(jié)運動中髕股關節(jié)軟骨的壓力,對膝關節(jié)起到保護作用。鄭偉等[24]通過對股四頭肌等肌肉進行承重牽拉訓練,強化下肢運動鏈,以提高膝關節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)及平衡能力,改善髕股關節(jié)紊亂。孫振杰等[25]通過使用中低頻被動神經(jīng)肌肉治療儀刺激股內(nèi)側肌,增強股內(nèi)側肌肌張力,加強髕骨內(nèi)側結構的穩(wěn)定,改善關節(jié)面的局部高壓狀態(tài)。肌內(nèi)效貼可通過增強股內(nèi)、股外側肌的協(xié)同作用,糾正股內(nèi)、股外側肌的失衡,恢復髕股關節(jié)動力性穩(wěn)定[26],有效提高股四頭肌峰力矩,改善患者的行走能力、減輕疼痛[27],還可糾正髕骨對線,增加膝關節(jié)穩(wěn)定性[28]。
髕股關節(jié)是一個由肌肉、韌帶、骨骼等多組織構成的復雜裝置,其結構和功能狀態(tài)影響著膝關節(jié)的穩(wěn)定和功能。雖然目前關于髕股關節(jié)紊亂和KOA的關系并沒有定論,但改善髕股關節(jié)紊亂在KOA的治療中可起到積極作用已被證實。人體是一個不可分割的整體,結合“髖-膝-踝”下肢運動鏈,從髖關節(jié)-髕股關節(jié)-踝關節(jié)的生物力學關系出發(fā)探討KOA的發(fā)生發(fā)展,或可為我們治療KOA提供一種新的思路。