陳福坤,孫磊,朱業(yè)*

(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·江蘇省蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇 揚州 225001)

1 臨床資料

患者,男性,82歲,因“氣喘伴咳嗽咳痰7d”于2023年3月15日前往江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診就診。既往有冠心病病史,3年前行冠狀動脈搭橋及冠狀動脈支架治療。既往有心力衰竭病史、食管惡性腫瘤病史,2年前于我院定期行放化療治療。查體:心界無擴(kuò)大,心率85次/min,心律齊,未及雜音,雙下肢輕度浮腫。查N端-前腦鈉肽4012.00pg/ml,白細(xì)胞3.42×109/L,中性粒細(xì)胞百分比81.8%。胸部CT:食管中下段、賁門管壁局部較前增厚明顯;兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)較前增多、增大,考慮轉(zhuǎn)移;兩肺多發(fā)炎癥、滲出,兩肺下葉為著;肺氣腫表現(xiàn);兩側(cè)胸腔積液。心電圖:竇性心律,ST-T改變。急診以“心力衰竭”收住心血管內(nèi)科。入院后予以經(jīng)驗性抗感染、改善心功能、減輕心臟負(fù)荷,抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。

入院第2天患者訴有進(jìn)食嗆咳,且咳出深褐色痰,且嗆咳時血氧飽和度會降低,暫停用抗血小板藥物,結(jié)合胸部CT,不排除腫瘤因素引起的少量咯血,請腫瘤科和重癥監(jiān)護(hù)室會診。會診考慮患者不排除氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula,TEF)可能,完善CT仿真支氣管鏡成像顯示:左主支氣管-食管瘺形成可能;兩肺多發(fā)炎癥,滲出,兩肺下葉為著;肺氣腫;兩肺多發(fā)結(jié)節(jié),考慮轉(zhuǎn)移(圖1)。食管碘劑造影示:TEF(圖2)。予以禁食、抑酸抑酶、腸外營養(yǎng)等治療,請介入科會診,遂行鼻腸管置入,食管中段梗阻,食管壁一竇道與左主氣管相通。將導(dǎo)管導(dǎo)絲送入空腸內(nèi),將營養(yǎng)管頭段置于空腸內(nèi),造影見營養(yǎng)管通暢、位置滿意,術(shù)畢?；颊咝g(shù)后訴咳嗽咳痰,痰色較深,肺部病灶考慮食管支氣管瘺感染,腫瘤進(jìn)展不能排除,后在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下行食管造影示:食管中段食管壁一竇道與左主氣管相通,可見造影劑進(jìn)入左主氣管;沿導(dǎo)絲引入覆硅膠膜食管支架系統(tǒng)(南京微創(chuàng),18mm×120mm),可見支架擴(kuò)張滿意,位置滿意;復(fù)查造影原食管氣管瘺征象消失(圖3)。術(shù)后患者無進(jìn)食嗆咳,未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后7d出院。

圖1 CT仿真支氣管鏡檢查Figure 1 CT simulated bronchoscopy

圖2 食管碘劑造影檢查Figure 2 Esophageal iodization shows contrast agent into the left main trachea and forming a bronchial tree

圖3 術(shù)后食管造影復(fù)查Figure 3 Post-operetive esophagography

2 討 論

據(jù)統(tǒng)計食管腫瘤性TEF發(fā)病率為4.5%[2],TEF臨床癥狀為吞咽后出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳、感染及不明原因的胸腔積液等,一旦出現(xiàn)上述情況,應(yīng)高度警惕此病的可能[3]。本例患者在食管癌放化療兩年后突然出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳等癥狀,但未能引起急診科醫(yī)師重視,而將患者考慮為心力衰竭收治心血管內(nèi)科住院。導(dǎo)致該病未第一時間發(fā)現(xiàn),延誤最佳治療時機(jī),值得警醒。

食管氣管瘺患者常因窒息造成短時間死亡,患者自身的腫瘤會隨著病情浸潤性生長,常伴有重癥肺炎或呼吸衰竭及不同程度的胸腔感染[4]。早期診斷有利于該病的治療和預(yù)后,主要診斷方法如下:(1)食管碘劑造影檢查;(2)電子胃鏡、纖維支氣管鏡檢查。但該患者高齡且心功能較差,無法耐受胃鏡、支氣管鏡等有創(chuàng)檢查。仿真內(nèi)窺鏡可從管腔內(nèi)部進(jìn)行成像顯示氣管、支氣管內(nèi)表面圖像,同時明確TEF口位置、輪廓、大小及其兩者之間的關(guān)系[5]。本例患者因心力衰竭癥狀掩蓋TEF的可能,后行CT仿真支氣管鏡成像及食管碘劑造影檢查最終確診。

一旦確診TEF,原則上應(yīng)及早手術(shù)修補(bǔ)治療[6]。既往有報道在急性期經(jīng)保守治療獲得成功的病例,并認(rèn)為保守治療對于急性水腫期TEF患者來說也許是唯一可行的選擇[7]。但多數(shù)專家仍認(rèn)為手術(shù)治療是首選。手術(shù)治療包括瘺口注射術(shù)、支架置入術(shù)及瘺口修補(bǔ)術(shù)等。關(guān)于各種支架的植入術(shù),有研究報道[8]聯(lián)合應(yīng)用硅膠支架和金屬支架治療TEF患者,均封堵成功,效果良好。本例患者經(jīng)保守治療和支架置入,效果較好,原食管氣管瘺征象消失。

綜上,通過對本病例的研究觀察,發(fā)現(xiàn)TEF合并心力衰竭的早期臨床特征不典型,易誤診,早期診斷和治療非常重要,可提高患者的存活率及生活質(zhì)量,減少病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率,延長患者生存時間,心血管內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)高度重視本病的診斷和治療。