匡紅梅,彭志英,譚熙

(涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,四川 西昌 615000)

心力衰竭是因多種心臟疾病導(dǎo)致心功能下降,心排量難以滿足全身代謝性需要的一系列綜合征[1],患者臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、活動受限、氣喘和液體潴留。心源性猝死是心力衰竭患者死亡的重要原因之一,室性期前收縮、非持續(xù)性室速和心率變異性等心電指標(biāo)的異?？梢欢ǔ潭阮A(yù)測心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]?，F(xiàn)階段臨床治療心力衰竭的主要原則有強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)張血管,血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑是目前較為推薦的治療藥物,通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活來達(dá)到治療目的[3]。而對于射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭患者來說,多采用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑進(jìn)行治療,沙庫巴曲纈沙坦作為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑的代表藥物,在降低心源性猝死方面表現(xiàn)優(yōu)異[4]。本研究對老年心力衰竭患者使用沙庫巴曲纈沙坦后室性心律失常的變化情況進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年4月至2022年12月涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的186例心力衰竭住院患者為研究對象,將患者隨機(jī)分為對照組(n=93)和觀察組(n=93)。對照組93例患者中男性41例,女性52例;年齡60～83(72.76±2.45)歲;病程1～3(2.01±0.23)年;紐約心功能分級(New York Heart Association,NYHA)[5]為Ⅱ級33例,Ⅲ級41例,Ⅳ級19例。觀察組93例患者中男性40例,女性53例;年齡61～85(73.02±2.68)歲;病程1～3(2.04±0.19)年;NYHA分級為Ⅱ級37例,Ⅲ級39例,Ⅳ級17例。兩組患者性別、年齡、病程和心功能分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究所有內(nèi)容均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(倫理批準(zhǔn)號:202004-LS-01)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且為臨床診斷明確的慢性心力衰竭患者(心功能NYHA分級在Ⅱ級及以上,射血分?jǐn)?shù)在40%及以上),患者表現(xiàn)出明顯的呼吸困難、活動受限和液體潴留癥狀;(2)≥60歲;(3)既往病史和臨床病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤疾病;(2)肝腎功能不全;(3)自身免疫性疾病、感染性疾病和傳染性疾病;(4)接受過心臟起搏器植入治療且起搏器仍在工作周期內(nèi);(5)隨訪時(shí)間小于1個(gè)月或隨訪期間中斷治療;(6)治療期間死亡或主動退出研究。

1.2 治療方案

對照組使用常規(guī)治療方案,給予血管擴(kuò)張劑、利尿劑、強(qiáng)心劑,配合使用抗血小板聚集和他汀類藥物預(yù)防冠心病的發(fā)生,同時(shí)指導(dǎo)患者保持良好的作息和飲食習(xí)慣。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)行治療,沙庫巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字J20171054)首次使用劑量為25mg/次,2次/d,用藥期間持續(xù)監(jiān)測患者血壓水平,若血壓始終保持平穩(wěn)則以2周為一個(gè)周期逐漸增大一倍用藥劑量,但需注意單日最大劑量不超過400mg。同時(shí)給予硝酸異山梨酯片搭配治療以預(yù)防冠心病、心絞痛等發(fā)病,硝酸異山梨酯片(北京國醫(yī)堂制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字H20067935)使用劑量8mg/次,3次/d。

兩組均持續(xù)隨訪6個(gè)月后進(jìn)行臨床療效評估、心電圖檢查、心功能檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 將心功能NYHA分級改善程度在2級及以上,患者呼吸困難、活動受限和液體潴留等臨床癥狀明顯改善視為顯效;NYHA分級改善1級,臨床癥狀得到緩解視為有效;NYHA分級無改善,臨床癥狀無緩解甚至惡化視為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 心電圖數(shù)據(jù) 采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測患者QRS波時(shí)限、校正QT間期(corrected QT interval,QTc)、QT離散度(QT dispersion,QTd)、左室肥大指標(biāo)Sv1+Rv5。采用動態(tài)心電圖記錄患者室性早搏(premature ventricular contractions,PVCs)、非持續(xù)性室速(non-sustained ventricular tachycardia,NSVT)和持續(xù)性室速(sustained ventricular tachycardia,SVT)情況。

1.3.3 心功能指標(biāo) 由2名高年資影像科醫(yī)師采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(心臟配置)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司;注冊證號:粵械注準(zhǔn)20172061361;型號:DC-28)測定兩組患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)和左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT),并采用6min步行試驗(yàn)(6-minute walking test,6MWT)[7]評定兩組患者運(yùn)動耐力情況。

1.3.4 血清指標(biāo) 治療前后分別抽取患者空腹外周靜脈血,檢測血肌酐(serum creatine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、B型腦鈉肽(B-type brain natriuretic peptide,BNP)和心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)水平。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄兩組患者出現(xiàn)低血壓、急性腎功能異常、高鉀血癥、呼吸障礙和消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)例數(shù),計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療前兩組患者心功能NYHA分級以Ⅱ、Ⅲ級居多,治療后以Ⅰ、Ⅱ級居多,且觀察組Ⅰ、Ⅱ級患者占比高于對照組,觀察組臨床總有效率高于對照組(95.70%和86.02%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.244,P<0.05;表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后心電圖指標(biāo)比較

治療前,兩組患者QRS時(shí)限、QTc、QTd和Sv1+Rv5比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善,且觀察組改善程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 兩組患者治療前后心電圖指標(biāo)比較

2.3 兩組患者室性心律失常發(fā)生情況比較

治療前,兩組患者PVCs次數(shù)、SVT例數(shù)、人均SVT次數(shù)、NSVT例數(shù)和人均NSVT次數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組SVT例數(shù)和NSVT例數(shù)下降幅度大于對照組,PVCs次數(shù)、人均SVT次數(shù)和人均NSVT次數(shù)也均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表3)。

表3 兩組患者室性心律失常發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前,兩組患者LVEF、LVEDD、LVPWT和6MWT比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者LVPWT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組LVEF、LVEDD和6MWT改善程度均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表4)。

表4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較

治療前,兩組患者SCr、BUN、BNP和cTnT比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)均有所改善,且觀察組較對照組改善程度更大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表5)。

表5 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較(11.83%和7.53%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表6)。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

室性心律失常是老年心力衰竭患者常見的不良預(yù)后表現(xiàn)[8],作為新型血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑的一種,沙庫巴曲纈沙坦被既往研究證實(shí)可明顯抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化和利鈉肽的降解,對于擴(kuò)張血管、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)和利尿方面具有較好的作用,在治療心力衰竭方面效果較好[9]。

目前沒有直接證據(jù)表明,沙庫巴曲纈沙坦在治療心力衰竭患者時(shí)有抗室性心律失常的作用,本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組臨床有效率明顯提高,且QRS時(shí)限、QTc、QTd和Sv1+Rv5優(yōu)于對照組,SVT例數(shù)和NSVT例數(shù)下降幅度大于對照組,PVCs次數(shù)、人均SVT次數(shù)和人均NSVT次數(shù)低于對照組,LVEF、LVEDD和6MWT改善程度優(yōu)于對照組,說明與使用常規(guī)血管擴(kuò)張劑、利尿和強(qiáng)心劑的治療方案相比,加用沙庫巴曲纈沙坦可有效提升臨床療效,減少室性心律失常發(fā)生的頻次和心肌損傷程度,老年心力衰竭患者心肌長期處于缺氧和缺血狀態(tài),心肌細(xì)胞病理性肥大,纖維化增強(qiáng),心室異常去極化引發(fā)了室性心律失常[10]。沙庫巴曲纈沙坦通過抑制利鈉肽降解,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化,阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌的激活來抑制心肌細(xì)胞的纖維化進(jìn)程,減輕心室壁的延展,改善左心室肥厚和心肌重構(gòu)[11],維持電信號穩(wěn)態(tài)平衡,降低交感神經(jīng)的興奮性,從而抑制室性心律失常的發(fā)生[12]。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組患者治療后血清SCr、BUN、BNP和cTnT均低于對照組(P<0.05),表明沙庫巴曲纈沙坦對老年心力衰竭患者的心功能、腎功能和運(yùn)動耐量均有較好的保護(hù)作用,這與以往的研究有一定的相似之處[13,14],推測原因仍與沙庫巴曲纈沙坦的特殊藥理作用有關(guān)。沙庫巴曲纈沙坦可通過抑制內(nèi)源性腦啡肽酶的分解來維持利鈉肽等內(nèi)源性血管活性肽的正常水平,減少因腎上腺素飆升引發(fā)的心律失常,同時(shí)提供了額外的腎臟益處[15]。最終達(dá)到保護(hù)心功能和腎功能及發(fā)揮抗室性心律失常作用。此外,本研究結(jié)果還顯示,兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明加用沙庫巴曲纈沙坦并未顯著增加臨床不良事件的發(fā)生,該方案治療老年心力衰竭患者安全且可行。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦治療老年心力衰竭引起的室性心律失常臨床療效顯著,可減少老年患者室性心律失常的發(fā)生,改善心功能,提高患者的運(yùn)動耐量,有效減少心肌損傷,安全可靠,值得臨床推廣借鑒。然而,本研究也存在一定的不足之處,如納入對象時(shí)剔除了資料缺失、中途死亡或退出者,未考慮到該操作可能會對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成一定偏倚,后續(xù)會避免這一問題,擴(kuò)大樣本量,更進(jìn)一步探討沙庫巴曲纈沙坦治療老年心力衰竭引起室性心律失常的具體機(jī)制。