劉磊,燕憲亮

(1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,江蘇 徐州 221004;2連云港市第二人民醫(yī)院急診科,江蘇 連云港 222000;3徐州市睢寧縣人民醫(yī)院急診科,江蘇 徐州 221200)

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的具有臨床意義的心律失常[1],以心房纖維化為特點的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)在房顫的發(fā)生和維持中起重要作用[2]。臨床上評估心房心肌纖維化的主要方式有心內(nèi)膜活檢、心腔內(nèi)電壓標測低電壓區(qū)、延遲釓增強心臟磁共振(late gadolinium enhancement cardiac magnetic resonance,LGE-CMR)等,但其都各有不足之處。尋找能夠預(yù)測患者心房纖維化的無創(chuàng)指標對個體化消融有著重要的臨床意義。DR-FLASH評分被認為能夠有效評估心房纖維化程度,且隊列組中也發(fā)現(xiàn)高DR-FLASH評分與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)[3],但利用臨床評分預(yù)測心房纖維化的研究尚不充分。最近研究表明[4],心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue,EAT)也與房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)有關(guān)。本研究擬探討DR-FLASH評分聯(lián)合左房心外膜脂肪(left atrium epicardial adipose tissue,LA-EAT)體積是否能有效預(yù)測心房心肌纖維化的存在,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2019年9月至2021年4月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行首次射頻消融手術(shù)的非瓣膜病房顫患者246例,其中陣發(fā)性房顫143例,持續(xù)性房顫103例。所有患者均經(jīng)過心電圖和(或)動態(tài)心電圖明確診斷房顫。陣發(fā)性房顫定義為房顫持續(xù)時間≤7d,能自行終止;持續(xù)性房顫定義為持續(xù)7d以上或需要電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)來終止[5]。除胺碘酮外,所有Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物在房顫消融前至少停用5個半衰期。本研究已通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審查(倫理號XYFY2021-KL223-01),所有患者均簽署知情同意書。

納入標準:(1)癥狀性房顫;(2)抗心律失常藥物治療無效或不能耐受;(3)權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險及療效后主動選擇射頻消融。排除標準:(1)既往行房顫導(dǎo)管消融術(shù)和(或)其他心臟手術(shù);(2)甲狀腺功能亢進;(3)風(fēng)濕性及其他心臟瓣膜病;(4)活動性結(jié)締組織病;(5)因造影劑過敏等原因無法接受左房肺靜脈血管成像(computer tomography angiography,CTA)檢查;(6)術(shù)前接受左房肺靜脈CTA和經(jīng)胸超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左房血栓和血流動力學(xué)顯著結(jié)構(gòu)異常。

1.2 方法

1.2.1 CTA掃描及圖像后處理測量 影像學(xué)資料均采用螺旋CT機(SOMATOM Definition,SIEMENS Germany)獲得。將對比劑(60～80ml的碘海醇及50ml的生理鹽水)于肘靜脈推注,流速5ml/s。在6s延遲后,運用了對比劑追蹤技術(shù)至升主動脈根部水平觸發(fā)一次5～12s的增強掃描。觸發(fā)閾值:90～100Hu;掃描參數(shù):管內(nèi)電流280～350mA,管內(nèi)電壓120kV;掃描區(qū)域:氣管隆突下1.0cm至心臟下緣1.5cm。所有圖像采用回顧性心電門控重建,層厚0.5mm,重疊0.3mm,利用(Advandvage Workstation3.2,GE,USA)工作站進行圖像后處理。從肺動脈分叉到心尖,采用人工逐層勾畫心包邊界確定感興趣區(qū),將脂肪組織CT值閾值范圍設(shè)定為-200～-50HU,手動分割LA-EAT,通過自動計算LA-EAT體積(圖1)。

圖1 CTA后處理所得心外膜脂肪圖像Figure 1 Epicardial fat images obtained after CTA postprocessing

圖2 LA-EAT體積與DR-FLASH評分相關(guān)性Figure 2 LA-EAT and DR-FLASH score correlation

1.2.2 左房內(nèi)電壓標測 所有患者均首先行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)(pulmonary vein isolation, PVI),然后對于陣發(fā)性房顫患者直接進行左房內(nèi)電壓標測,如房顫仍持續(xù)存在則進行電復(fù)律,恢復(fù)竇律后進行標測。電壓標測應(yīng)用ST消融導(dǎo)管(美國強生公司)進行,取點時壓力在5～30g。雙極標測電壓低于0.5mV定義為低電壓[6]。

1.3 評價指標

收集患者基本臨床資料、超聲以及影像相關(guān)指標。根據(jù)電壓標測結(jié)果,分為低電壓組(n=56)與非低電壓組(n=190)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般特征

共納入有癥狀性房顫患者246例,其中男性166例,女性80例;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(25.3±3.0)kg/m2;左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)為(40.8±5.2)mm;LA-EAT體積為(29.8±10.7)cm3;DR-FLASH評分為2(1,3)分;陣發(fā)性房顫143例(58.1%),持續(xù)性房顫103例(41.9%)。

2.2 無低電壓組和低電壓組基線特征比較

兩組患者LAD和LA-EAT體積比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);相較于非低電壓組,低電壓組中DR-FLASH評分較高、女性較多,且持續(xù)性房顫較多,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。其余指標比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 單因素和多因素logistic回歸分析

單因素logistic回歸分析顯示,年齡越大、女性、持續(xù)性房顫、較大LAD、較高的DR-FLASH評分和較大的LA-EAT體積可預(yù)測LVZ的發(fā)生(P<0.05)。在多因素二元logistic邏輯回歸分析模型2中,LA-EAT體積及DR-FLASH評分仍為LVZ獨立預(yù)測因素(P<0.05);模型1中,只有女性和持續(xù)性房顫與LVZ的存在獨立相關(guān)(P<0.05;表2)。

表2 LVZ多元logistic回歸分析

2.4 LA-EAT體積與DR-FLASH評分相關(guān)性

在簡單線性相關(guān)分析中LA-EAT體積與DR-FLASH評分呈正相關(guān)(r=0.439;P<0.001;圖2)。其中DR-FLASH評分0、1、2、3、4、5和6分及以上患者的例數(shù)分別為30例(12.2%)、62例(25.2%)、61例(24.8%)、44例(17.9%)、37例(15.0%)、10例(4.1%)和2例(0.8%),其對應(yīng)的平均LA-EAT體積分別為:(22.9±7.6)cm3、(26.3±9.1)cm3、(28.5±8.9)cm3、(33.3±10.5)cm3、(36.6±12.0)cm3、(36.0±10.7)cm3和(48.21±3.4)cm3。LA-EAT體積隨DR-FLASH評分的增加而增加,DR-FLASH評分≥3分組LA-EAT體積顯著高于評分<3分組[(35.3±11.2)和(26.5±8.9)cm3,P<0.001]。而LA-EAT體積和BMI無顯著相關(guān)性(r=0.112,P=0.079;圖3)。

圖3 BMI與LA-EAT體積的相關(guān)性Figure 3 BMI and LA-EAT correlation

2.5 LA-EAT體積與DR-FLASH評分對LVZ的預(yù)測價值

采用ROC分析確定LA-EAT體積與DR-FLASH評分作為預(yù)測LVZ的因素。LA-EAT體積(AUC=0.712,95%CI0.535～0.729;P=0.008),DR-FLASH評分(AUC=0.750,95%CI0.632-0.789;P<0.001)對LVZ有顯著預(yù)測作用;LA-EAT體積和DR-FLASH評分相結(jié)合具有更高的預(yù)測價值(AUC=0.796,95%CI0.727～0.865;P<0.001;圖4)。

圖4 預(yù)測LVZ的ROC曲線Figure 4 ROC curves for predicting LVZ

3 討 論

房顫是最常見的臨床心律失常,它與心力衰竭和血栓栓塞的風(fēng)險增加有關(guān),導(dǎo)致病死率增加[1]。心房心肌的結(jié)構(gòu)重構(gòu)尤其是纖維化是房顫發(fā)病機制中的核心[7]。反映心房重構(gòu)過程的LVZ也被稱為電解剖底物,在房顫進展中發(fā)揮重要作用[8]。盡管LVZ的存在已被證明是導(dǎo)管消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)的有力預(yù)測因子[9],但目前通過合適的臨床和生物標志物等無創(chuàng)方法預(yù)測非瓣膜性房顫左房LVZ的研究依然是有限的。EAT作為一種特殊的生物活性的內(nèi)分泌組織,與心房(房顫底物)和肺靜脈(房顫觸發(fā)者)表面直接接觸,并與心肌共同由冠狀動脈供血[10],可通過無創(chuàng)的檢查方法進行測量?；A(chǔ)研究已證實EAT可通過旁分泌及自分泌途徑分泌多種促炎和抗炎脂肪因子,直接作用于鄰近心肌,引起心房肌細胞纖維化[11]。

既往的研究發(fā)現(xiàn)LA-EAT的存在與較低的雙極電壓和作為電生理底物的碎裂電位有關(guān)[12,13]。本研究發(fā)現(xiàn)LA-EAT體積是左房低電壓的獨立危險因素,提示EAT在導(dǎo)致房顫發(fā)生的心房纖維化中發(fā)揮作用。既往研究發(fā)現(xiàn)P波持續(xù)時間、PR間期[14]、左房功能和大小[15,16]、血液生物標志物NT-proANP[17]等反應(yīng)心房心肌病變的參數(shù)與心房心肌重塑相關(guān)。Ribo等[18]發(fā)現(xiàn)較高的CHA2DS2-VAS評分與房顫導(dǎo)管消融后心房電壓降低和更高房顫復(fù)發(fā)相關(guān)。另一項研究[19]報告顯示,左房LVZ與CHA2DS2-VASc評分之間呈負相關(guān),隨著評分得分增加左房電壓顯著降低,但兩種評分均未能預(yù)測左房LVZ。DR-FLASH評分包括作為首個針對預(yù)測心房基質(zhì)而被開發(fā)的評分,是左房低電壓存在的獨立預(yù)測因素[20]。最近引入的APPLE評分,包括年齡>65歲、持續(xù)性房顫、eGFR受損[<60ml/(min·1.73m2)]、左房內(nèi)徑≥43mm及LVEF<50%,首次用于預(yù)測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā),而且APPLE評分也可顯著預(yù)測LVZ[21]。然而使用DR-FLASH評分預(yù)測電解剖底物價值最高,其發(fā)生左房LVZ的風(fēng)險超過2倍[3]。本研究發(fā)現(xiàn)DR-FLASH評分是左房LVZ的獨立危險因素,與以往的研究結(jié)果是一致的,但本研究中OR值較Kosiuk等[3]研究的OR值小,可能原因是本研究中患者平均年齡偏小,其eGFR通常大于90ml/(min·1.73m2),影響了評分的判定。同時DR-FLASH風(fēng)險評分系統(tǒng)可能有一些局限性,與左房纖維化相關(guān)的包括氧化應(yīng)激和炎癥等各種生理和病理過程,并未在評分中體現(xiàn)。本研究首次發(fā)現(xiàn)通過加入LA-EAT體積可以彌補DR-FLASH評分系統(tǒng)的不足。研究結(jié)果證實,LA-EAT體積隨著DR-FLASH評分的增加而增加,且加入LA-EAT體積后提高了DR-FLASH評分系統(tǒng)的預(yù)測價值。另外,目前關(guān)于EAT與BMI的相關(guān)性研究并不明確,Erkan等[22]的研究得出BMI和EAT之間沒有相關(guān)性(r=0.13;P=0.082),與本研究結(jié)果一致。我們考慮存在以下可能:(1)BMI只是衡量肥胖的一個參考值,它并不能準確地反映人體是否肥胖;(2)EAT是一種特殊的內(nèi)臟脂肪組織而BMI并不能明確區(qū)分體脂的分布,其相對能更好地反映皮下脂肪組織含量。

綜上,本研究證實LA-EAT作為一種簡便、無創(chuàng)、易測的生物標志物,可以彌補DR-FLASH評分系統(tǒng)的不足。通過術(shù)前CT測量心外膜脂肪體積并聯(lián)合DR-FLASH評分,可以了解左房基質(zhì)結(jié)構(gòu)重構(gòu)情況,制定更個體化的房顫消融策略及更密切的隨訪。