趙新靜,張洋,許倩倩,沙婭·瑪哈提*

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1干部特診區(qū),2腫瘤中心一科,3綜合外科/特需外科,烏魯木齊 830054)

腦腫瘤發(fā)病率約占全身腫瘤的1.5%,較其他惡性腫瘤發(fā)病率低,但具有較高死亡率,達(dá)20%～30%[1]。目前臨床主要采用手術(shù)治療控制病情,延長(zhǎng)患者生存期[2]。但腦腫瘤患者存在不同程度圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙(perioperative neurocognitive discorders,PND),尤以老年人群最為嚴(yán)重,但影響因素尚不明確,可能與人口學(xué)信息、腫瘤本身及治療等因素有關(guān)[3]。本研究旨在探討老年腦腫瘤患者PND發(fā)生的影響因素及康復(fù)治療的有效性,以期為后續(xù)防治提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年12月至2022年7月新疆醫(yī)學(xué)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例老年腦腫瘤患者為研究對(duì)象。參考中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[4]評(píng)估PND,該量表分抽象概括、注意力、命名、定向力、視空間執(zhí)行能力、語言功能、延遲記憶等7個(gè)維度30個(gè)項(xiàng)目,總分30分,>25分視為神經(jīng)認(rèn)知正常,反之,視為PND。根據(jù)是否發(fā)生PND將患者分為PND組(n=78)和非PND組(n=42)。根據(jù)治療方式將PND組患者分為行常規(guī)治療的對(duì)照組(n=41)和行康復(fù)治療的觀察組(n=37)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合手術(shù)適應(yīng)證;(3)年齡≥60歲且預(yù)估生存期>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)罹患可致PND相關(guān)疾患,如帕金森、阿爾茲海默癥等;(2)患有精神分裂癥等精神疾病;(3)文盲,難以配合研究。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 收集PND組和非PND組人口學(xué)信息、臨床指標(biāo),觀察神經(jīng)認(rèn)知功能改善效果。(1)人口學(xué)信息:主要為性別(男、女)、年齡(60～70歲、>70歲)、文化程度(初中及以下、高中及以上)、癲癇史(有、無)等。(2)臨床指標(biāo):主要為腫瘤類型(膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤及其他)、腫瘤方位(左半球、右半球)、腫瘤部位(額顳葉、非額顳葉)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO )腫瘤病理分級(jí)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級(jí))、腫瘤體積(<20cm3、20～<40cm3、40～<60cm3、≥60cm3);(3)神經(jīng)認(rèn)知功能改善效果:以MoCA評(píng)分及36項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-item short form survey,SF-36)綜合評(píng)估,SF-36包括軀體、角色、情緒及社會(huì)功能,分?jǐn)?shù)越高表示患者預(yù)后越好。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組予以常規(guī)治療,即健康教育、飲食指導(dǎo)、心理疏解及早期訓(xùn)練等。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以康復(fù)治療,參考漢化版神經(jīng)認(rèn)知修復(fù)手冊(cè),挑選培訓(xùn)合格治療師制定康復(fù)治療方案,主要包括認(rèn)知靈活性、工作記憶及計(jì)劃訓(xùn)練等3大模塊,按照規(guī)范實(shí)施訓(xùn)練促使患者形成內(nèi)部策略,對(duì)薄弱模塊給予重復(fù)訓(xùn)練,強(qiáng)化訓(xùn)練效果,通常每次治療維持45min,每周4次。PND對(duì)日常生活產(chǎn)生影響時(shí),還應(yīng)給予個(gè)體化心理輔導(dǎo)。兩組均干預(yù)12周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PND組和非PND組患者基線資料比較

老年腦腫瘤患者術(shù)后PND發(fā)生率為65.0%(78/120)。PND組和非PND組患者年齡、腫瘤部位、WHO腫瘤病理分級(jí)及腫瘤體積比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 多因素logistic回歸模型分析老年腦腫瘤患者PND發(fā)生的影響因素

多因素logistic回歸分析顯示:腫瘤部位、WHO腫瘤病理分級(jí)及腫瘤體積是老年腦腫瘤患者術(shù)后PND發(fā)生的影響因素(表2)。

表2 多因素logistic回歸分析老年腦腫瘤患者PND發(fā)生的影響因素

2.3 觀察組與對(duì)照組患者神經(jīng)認(rèn)知功能改善效果比較

觀察組治療前后MoCA評(píng)分分別為(24.56±1.50)分和(26.95±1.08)分;對(duì)照組治療前后MoCA評(píng)分分別為(24.49±1.58)分和(26.12±1.24)分。兩組患者治療前MoCA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.200,P=0.842);治療后,觀察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.137,P=0.002)。

2.4 觀察組與對(duì)照組患者生活質(zhì)量情況比較

觀察組治療后角色、軀體、社會(huì)及情緒功能評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表3)。

表3 兩組患者生活質(zhì)量情況比較

3 討 論

腦腫瘤患者普遍存在PND,以失語、聽力異常、執(zhí)行功能障礙等為典型征象,該損傷具有一定致殘性,可對(duì)治療及預(yù)后產(chǎn)生不利影響[6]。本研究老年腦腫瘤患者PND發(fā)生率為65.0%。稍高于周平等[7]研究的58.00%(29/50)及吳曉曉等[8]研究的58.1%(79/136),原因可能與納入對(duì)象差異有關(guān),上述研究均為首發(fā)腦腫瘤及尚未接受手術(shù)患者,本研究均為老年腦腫瘤術(shù)后患者。隨年齡增長(zhǎng),腦部可出現(xiàn)低度緩慢增加的“炎癥”及膠質(zhì)細(xì)胞活化表現(xiàn),可在外界應(yīng)激條件下增加PND發(fā)生易感性[9]。手術(shù)或麻醉操作可損害腦組織或神經(jīng),且激發(fā)機(jī)體神經(jīng)炎癥還可進(jìn)一步增加PND的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

明確老年腦腫瘤術(shù)后患者PND發(fā)生的影響因素意義重大。檢索既往文獻(xiàn)證據(jù),不同性別受激素影響可導(dǎo)致PND發(fā)生差異;文化程度越高,大腦思維越活越,神經(jīng)元儲(chǔ)備更多,在學(xué)習(xí)活動(dòng)中可不斷形成新的神經(jīng)突觸,可繞過受損區(qū)域或增加突觸水平降低PND發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);具有癲癇史患者中30%～40%存在PND。至于腫瘤本身因素(包括腫瘤類型、腫瘤方位、部位、體積還是病理分級(jí)等)亦可誘發(fā)PND,譬如Habets等[11]研究證實(shí)左半球彌漫性膠質(zhì)瘤較易誘發(fā)PND。本研究結(jié)果顯示老年腦腫瘤術(shù)后患者PND發(fā)生的影響因素為腫瘤部位、WHO腫瘤病理分級(jí)及腫瘤體積,與上述研究有差異,其中年齡在單因素中體現(xiàn)差異,但在多因素分析中并未證實(shí)為獨(dú)立性影響因素,這與本研究限定對(duì)象為老年(≥60歲)人群,且以70歲進(jìn)行劃分,層次較為接近有關(guān)。本研究納入對(duì)象在文化程度上有一定要求,即可獨(dú)立完成問卷測(cè)試,提示文化程度并不發(fā)揮主要影響。腫瘤無論是位于左半球還是右半球,均含有PND相關(guān)結(jié)構(gòu)及組織,僅通過分析腫瘤方位難以預(yù)測(cè)PND發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)具體分析如下。(1)腫瘤部位:額葉包括初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、前額葉及前運(yùn)動(dòng)區(qū),主要負(fù)責(zé)“高級(jí)認(rèn)知”,行使抽象、概念整合、記憶或認(rèn)知功能,顳葉為耳旁部分腦區(qū),可行使語言理解、記憶和情感功能。若為額顳葉腦腫瘤,上述腦區(qū)組織損害,認(rèn)知相關(guān)功能難以正常行使,可導(dǎo)致PND發(fā)生。由Murley等[12]證實(shí)額顳葉變性可影響神經(jīng)遞質(zhì)皮層下環(huán)路功能,進(jìn)而導(dǎo)致膽堿、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)異常形成PND,可佐證本研究結(jié)論準(zhǔn)確性。(2)WHO腫瘤病理分級(jí):WHO腫瘤病理分級(jí)越高,提示腫瘤惡化潛能越高,通常來說,病理分級(jí)低,腫瘤多散布在腦表面,僅對(duì)腦局部皮質(zhì)形成壓迫,隨分級(jí)提高,腫瘤以腦內(nèi)居多,且呈浸潤性生長(zhǎng),不僅可壓迫腦局部皮質(zhì),且可破壞白質(zhì)內(nèi)的聯(lián)絡(luò)纖維,故WHO腫瘤病理分級(jí)越高,PND發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高,這與van Kessel等[13]證實(shí)高級(jí)別膠質(zhì)瘤認(rèn)知功能損害嚴(yán)重程度高于低級(jí)別膠質(zhì)瘤類似。(3)腫瘤體積:腫瘤體積大可壓迫正常腦組織影響大腦功能,在持續(xù)增大過程中還可向腦室系統(tǒng)擴(kuò)散引發(fā)顱內(nèi)壓升高,進(jìn)而誘發(fā)PND。與Hendrix等[14]研究表明腫瘤體積越大腦腫瘤PND風(fēng)險(xiǎn)越高相符。

截至目前,腦腫瘤患者PND康復(fù)治療尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化意見,相關(guān)循證研究缺乏。本研究證實(shí)老年腦腫瘤術(shù)后發(fā)生PND患者運(yùn)用康復(fù)治療有助于神經(jīng)認(rèn)知功能改善。分析原因:基于漢化版神經(jīng)認(rèn)知修復(fù)手冊(cè),由護(hù)理人員規(guī)范落實(shí)相應(yīng)認(rèn)知模塊康復(fù)訓(xùn)練,可糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知、形成內(nèi)部策略、掌握薄弱環(huán)節(jié)認(rèn)知能力,此外適時(shí)性給予日常生活狀況不佳患者心理輔導(dǎo),均有利于患者神經(jīng)認(rèn)知功能及預(yù)后改善,與李園園等[15]研究相似。

綜上所述,老年腦腫瘤患者PND發(fā)生率較高,其中腫瘤部位處于額顳葉、WHO腫瘤病理分級(jí)高及腫瘤體積大患者為高危人群,需重點(diǎn)關(guān)注,在PND發(fā)生后,給予康復(fù)治療可一定程度改善患者神經(jīng)認(rèn)知功能,提高患者生活質(zhì)量。但本研究存在以下局限:(1)因采用MoCA量表評(píng)估PND是否發(fā)生,具有一定主觀性偏倚,可能影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性;(2)納入對(duì)象例數(shù)較少,尚待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證分析。