王祚才,陳建平,王平

(瓊海市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,海南 瓊海 571400)

隨著人口老齡化進(jìn)程加劇,老年人群增多,髖部骨折病例逐年增多[1]。據(jù)悉,1997年全球髖關(guān)節(jié)骨折病例為126萬例,預(yù)估2025年可翻1倍,2050年將攀升至450萬例[2]。因髖關(guān)節(jié)由股骨頸、股骨頭和髖臼構(gòu)成,股骨頸骨折病例亦隨之增多,約占髖部骨折的48%～54%,且以老年人群為主要患病受眾,多因跌倒等低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致[3]。因老年股骨頸骨折患者鈣丟失較易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,機(jī)體恢復(fù)功能低下,臨床治療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高,治愈難度較大。目前常用骨折分型系統(tǒng)雖可從不同角度明確骨折特征,一定程度上有助于治療指導(dǎo),但局限亦十分明顯,譬如Garden(按骨折移位程度劃分)[4]、Pauwels(按股骨頸骨折遠(yuǎn)端骨折線與水平線夾角劃分)[5]雖分型簡(jiǎn)單,但可信度不高,成骨術(shù)工作組/骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association,AO/OTA)分型[6]相對(duì)復(fù)雜,但臨床應(yīng)用有所限制。參考現(xiàn)今國內(nèi)外指南觀點(diǎn),通常根據(jù)股骨頸骨折是否移位決定治療方案,一般無移位股骨頸骨折(主要Garden Ⅰ、Ⅱ型)采用保守治療,但臨床股骨頸骨折多見移位型,推薦外科手術(shù)治療,主要有閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(包括半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)),前者適用于骨骼條件較好老年患者,但術(shù)后仍存在骨折不愈合及缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)[7];后者適用于骨骼條件相對(duì)差老年患者,在降低長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能方面具有優(yōu)勢(shì)[8]。但半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者,何種更為優(yōu)越仍存在一定爭(zhēng)議[9]?；诖?本研究旨在探討半髖和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效及安全性,以期為老年股骨頸骨折患者選擇合理術(shù)式提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2019年10月經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的106例老年股骨頸骨折患者,按術(shù)式差異分為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(n=53例)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(n=53例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)診斷為Garden Ⅲ或Ⅳ型新鮮股骨頸骨折,均為移位型,就醫(yī)時(shí)間<72h;(3)符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他骨科疾病,諸如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等;(2)術(shù)前伴有感染;(3)合并同側(cè)脛腓骨、股骨骨折;(4)精神認(rèn)知異常;(5)臨床資料不全。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1),具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前不必進(jìn)行骨牽引,但需進(jìn)行必要支持性治療及抗感染治療用以確保患者在生命體征適宜下實(shí)施擇期手術(shù)。術(shù)中給予連續(xù)硬膜外麻醉,以減小組織損傷為原則,根據(jù)患者的傷口情況和體質(zhì)量等因素選擇合適的入路。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),即人工股骨頭置換術(shù)。具體操作如下:逐層打開皮膚,切開關(guān)節(jié)囊,充分顯示股骨頭頸及基底部。旋轉(zhuǎn)患肢,行股骨頭探查并取出,清除髖臼內(nèi)的軟組織,紗布填塞止血。切除多余的股骨頸,擴(kuò)大髓腔。在髖臼內(nèi)安放選用的股骨假體柄(美國施樂輝公司),測(cè)試合適后,用骨黏固劑進(jìn)行固定。通過肢體牽引和手指推壓復(fù)位人工股骨頭,使其進(jìn)入髖臼。外展或者內(nèi)收髖關(guān)節(jié),當(dāng)髖關(guān)節(jié)無脫位且活動(dòng)度正常時(shí),安裝負(fù)壓引流裝置,關(guān)閉傷口。術(shù)后穿丁字鞋進(jìn)行矯正,患肢保持外展中立。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù):切開患肢的皮膚,直到臀中肌的前三分之一處。切除髖關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊,取出骨折的股骨頭,鋸斷股骨頸,清理髖臼和其周圍組織并擴(kuò)大髖臼,置入美國施樂輝公司研制的R3TM髖臼假體、股骨假體柄,用骨水泥進(jìn)行固定。若患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)未見脫位,可放入負(fù)壓引流裝置,關(guān)閉傷口,加壓包扎。

當(dāng)24h內(nèi)引流量<50ml時(shí),拆除引流裝置,術(shù)后10～14d拆線。術(shù)后常規(guī)予以補(bǔ)液、護(hù)胃、抗感染等常規(guī)治療,給予利伐沙班片進(jìn)行預(yù)防性抗凝,術(shù)后適當(dāng)抬高患肢,角度15°,術(shù)后1d行股四頭肌屈伸功能訓(xùn)練,術(shù)后3d指導(dǎo)下床活動(dòng),按患者恢復(fù)情況逐步增加運(yùn)動(dòng)量,并根據(jù)患者恢復(fù)情況決定是否辦理出院。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能及疼痛情況、生活質(zhì)量及安全性。(1)手術(shù)指標(biāo):包括術(shù)中出血量、術(shù)后24h引流量、住院時(shí)間及臥床時(shí)間。(2)髖關(guān)節(jié)功能及疼痛情況:髖關(guān)節(jié)功能采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(Harris hip score,HHS)[14]、下肢長(zhǎng)度差值(limb length discrepancy,LLD)[16]進(jìn)行評(píng)估。HHS包括疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形4個(gè)維度,總分100分,其中90～100分代表優(yōu)良、80～89分代表較好、70～79分代表尚可、70分以下代表差。LLD測(cè)量規(guī)范:患者取平臥位,雙髖伸直,雙足內(nèi)旋,在X線片上以雙側(cè)髖臼淚滴最低點(diǎn)為水平線,記錄該水平線至雙側(cè)小轉(zhuǎn)子上緣長(zhǎng)度,左右長(zhǎng)度差值即為L(zhǎng)LD,差值為0計(jì)作等長(zhǎng),反之計(jì)作不等長(zhǎng)。疼痛情況采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[15]評(píng)估,總分10分,其中0分代表無疼痛;1～3分代表疼痛較輕,但無較大影響;4～6分代表疼痛感較強(qiáng),且睡眠受到影響,但在承受范圍之內(nèi);7～10分代表疼痛劇烈。監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)為術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月。(3)生活質(zhì)量:采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(the MOS item short from health survey,SF-36)[17]評(píng)估,分生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度,每維度總分100分,評(píng)分越高,各維度生活質(zhì)量越佳。監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)為術(shù)后3個(gè)月。(4)安全性:隨訪3年,統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)估安全性,并發(fā)癥包括肺栓塞、下肢深靜脈血栓、術(shù)后感染、脫位及假體周圍骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組輸血例數(shù)、住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組比較,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后24h引流量更多,臥床時(shí)間更長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能及疼痛情況比較

術(shù)前,兩組HHS評(píng)分、不等長(zhǎng)例數(shù)及VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月,兩組HHS評(píng)分高于術(shù)前,不等長(zhǎng)例數(shù)少于術(shù)前,VAS評(píng)分低于術(shù)前,且半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組比較,HHS評(píng)分更低,VAS評(píng)分更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組不等長(zhǎng)例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表3)。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能及疼痛情況比較

2.3 兩組SF-36評(píng)分比較

表4 兩組SF-36評(píng)分比較

兩組術(shù)后3個(gè)月SF-36量表中總體健康狀況、社會(huì)功能和情感職能維度評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組SF-36量表生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力和精神健康維度評(píng)分高于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表4)。

2.4 兩組安全性比較

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%,低于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的16.98%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表5)。

表5 兩組安全性比較

3 討 論

因老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期間行為不便需長(zhǎng)期臥床,加之患者自身免疫功能低下、骨質(zhì)疏松常見,術(shù)后恢復(fù)較慢,較易形成感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥,嚴(yán)重者還可導(dǎo)致死亡[10]。對(duì)此,臨床主要推薦閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3類術(shù)式,且大量臨床實(shí)踐證實(shí)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折患者中療效及安全性均較高,譬如Bartels等[11]一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(共納入102例55～70歲低能量移位型股骨頸骨折)研究證實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),疼痛緩解,并可提高生活質(zhì)量。張立志等[12]納入144例老年股骨頸骨折患者研究表明,骨折未見移位且合并內(nèi)科疾病較多、身體狀況較差、手術(shù)難以耐受人群可采取閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),但針對(duì)移位型老年股骨頸骨折患者,應(yīng)以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為首選,不僅有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且并發(fā)癥較小。但關(guān)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)何種更為適用于老年股骨頸骨折患者尚未統(tǒng)一意見。Ekhtiari等[13]薈萃16項(xiàng)中高質(zhì)量研究證據(jù)顯示老年股骨頸骨折患者應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在隨訪5年內(nèi)翻修率、功能結(jié)果并無明顯差異。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生活質(zhì)量較高(MD=0.05:95%CI0.02～0.07),半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間縮短(MD=22min;95%CI9～35min)。Pangaud等[14]基于國家衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)薈萃3年間96184例老年股骨頸骨折患者研究證實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可降低術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)。可見半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折患者中所獲臨床證據(jù)存在差異,有待更多研究作進(jìn)一步驗(yàn)證。

分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作流程,除股骨頭處理外,前者還需進(jìn)行髖臼處理,不可避免會(huì)增加術(shù)中出血量、術(shù)后引流量,進(jìn)而增加手術(shù)時(shí)間[15]。本研究統(tǒng)計(jì)手術(shù)指標(biāo)結(jié)果亦證實(shí)上述觀點(diǎn),且全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組臥床時(shí)間稍長(zhǎng)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組,但住院時(shí)間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明老年股骨頸骨折患者應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近期效果較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更佳。但隨訪3個(gè)月后評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能及疼痛情況、生活質(zhì)量乃至安全性結(jié)果發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在以上方面均具有一定優(yōu)勢(shì)。推測(cè)原因在于以下兩點(diǎn)[16,17]。一方面,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有更好的假體固定效果。與股骨頭置換術(shù)相比,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過更換髖臼使得患者體內(nèi)的骨損傷面積更小,同時(shí)將假體柄插入股骨干,增大了假體柄和股骨髓腔的接觸面積,相較于股骨頭置換術(shù)來說更加有助于股骨界面骨的生長(zhǎng),進(jìn)而顯著提升了骨強(qiáng)度和穩(wěn)定性,在治療股骨頸骨折方面效果更優(yōu)異。另一方面,與股骨頭置換術(shù)后人工假體對(duì)患者自體髖臼的磨損有關(guān)。老年患者大多患有骨質(zhì)疏松,自身髖臼在外力沖擊所致股骨頸骨折的過程中也難免有所損傷,在這種情況下,行股骨頭置換術(shù)后人工假體和自體髖臼之間所產(chǎn)生的相對(duì)運(yùn)動(dòng)會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生磨損和碎屑,這不僅導(dǎo)致術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng),還很有可能引起自身免疫系統(tǒng)對(duì)假體周圍骨的吸收,當(dāng)碎屑進(jìn)入骨與骨水泥界面內(nèi)時(shí),還會(huì)造成假體松動(dòng),使得對(duì)照組患者術(shù)后恢復(fù)更差,并發(fā)癥發(fā)生率更高,而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過同時(shí)更換股骨頭和髖臼來避免股骨頭假體對(duì)自身髖臼的磨損,并甄選使用幾何形態(tài)、材料和結(jié)構(gòu)強(qiáng)度適宜的假體來減少磨損和碎屑的產(chǎn)生,在提升治療效果的同時(shí)降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這與骨科領(lǐng)域的一項(xiàng)既往研究結(jié)果類似[18]。

綜上,半髖和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折各具優(yōu)勢(shì),半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有術(shù)中出血量、引流量少,臥床時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),適用于術(shù)前一般狀況欠佳且對(duì)術(shù)后功能要求不高的老年患者;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)功能改善、疼痛緩解、生活質(zhì)量提高及并發(fā)癥發(fā)生率降低上具有優(yōu)勢(shì),適用于術(shù)前一般狀況良好且對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)有一定要求的老年患者。由于樣本數(shù)量有限,患者身體素質(zhì)的不同和術(shù)后護(hù)理的差異,后續(xù)會(huì)考慮加大樣本量并對(duì)其進(jìn)行更加細(xì)致和全面的調(diào)查,以更加準(zhǔn)確地驗(yàn)證人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。