李 敏，陳一萍，侯麗媛，楊 輝

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

隨著全球人口老齡化發(fā)展,癡呆癥成為21世紀(jì)全球健康和社會(huì)保健面臨的最大挑戰(zhàn)之一。而研究發(fā)現(xiàn)越來越多病人患有輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment,MCI）或主觀認(rèn)知下降（subjective cognitive decline,SCD），確切的數(shù)字目前難以確定[1]。MCI 和SCD 都被認(rèn)為是癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)增加條件，且發(fā)生率遠(yuǎn)高于癡呆癥[2-4]。然而，目前尚無有效藥物能夠完全治療癡呆癥、MCI 和SCD。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《關(guān)于降低認(rèn)知衰退和癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)的指南》提供了基于證據(jù)的干預(yù)措施建議，以減少可改變的癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)因素，重點(diǎn)提到了缺乏身體活動(dòng)是其中重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[5]。證據(jù)表明，身體活動(dòng)不足是癡呆癥最大的可改變風(fēng)險(xiǎn)因素，這適用于初級(jí)預(yù)防（在認(rèn)知健康的個(gè)體中）以及二級(jí)預(yù)防（在已經(jīng)經(jīng)歷認(rèn)知變化的SCD/MCI 個(gè)體中）。因此，在缺乏可完全治療或預(yù)防藥物的情況下，管理可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素（例如身體活動(dòng)不足）是解決全球癡呆癥負(fù)擔(dān)及其不斷增加的人力和財(cái)力成本的關(guān)鍵[6]。因此，對(duì)于SCD 和MCI 病人，身體活動(dòng)也被視為一種有效降低癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)的方法。盡管身體活動(dòng)對(duì)老年SCD/MCI 病人意義重大，但研究指出，患有MCI 或SCD 的人更有可能缺乏身體活動(dòng)[7]。因此，本研究綜述國內(nèi)外對(duì)老年SCD/MCI 病人身體活動(dòng)的促進(jìn)現(xiàn)狀，以期為后續(xù)政策的制定提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1 世界衛(wèi)生組織關(guān)于老年SCD/MCI 病人身體活動(dòng)促進(jìn)策略

目前，世界衛(wèi)生組織沒有具體針對(duì)老年SCD/MCI病人身體活動(dòng)的促進(jìn)策略，但世界衛(wèi)生組織有多項(xiàng)旨在促進(jìn)老年人身體活動(dòng)的舉措。包括2018 年發(fā)布的《2018—2030 年全球體育活動(dòng)行動(dòng)計(jì)劃》[8]，旨在提高包括老年人在內(nèi)的所有年齡組的體育活動(dòng)水平，以及關(guān)愛老人的城市和社區(qū)計(jì)劃，該計(jì)劃幫助城市和社區(qū)創(chuàng)造適合老年人的環(huán)境支持老年人的身體活動(dòng)；2020年發(fā)布的《世衛(wèi)組織關(guān)于身體活動(dòng)和久坐行為的指南》還制定了老年人身體活動(dòng)指南[9]，為不同類型和水平的活動(dòng)提供建議，以幫助維持和改善身體機(jī)能以及預(yù)防慢性病。這些指南基于現(xiàn)有的最佳科學(xué)證據(jù)，供決策者、衛(wèi)生專業(yè)人員和老年人使用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南，老年人應(yīng)該在1 周內(nèi)進(jìn)行至少150 min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，例如快走，或在整個(gè)星期內(nèi)進(jìn)行至少75 min 的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（例如慢跑）。此外，老年人還應(yīng)每周至少進(jìn)行2 次增強(qiáng)肌肉的活動(dòng)，例如舉重或阻力帶練習(xí)。還建議老年人進(jìn)行太極或瑜伽等促進(jìn)平衡的活動(dòng)，以降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。而在2022 年，世界衛(wèi)生組織又發(fā)布了“Physical activity and sedentary behaviour: a brief to support older people”[10]的簡(jiǎn)報(bào)，該簡(jiǎn)報(bào)總結(jié)了有關(guān)老年人身體活動(dòng)和久坐行為的建議，進(jìn)一步支持和指導(dǎo)衛(wèi)生和社會(huì)保健專業(yè)人員及相關(guān)工作人員促進(jìn)老年人的身體活動(dòng)。

雖然目前世界衛(wèi)生組織尚未出臺(tái)具體針對(duì)SCD/MCI病人身體活動(dòng)的促進(jìn)指南，但世界衛(wèi)生組織在關(guān)注降低癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)中出臺(tái)了一系列政策，其中，《2017-2025 年公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)癡呆癥全球行動(dòng)計(jì)劃》就提到了改善身體活動(dòng)不足是降低癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措之一[11]。此外，2022 年出臺(tái)的《癡呆癥研究藍(lán)圖》進(jìn)一步確定了現(xiàn)有的知識(shí)差距，并概述了如何解決這些差距的行動(dòng)[12]。

2 國外關(guān)于老年SCD/MCI 病人的身體活動(dòng)促進(jìn)研究現(xiàn)狀

目前國外許多國家還未出臺(tái)針對(duì)SCD/MCI 病人身體活動(dòng)的政策或指南，更多的仍是針對(duì)廣泛群體老年人身體活動(dòng)的指南，側(cè)重的是健康老年人。而這些老年人身體活動(dòng)的指南一般與世界衛(wèi)生組織的指南建議相似，均建議老年人每周至少進(jìn)行150 min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或75 min 的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或兩者的同等組合。針對(duì)一些合并慢性病群體的老年病人，指南僅提到：患有慢性病的老年人應(yīng)該了解他們的狀況是否以及如何影響他們安全地進(jìn)行定期體育鍛煉的能力。當(dāng)老年人因慢性病不能每周進(jìn)行150 min 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，他們應(yīng)該在能力和條件允許的范圍內(nèi)盡可能多地進(jìn)行身體活動(dòng)。

2018 年，墨爾本大學(xué)的癡呆合作研究中心（Dementia Collaborative Research Centers, DCRC）開發(fā)了第一個(gè)澳大利亞老年SCD/MCI 的身體活動(dòng)指南[13]。該指南針對(duì)患有MCI 或SCD 的老年人提出了以下4 點(diǎn)身體活動(dòng)建議，其中也包括身體活動(dòng)的促進(jìn)策略：1）健康從業(yè)者向患有MCI 或SCD 的老年人提供有氧身體活動(dòng)的實(shí)際例子會(huì)有所幫助。例如，適度的身體活動(dòng)應(yīng)是一個(gè)人開始出汗和呼吸更重和更快，但仍然能夠進(jìn)行對(duì)話；示例包括快走和騎自行車。相比之下，劇烈的身體活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致出汗和“喘不過氣來”的感覺，因此很難同時(shí)進(jìn)行對(duì)話。示例包括跑步、更快地游泳或在健身房進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。2）健康從業(yè)者向患有MCI 或SCD的老年人提供漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練的例子會(huì)很有幫助，例如使用一個(gè)人的體重進(jìn)行的鍛煉，其中可能包括椅子站立（從椅子上站立和坐下，不使用或使用最少的使用手）、自由重量、力量訓(xùn)練機(jī)或橡皮筋/管來提供阻力。值得注意的是，除非仔細(xì)規(guī)定和監(jiān)測(cè)，否則髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的阻力訓(xùn)練有可能增加髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎病人的關(guān)節(jié)疼痛，但有證據(jù)表明，即使是中度下肢關(guān)節(jié)炎，也可以有效地進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)定訓(xùn)練并減輕關(guān)節(jié)疼痛。以低重復(fù)次數(shù)、低阻力水平和漸進(jìn)式開始阻力訓(xùn)練是髖關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)炎病人成功實(shí)施阻力訓(xùn)練的一些策略。3）參加者可能對(duì)平衡訓(xùn)練不熟悉。健康從業(yè)者可以向患有MCI 或SCD 的老年人提供例子，例如從腳跟到腳趾走路、從腳跟到腳趾搖擺、單腳站立（通過在桌子或椅子附近鍛煉以確保安全）或促進(jìn)平衡的活動(dòng)會(huì)有所幫助，比如太極拳。平衡練習(xí)需要適度的平衡挑戰(zhàn)，這意味著需要格外注意安全。對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的人（例如患有SCD/MCI 的老年人），最好在運(yùn)動(dòng)專業(yè)人士的監(jiān)督下開始，例如物理治療師或運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家。4）詢問個(gè)人他們以前進(jìn)行過的體力活動(dòng)類型以及他們對(duì)增加體力活動(dòng)的任何恐懼或擔(dān)憂，可以幫助制定個(gè)性化體力活動(dòng)建議和目標(biāo)。確保以書面形式提供這些內(nèi)容并讓家人參與將有助于解決SCD 或MCI 病人可能遇到的認(rèn)知問題。記錄身體活動(dòng)日記可以定期反饋和調(diào)整目標(biāo)。通常可以通過當(dāng)?shù)卣蜕鐓^(qū)組織獲得受監(jiān)督的身體活動(dòng)團(tuán)體。值得注意的是，澳大利亞相關(guān)指南也指出了一些局限性。比如，目前高質(zhì)量和大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果不足、方法學(xué)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，還有一些與研究設(shè)計(jì)（如測(cè)量的可靠性和有效性）、研究重點(diǎn)（如缺乏研究少數(shù)族裔群體和一些重要話題如劑量-反應(yīng)關(guān)系、參與身體活動(dòng)的障礙和促進(jìn)因素）和報(bào)告（如缺乏有關(guān)不良影響的信息）相關(guān)的問題存在。

在實(shí)踐研究方面，國外的許多學(xué)者都開展了針對(duì)SCD/MCI 的身體活動(dòng)干預(yù)研究。這些研究主要探索身體活動(dòng)對(duì)SCD/MCI 的益處，包括認(rèn)知結(jié)果、身體健康、精神健康等方面。但是很少有研究專門探討促進(jìn)身體活動(dòng)的因素、障礙因素以及增加身體活動(dòng)水平的策略，盡管有些研究在研究結(jié)果的背景下討論了這些問題，但是缺乏具體證據(jù)。有針對(duì)性的教育材料[14-17]和將社會(huì)互動(dòng)[18]納入身體活動(dòng)干預(yù)措施可以幫助參與或堅(jiān)持身體活動(dòng)干預(yù)措施。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，積極的態(tài)度預(yù)示著參加記憶診所的人會(huì)進(jìn)行定期鍛煉，但是沒有報(bào)告MCI 或SCD 病人的單獨(dú)結(jié)果[19]。關(guān)于基線認(rèn)知和依從性之間的關(guān)聯(lián)以及對(duì)身體活動(dòng)強(qiáng)度的影響，研究結(jié)果并不一致[20-22]。同時(shí)，健康投訴（包括受傷）和實(shí)際障礙（時(shí)間和地點(diǎn)）是身體活動(dòng)參與的重要障礙。據(jù)報(bào)道，與低強(qiáng)度的室內(nèi)干預(yù)相比，中等強(qiáng)度的戶外干預(yù)更為重要[23]。增加身體活動(dòng)的策略包括改變環(huán)境和持續(xù)時(shí)間、分級(jí)強(qiáng)度和練習(xí)因素。適應(yīng)認(rèn)知障礙的策略包括更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間、鏡像教學(xué)和實(shí)踐。促進(jìn)參與的策略包括坐姿選擇、現(xiàn)場(chǎng)而不是視頻教學(xué)、音樂、錄音和播放、監(jiān)督、社交活動(dòng)和反饋[17]。但是尚未檢索到有研究報(bào)告使用理論或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)個(gè)人策略的選擇。

3 國內(nèi)關(guān)于老年SCD/MCI 病人的身體活動(dòng)促進(jìn)研究現(xiàn)狀

2021年，中國疾病預(yù)防控制中心和國家體育總局體育科學(xué)研究所牽頭制定了《中國人群身體活動(dòng)指南（2021）》[24]，針對(duì)老年人的身體活動(dòng)主要有以下3 點(diǎn)建議：1）成年人身體活動(dòng)推薦同樣適用于老年人；2）堅(jiān)持平衡能力、靈活性和柔韌性練習(xí)；3）如身體不允許每周進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，應(yīng)盡可能地增加各種力所能及的身體活動(dòng)。目前，我國也尚未開發(fā)針對(duì)SCD/MCI病人身體活動(dòng)的指南，目前干預(yù)實(shí)踐研究也集中在身體活動(dòng)對(duì)SCD/MCI 的效果研究，尚未見到促進(jìn)SCD/MCI 病人身體活動(dòng)的干預(yù)策略研究。

通過回顧國內(nèi)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)干預(yù)研究較少，但現(xiàn)有研究均發(fā)現(xiàn)了身體活動(dòng)對(duì)SCD/MCI 具有積極的效果。蔡俊等[25]發(fā)現(xiàn)通過持續(xù)健身氣功鍛煉對(duì)老年MCI 病人早期認(rèn)知能力有改善效果進(jìn)而影響其日常生活能力，延緩認(rèn)知障礙病程發(fā)展。陳悅[26]在80 例老年MCI 病人中驗(yàn)證了手指操鍛煉改善認(rèn)知功能和社會(huì)功能的效果。尹嘉楠[27]探索了健腦操運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年MCI 病人的認(rèn)知功能、自理能力、執(zhí)行功能和平衡能力的干預(yù)效果，得出健腦操鍛煉可以提高老年人的認(rèn)知功能和大腦反應(yīng)速度和執(zhí)行功能，但在短時(shí)間內(nèi)對(duì)提高老年人的自理能力程度略低且對(duì)老年人平衡能力影響較小。徐姝蕊[28]評(píng)價(jià)了24 周太極拳訓(xùn)練對(duì)老年SCD 病人認(rèn)知功能的干預(yù)效果發(fā)現(xiàn)，24 周太極拳訓(xùn)練可改善SCD 老年人的整體認(rèn)知功能、認(rèn)知加工速度、執(zhí)行功能中的抑制控制功能、注意力和記憶功能；且與健步走相比,太極拳運(yùn)動(dòng)在改善SCD 老年病人認(rèn)知加工速度方面更具優(yōu)勢(shì)。盡管目前國內(nèi)干預(yù)研究彰顯了身體活動(dòng)在老年SCD/MCI 病人中的優(yōu)勢(shì)，但這些干預(yù)研究并未依托理論框架進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，也并未討論促進(jìn)該群體身體活動(dòng)的策略。

4 總結(jié)與展望

總體而言，目前國內(nèi)外專門針對(duì)患有SCD/MCI的老年病人身體活動(dòng)的指南仍不夠完善。身體活動(dòng)指南對(duì)于確保病人、病人家屬和醫(yī)療保健專業(yè)人員能夠有效和安全地利用身體活動(dòng)的潛在益處作為老年SCD/MCI 病人廣泛的健康促進(jìn)策略非常重要，屬于關(guān)鍵的衛(wèi)生優(yōu)先領(lǐng)域。澳大利亞專門針對(duì)患有老年SCD/MCI 病人身體活動(dòng)的指南提供信息的證據(jù)是國際性的，因此可能也適用于其他國家。目前相關(guān)指南缺乏的原因可能是仍缺乏高質(zhì)量、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等質(zhì)量等級(jí)較高的研究結(jié)果，因此應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大和改進(jìn)證據(jù)基礎(chǔ)的必要性。現(xiàn)有研究中存在方法學(xué)上的共同問題，包括定義不一致、樣本量小、干預(yù)持續(xù)時(shí)間短和隨訪有限、缺乏適當(dāng)?shù)目刂聘深A(yù)、使用一些沒有確定信度和效度的結(jié)果測(cè)量以及高流失率，而沒有使用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)技術(shù)來考慮其影響。此外，研究設(shè)計(jì)之間存在高度異質(zhì)性，難以進(jìn)行比較。

促進(jìn)政策的制定也是老年SCD/MCI 病人身體活動(dòng)的一大保障，是以群體為基礎(chǔ)的健康促進(jìn)。然而，目前各個(gè)國家針對(duì)老年SCD/MCI 病人身體活動(dòng)促進(jìn)政策較少，更多的只有在身體活動(dòng)指南中得到部分體現(xiàn)，開發(fā)老年SCD/MCI 病人身體活動(dòng)促進(jìn)模式在一定程度上也可以促進(jìn)政策的進(jìn)一步完善與下沉。目前我國不僅缺少高質(zhì)量的針對(duì)老年SCD/MCI 病人身體活動(dòng)的干預(yù)研究以及針對(duì)性指南，也缺乏如何提高該群體的身體活動(dòng)促進(jìn)策略，從而阻礙了針對(duì)性政策實(shí)踐的發(fā)展與推行，提示未來應(yīng)進(jìn)行高質(zhì)量的老年SCD/MCI病人身體活動(dòng)的干預(yù)研究，從而為本土政策的制定提供可信的理論基礎(chǔ)。