盛艷蕾，胡露紅，何 麗，王倩云

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430030；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院

哀傷是所愛之人死亡時人們產生的一種情緒反應。隨著時間的推移，大多數人會適應沒有逝者的生活，逐漸恢復正常；對有些人來說，悲傷過程漫長而痛苦，最終發(fā)展成復雜哀傷障礙（complicated grief，CG）[1]。復雜哀傷障礙又稱延長哀傷障礙（prolonged grief disorder，PGD），是一種病理反應，指人們在經歷喪親后哀傷情緒至少持續(xù)6 個月，并出現分離痛苦與認知、情緒、行為等一系列失調反應[2]，美國精神病協會將復雜哀傷障礙作為一種精神障礙納入精神障礙與診斷手冊（DSM-5）[3]。復雜哀傷障礙可能會導致負面的健康結局，對身體和心理健康造成不良影響，如焦慮、抑郁、認知障礙、睡眠障礙、藥物濫用、行為以及免疫功能異常和創(chuàng)傷后應激障礙等，甚至會增加心血管疾病、癌癥、自殺或死亡的發(fā)生風險[1,4]。哀傷輔導就是協助人們在合理時間內引發(fā)正常的悲傷情緒，讓他們正常經歷悲傷并從悲傷中恢復，促進對喪失的適應，繼續(xù)過充實而有意義的生活[5]。哀傷輔導是安寧療護中的核心任務，但是目前對于哀傷輔導的研究不足，缺乏資源，且缺乏系統的應用，被認為是安寧療護中最需要改善的部分[6]。據我國國民經濟和社會發(fā)展公報，2021 年我國死亡人口1 014 萬人，其中10%～15%的喪親者可能會發(fā)展成復雜哀傷障礙[7]，可見我國哀傷輔導及喪親護理的任務艱巨。安寧療護的主要目標是提高病人和照護者的生活質量，但目前醫(yī)療機構對病人的生理功能關注較多，忽略了照護者的心理需求[8]。面對親屬死亡，喪親者可能產生憤怒、被遺棄感，情緒爆發(fā)時可能會發(fā)生自傷或暴力傷醫(yī)等行為，對自身和社會都造成了不利影響[5]。如果不進行治療，復雜哀傷障礙的癥狀可能會一直持續(xù)下去[4]，同時復雜哀傷障礙成為重要的公共健康問題[9]。所以，對喪親者開展哀傷輔導，幫助他們合理應對哀傷情緒至關重要。喪親者也認為有必要改進對喪親之痛的支持，強調醫(yī)療保健提供者和醫(yī)療機構是整個悲痛過程中不可或缺的支持來源[10]。目前，國內針對喪親者哀傷輔導的研究較少，哀傷輔導的時間、復雜哀傷障礙的評估方法、干預措施有待進一步探索和豐富，現對國內外哀傷干預模式進行綜述，以期為臨床實踐提供參考。

1 干預模式

哀傷干預模式應該包括對喪親者定期隨訪、復雜哀傷評估、干預及干預效果評價等過程。

1.1 哀傷輔導的時間

關于何時開始哀傷輔導，尚無統一的說法。當病人的疾病被確診為不可治愈或病情突然惡化時，家庭照顧者可能會產生強烈的喪親前悲傷[11]。Meichsner等[11]提出，照顧者哀傷輔導應包括識別和確定照顧者的喪親前悲傷，并對其進行干預。在對喪失子女父母的質性訪談中，父母希望在子女生命結束前，醫(yī)療機構可以提供預期性指導，使父母更好地面對結局[12]。研究表明，照顧者在親屬死后的悲傷程度與他們在照顧期間感受到的壓力和負擔的水平相關[13]。綜上所述，應在病人進入安寧療護機構時就對病人和照顧者開展哀傷輔導，Aoun 等[14]也建議應該在喪親前就采取行動。

研究顯示，自殺、故意自殘、精神疾病發(fā)作或者惡化的風險在喪親的第1 年內最高[15]，大多數失去子女的父母在喪親18 個月后復雜哀傷反應的篩查仍為陽性[16]，說明機構應該對喪親者進行持續(xù)的哀傷輔導以減輕他們的復雜哀傷。一位喪親者表示教會對她進行了持續(xù)2 年的支持，對她的幫助是巨大的[17]。所以，親屬離世后需對喪親者進行至少1～2 年的定期隨訪，Kirby 等[18]也發(fā)現，照顧者可能受益于在喪親之前開始的持續(xù)支持，并進一步延伸到喪親期。

1.2 對喪親者進行隨訪

研究發(fā)現，約一半的喪親者表示需要進行喪親跟進[19]。喪親者要對隨訪者講述喪親的經歷和現在的感受，每次隨訪是不同的人員會增加喪親者的壓力和痛苦，人員的一致性對建立融洽關系和信任關系至關重要[14]。親屬在安寧療護機構住院時，由參與親屬照護的成員進行隨訪是一個較好的選擇。研究顯示，親屬離世后約50%的人在親人死亡后3～6 周內得到了安寧療護機構的聯系，28.1%的人在死亡后6 個月左右得到聯系[14]，說明部分機構隨訪的及時性和效率還有待提高。Kobel 等[20]建議在悲傷軌跡的不同時間點對喪親者進行隨訪接觸，以識別喪親者的哀傷狀況，比如喪親后即時、喪親后6～12 周、6 個月時、1 年時。隨訪頻率可以由團隊根據喪親者實際情況而定，對發(fā)生復雜哀傷障礙風險高的喪親者可增加隨訪次數，隨訪方式主要包括電話、郵件、家訪、寄送周年紀念卡片等[14]。隨訪過程中發(fā)現喪親者有發(fā)展為復雜哀傷障礙的風險時，應當及時進行哀傷風險評估，符合復雜哀傷障礙診斷者應轉介至專業(yè)機構進行干預。

1.3 復雜哀傷的評估

目前，識別復雜哀傷障礙喪親者主要通過問卷篩查和臨床半結構式訪談等方法進行鑒別[21]，復雜哀傷量表和延長哀傷障礙量表是目前常用的評估復雜哀傷障礙癥狀和水平的工具[22]。

1995年，Prigerson等[23]開發(fā)了復雜哀傷量表（Inventory of Complicated Grief，ICG），旨在識別與悲傷相關的癥狀，幫助區(qū)分非復雜和復雜悲傷者，該問卷共19 個條目，采用0～4 級評分法，ICG 總分＞25 分的個體被發(fā)現有明顯更差的身體健康、社會功能和精神狀況，ICG 的內部一致性較高(Cronbach's α 系數為0.94)[23-24]。2001年，Prigerson等[25]進一步對ICG 進行修訂，形成了復雜哀傷問卷修訂版（Inventory of Complicated Grief-Revised，ICG-R），添加了3 個開放性題目，修訂后共37 個條目。2013 年，何麗等[26]將ICG-R 引入我國，問卷前33 個條目用來評估功能失調哀傷反應發(fā)生的頻率，采用1～5級計分；條目34～37 是開放性題目。ICG-R 量表總分是前33 個項目得分之和，得分越高代表哀傷反應越嚴重。經測量，ICG-R 中文版量表的Cronbach 's α 系數為0.98，重測信度為0.83。

延長哀傷障礙量表（Prolonged Grief Disorder Scale，PG-13)包括13 個條目，用于在維度尺度上連續(xù)評 估 悲 傷 強 度[27]。2021 年，Prigerson 等[3]對PG-13 進行修訂，制定了PG-13-R 量表。量表條目3～12 評估復雜哀傷障礙的10 個癥狀項目，包括渴望、專注、身份分裂、懷疑、逃避、強烈的情感痛苦、重新融入社會困難、情感麻木、生活毫無意義、強烈的孤獨。采用5 分制評分，量表總分為10～50 分，得分越高代表悲傷反應越嚴重，評分閾值為30 分，量表中癥狀項的一致性良好（耶魯大學所測Cronbach 's α 系數為0.83）[3]。2016年，戈新等[28]對PG-13 量表進行了漢化，中文版PG-13信效度良好（Cronbach 's α 系 數為0.85）。

Bui 等[22]開發(fā)了一個臨床醫(yī)生評估復雜哀傷障礙所用的結構化臨床訪談（Structured Clinical Interview for CG，SCI-CG)，包括31 個癥狀評分，評估與死亡有關的特征，如死亡的原因、死亡的時間、與死者的關系等，訪談要求喪親者距離喪親時間至少為6 個月，所有的條目采用Likert 3 級評分，1 分為“不存在”，2 分為“不確定”，3 分為“存在”，量表總分為31～93 分，SCI-CG 的內部一致性良好(Cronbach's α 系數為0.77)。國外有很多研究使用該量表對病人進行臨床訪談，以評估發(fā)展為復雜哀傷障礙的病人[29]。該量表有助于臨床醫(yī)生更好地判斷病人的癥狀，提高了評估的有效性。未來可以對此量表進行漢化，合理運用此量表來探索我國喪親者的哀傷情況。

1.4 復雜哀傷干預

臨床經驗表明，應該對喪親者進行兩方面的干預：一是親屬在世時，開展喪親前哀傷輔導以降低喪親后發(fā)展成復雜哀傷障礙的風險；二是對喪親后發(fā)展成復雜哀傷障礙的喪親者實施心理和藥物干預[11,30]。

1.4.1 喪親前干預：降低喪親者發(fā)展為復雜哀傷障礙的風險

1.4.1.1 積極的癥狀管理

病人進入安寧療護病房、生命處于終末期時可能會出現疼痛、失眠、呼吸困難等一系列影響生理舒適的癥狀，也會出現恐懼、孤單等心理痛苦，如果病人在痛苦中離世，沒有得到積極的關愛和護理，會使照顧者產生內疚、自責、遺憾等負性情緒[11,31]。研究表明，病人臨終時的經歷和感受可以影響照顧者對喪親的適應，病人死亡前對護理質量的評價與喪親后照顧者的情緒困擾密切相關[32]。因此，安寧療護團隊應積極做好病人身、心、社、靈等方面的照護和管理，提高病人臨終期的生活質量，使病人安詳、平靜離世，從而使照顧者減少內心的痛苦，有利于喪親后對悲傷的調整和適應。

1.4.1.2 制定系統的喪親前計劃

對親屬的死亡沒有準備，是喪親者發(fā)展為復雜哀傷障礙的重要風險因素[33]。部分喪親者希望在葬禮、遺產規(guī)劃和財務事項等方面得到協助，因為這些是在喪親后幾周和幾個月內特別繁重的任務[18]。安寧療護團隊應針對性召開集體會議，為臨終病人制定系統的喪親前計劃。心理治療師對照顧者進行死亡教育，關于喪親后悲傷的心理教育；醫(yī)生應如實地將親屬的病情告知照顧者，協助他們做好準備；社會工作者為喪親后的各項事務做好規(guī)劃，協助家屬準備喪葬、進行遺產規(guī)劃等，使家屬不至于忙碌于處理各項善后事務、無暇應對和處理自己的悲傷情感。當人們了解到失去親人的結局，并修正未來的希望和計劃，喪親后的悲傷可能會大大減少[4]。

1.4.2 喪親后對復雜哀傷障礙喪親者的干預

1.4.2.1 復雜悲傷療法（complicated grief treatment，CGT）

CGT 是復雜哀傷反應的一線治療方法，CGT 旨在促進對喪失的適應和解決悲傷并發(fā)癥，促進自然哀悼[18]。它基于依戀理論模型，運用了包括人際心理療法、延長暴露、動機性訪談等技術[34]。一項隨機對照試驗表明，CGT 對喪親者的悲傷癥狀和自殺意念有明顯改善[34]。CGT 分4 個階段進行，共16 次會談：第1 階段，心理醫(yī)師向喪親者解釋CGT 和復雜哀傷障礙，治療師指導喪親者閉上眼睛講述死亡故事并對故事錄音，讓喪親者在家中反復聽這個故事，與重要的人進行聯合會議，制定理想目標；第2 階段，想象和情景回顧，指導他們回顧與逝者共同的記憶和圖片；第3 階段為中期回顧；最后，指導與逝者進行想象性對話，鼓勵他們將自己的計劃付諸行動，最后表達治療的感受。Skritskaya 等[29]的 研 究 中，CGT 治 療 組 比 非CGT 治 療組自殺意念和不良認知的減少更明顯，也證明了CGT療法的有效性。

1.4.2.2 認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）

適應不良的認知可能在疾病的發(fā)生和維持中發(fā)揮作用，且與自殺意念有密切的關系[29]。CBT 是通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，并重新構建認知結構[35]。有研究比較了CBT 和以現在為中心的療法（present-centered therapy, PTC）對改善復雜哀傷障礙的有效性，PCT 的重點是監(jiān)測日常壓力源和問題，提供支持和共情，并對治療原理和悲傷癥狀進行講解，但不使用暴露或認知重組等積極干預。CBT 組進行了20 次個人會談，前7 次聚焦于發(fā)展個人目標，探索喪親者的個人情況，進行心理教育；中間9 次集中在實施暴露和認知重組；后4 次重點整合損失，展望未來并形成與逝者的健康關系，結果顯示這兩種方法都具有改善作用[36]。

1.4.2.3 暴露療法（exposure therapy）

親屬離世后，多數喪親者可能會采取回避的策略來減少他們的痛苦，不愿意面對痛苦情緒可能導致無法有效地處理悲傷[9]。一項在線治療中，對符合復雜哀傷障礙診斷的喪親者講解暴露療法的治療原理，指導喪親者列出他們在日常生活中傾向于避免的與失去有關的情景、物體或記憶；此外，要求他們列出經常共同參加的行為，鼓勵逐漸讓他們接觸到失去親人的方面，結果顯示在實施暴露后降低了復雜悲傷、創(chuàng)傷后應激、抑郁水平[24]。一項隨機對照研究測試了包含暴露療法的CBT 和單獨CBT 對復雜哀傷障礙的療效，對所有個體進行10 次CBT 的團體治療，對部分喪親者還進行死亡記憶暴露療法，結果證明CBT 聯合暴露療法減輕復雜哀傷障礙癥狀、抑郁、功能損害和負面評價的作用優(yōu)于單獨CBT[9]。

1.4.2.4 行為激活（behavioral activation，BA）

經歷復雜悲傷的個體可能會對日常和社會生活興趣下降，從而退出社會、職業(yè)和娛樂活動，環(huán)境脫離和回避對病理性悲傷的發(fā)展和維持至關重要[24]。Papa等[37]的研究表明，行為激活治療后參與者的抑郁癥狀、哀傷癥狀評分均有所下降。行為激活的實施分為5 個階段：第1 階段，治療師對喪親者進行病理性悲傷和行為激活的教育，確定治療目標；第2 階段，引入通過活動記錄進行自我監(jiān)控；第3 階段，評估癥狀和行為之間的聯系，尤其是沉思、渴望與回避行為的關系，并處理一個特定的激活目標；第4 階段，指導如何識別不適應的、自我維持的“悲傷循環(huán)”，以及如何將激活焦點擴展到生活中更多方面；最后，回顧如何應對實施中的問題以及如何識別復發(fā)跡象并使用激活技能。

1.4.2.5 尋找平衡的干預（finding balance intervention, FBI）

FBI 是一種自我管理的寫作性工具，它具有可接受性、靈活性等特點[31]。它鼓勵喪親者寫作練習、表達情感、適當反思，找到喪失和向前看的平衡點。共包括3 個過程：1）寫下自己的情緒，治療師為他們安排一些放松活動，如散步、看電影；創(chuàng)建支持系統，寫下為自己提供幫助的人以及他們如何提供幫助。2）寫下具體的計劃，每周參加與外界聯系的活動至少3 次。3）回憶喪親整個過程的故事，列出能給自己帶來力量的活動，體會喪失后的成長[31]。許多喪親者表示喜歡閱讀別人的經歷，希望自己的經歷在未來能幫助到其他喪親者，這有利于增強喪親者利他的成就感和滿足感[38]。

1.4.2.6 人際心理療法（interpersonal psychotherapy，IPT)

伴隨著親人的離世，喪親者可能會對自己的身份或社會角色感到困惑，并出現人際退縮等行為[4]。人際心理療法可以恢復喪親者管理新角色的信心，加強人際關系的建立，幫助恢復有效的人際關系[39-40]。人際心理療法主要包括3 個階段，初始階段對復雜哀傷障礙癥狀進行檢查和確定，完成人際關系問卷；中間階段討論悲傷和人際關系方面的問題，幫助他們對與死者的關系做出更現實的評估，并鼓勵他們積極尋求有意義的其他人際關系和活動；終止階段回顧并建立新的目標[39]。在Gomes 等[40]的研究中，實施人際心理療法的喪親者精神障礙的患病率下降了30%，自殺企圖/自殺計劃在12 個月內減少了36%。

1.4.2.7 藥物療法

目前主要研究的是抗抑郁藥物對改善復雜哀傷障礙癥狀的作用，藥物療效尚存在爭議。Shear 等[21]的研究發(fā)現抗抑郁藥物（西酞普蘭）與安慰劑在改善復雜哀傷障礙癥狀方面沒有顯著差異，只減輕了喪親者的抑郁癥狀。Hensley 等[41]對患嚴重抑郁癥的喪親者進行研究，結果表明西酞普蘭治療可顯著改善抑郁、焦慮癥狀，對單純哀傷者的哀傷癥狀改善率優(yōu)于復雜哀傷者。一項前瞻性研究檢查了4 例患有復雜哀傷障礙的個體，經過10 周每日服用艾司西酞普蘭治療，ICG 評分和抑郁癥狀評分均顯著下降[42]?；紡碗s哀傷障礙的喪親者有時會并發(fā)重度抑郁癥和創(chuàng)傷后應激障礙等[39]，并發(fā)其他精神疾病的個體可以考慮心理治療聯合藥物治療。

1.4.2.8 其他

除上述干預外，音樂療法、按摩療法等對減輕復雜哀傷障礙癥狀也有作用。部分喪親者表示，音樂療法有助于他們宣泄情感，獲得與死去親人聯系的紐帶，化解悲傷并且重建自我意識[43]。于豐[44]對12 名失獨者進行音樂治療后，他們在自責、憤怒、絕望、個人成長等方面有了明顯的改善，哀傷反應減輕。按摩療法為喪親者提供了安靜的空間以專注于自己的悲傷，幫助他們重新找回了生活的意義[45]。

1.5 評估干預效果

對喪親者進行干預后，對干預效果的檢查也至關重要。評估干預效果常使用的測量工具有復雜哀傷問卷修訂版（ICG-R）、延長哀傷障礙量表（PG-13）、臨床整體印象改善量表(CGI-I)、抑郁和焦慮評分量表等[46]。評估可以由獨立于干預小組的人員進行[40]，喪親者復雜哀傷障礙癥狀相關得分降低，代表干預有效。根據多學科團隊的意見和復雜哀傷障礙癥狀等情況，得分降低至閾值以下時可考慮回歸正常生活，但要繼續(xù)接受隨訪直至喪親后1～2 年，復雜哀傷障礙癥狀未改善者繼續(xù)接受干預。

2 完善我國哀傷輔導模式的建議

2.1 擴大社區(qū)醫(yī)院功能，發(fā)展社區(qū)對喪親者隨訪

有研究發(fā)現，社區(qū)喪親隨訪的效率和及時性優(yōu)于醫(yī)院和養(yǎng)老院[14]。我國沒有專門的哀傷輔導機構，對喪親者持續(xù)的隨訪跟進會耗費大量的人力和時間，實施起來可能存在一定的困難。未來擴大社區(qū)醫(yī)院功能，形成安寧療護機構或醫(yī)院-社區(qū)上下聯動的模式，可以有效緩解醫(yī)療資源的壓力。

2.2 建立喪親者信息記錄系統

對喪親者進行隨訪主要根據病人入住安寧療護機構時照顧者登記的信息為依據，隨訪人員進行電話或短信聯絡，此方式具有效率低、不準確等缺點。未來研究者或醫(yī)療機構可以為臨終病人的主要照顧者和喪親者建立信息記錄系統，以利于喪親后持續(xù)追蹤他們的哀傷情況及方便轉診。

2.3 加強死亡教育和悲傷教育

很多喪親者不愿公開表達自己的感受，同樣不愿表達與悲傷有關的情緒和對喪親支持的需求[18]，社會應加強對公民的死亡教育和悲傷教育，鼓勵喪親者學會自我檢測、自我照護哀傷情緒，在悲傷情緒無法排解時，積極尋求專業(yè)機構的幫助。

3 小結

我國哀傷輔導的發(fā)展還不完善，醫(yī)療機構應該重視對喪親者的哀傷輔導，對醫(yī)療工作者開展安寧療護和哀傷輔導相關教育和培訓，以提升他們的安寧療護意識和護理實踐能力。目前，評估復雜哀傷的測量工具缺乏我國本土的量表和機構間統一的標準，研究者可根據我國國情探索本土量表并運用到對喪親者的評估中，提高評估的準確性。復雜哀傷的干預措施和流程也需要進一步在實踐中豐富和完善，從而實現對喪親者更全面的健康促進。