李金儒,龍丹,朱瑩

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410021)

胃食管反流病為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病,是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管并引起燒心、反酸、呃逆等主要癥狀的臨床綜合征[1]。目前西醫(yī)治療多從抑制胃酸分泌、增強(qiáng)食管黏膜防御功能等入手,雖短期能使癥狀改善,但仍存在易復(fù)發(fā)、難治本等不足。胃食管反流病歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘈雜”等范疇,在整體觀念和病證結(jié)合理論的指導(dǎo)下,中醫(yī)藥治療胃食管反流病具有降低復(fù)發(fā)率、緩解癥狀、提高臨床療效和改善患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢[2]。

朱瑩教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、湖南省名中醫(yī),從事脾胃病臨床和科研工作近40 年。“土得木而達(dá)”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》),簡明扼要地提出了木與土的制化之道,以 “達(dá)”字強(qiáng)調(diào)了木土五行之間生克制化的特殊性。朱教授認(rèn)為胃食管反流病的病機(jī)包括木土關(guān)系失常所導(dǎo)致的脾胃失調(diào),膽氣不降,心火上炎,腎水失約;并以“土得木而達(dá)”指導(dǎo)臨床治療,取得了較好的療效。現(xiàn)將朱教授辨治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 “土得木而達(dá)”理論內(nèi)涵

1.1 理論溯源

“土得木而達(dá)”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·寶命全形論》:“木得金而伐,火得水而滅,土得木而達(dá),金得火而缺,水得土而絕,萬物盡然,不可勝竭”[3]42,此段論述重心在五行相克之形式及重要性,但對于“達(dá)”這一特別表述的理解,歷代醫(yī)家持不同見解,其中以王冰的解釋“達(dá),通也,出也,行也”——取其“疏通”之意,認(rèn)可度最為廣泛?！秲?nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的含“達(dá)”字經(jīng)文也可佐證其取“疏通”“暢達(dá)”之意的合理性[4-5],故文本后續(xù)論述也將以王冰之釋義闡釋木土之關(guān)系。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》又載:“如木得金則伐,火得水則滅……此所勝之氣而為賊害也”[6],而言至土者,乃“得所勝之氣而為制化也”[6],強(qiáng)調(diào)五行之中獨(dú)土不畏所不勝之木,反需木克,這便是木土關(guān)系得以引古往今來諸多醫(yī)家思考與探討的精妙及獨(dú)特所在。

1.2 理論內(nèi)涵

1.2.1 土得木而達(dá) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五行是構(gòu)成世界的最基本物質(zhì)形態(tài),而五行生克制化是自然界萬物得以運(yùn)行周轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。然五行之中的任意兩行之間并非只有單一的“生”或“克”的關(guān)系,尤其是《內(nèi)經(jīng)》中對木土關(guān)系的特殊表述,更讓后世意識到了這點(diǎn):任何一行都可通過直接或間接的聯(lián)系與它行產(chǎn)生“生”和“克”的作用[7]。故朱教授認(rèn)為“土得木而達(dá)”包含兩層含義,即木克土可使土達(dá),木生土亦使土達(dá)。

木克土是木直接作用于土的相乘關(guān)系,葉天士曰:“五行之中,不言土得木而克而言達(dá)者,因土者頑然塊壘而已,木藉土生,得土之氣發(fā)榮滋長而達(dá)于外,以彰土德,故不曰克而曰達(dá)”[8]?！巴恋隆闭?土地之精神,承載與養(yǎng)育萬物,木生長于土地之上,傳達(dá)土地發(fā)榮滋長之氣于外,使土得以更好滋養(yǎng)萬物。《素問經(jīng)注節(jié)解》云:“乃土獨(dú)與眾異者,土厚而頑,茍無物焉以通之,則且為石田而何以生長夫萬物。是故乘其弱而克之者木也,疏其理而通之者亦木也”[9],木可使土得外界之生氣,有生而有養(yǎng),反之無生氣則土無以發(fā)揮其作用。木生土為木間接作用于土的相生關(guān)系,木能生火,火能生土,經(jīng)木至火至土的傳遞,最終能夠達(dá)到木生土的作用。木火不盛,土無生化之源,土氣無力便失通達(dá),故令木火旺盛則能令土氣得達(dá)。

1.2.2 木賴土以培 五行當(dāng)中,影響木之生長最重要者為土與水。土雖為木之所勝,但木欲生長亦賴土培,如清代程杏軒曰:“無土之處,則無木生。是故樹木之枝葉萎悴,必由土氣之衰”[10]?？梢娙粢緲s,必扎根沃土,有土則木生,土盛則木基堅(jiān)固;而水為木母,灌溉樹木,使木欣欣向榮,但若水氣過盛亦可淹木,木衰則土亦壅滯不得達(dá),故此時之土又可以克水,木賴土以制水,則木不被淹。故而土既為木提供生長根基,又克水不使木被過度澆灌,木之滋養(yǎng)繁榮,實(shí)土之功也。

2 從“土得木而達(dá)”論胃食管反流病病機(jī)

2.1 木壅土郁,脾胃失調(diào)

《讀醫(yī)隨筆》云:“脾主中央濕土,其性鎮(zhèn)靜,是土之正氣也。靜則易郁,必借木氣以疏之”[11],可知脾性鎮(zhèn)靜易郁,郁易令水濕之氣壅滯中焦,此時必借肝木通達(dá)之力以疏泄之。而若肝木疏泄失職,則水濕壅堵中焦之地,脾本為陰土,屬陰之濕邪困脾,脾陽愈難升發(fā),故脾亦失通達(dá)。而脾胃互為表里,升降相因,一旦脾升失常,繼則胃降亦難如常。

朱教授認(rèn)為若肝氣郁結(jié),肝失疏泄,正常生理功能不得發(fā)揮,不能通達(dá)疏泄脾土,則脾胃功能亦隨之失常。此時,中焦內(nèi)郁有水濕,臨床上患者可表現(xiàn)為自覺燒心、噯氣、伴有酸水輕微上泛,但不侵及食道,尚可忍受,并不影響日常生活。若肝氣郁久,或?qū)⑦M(jìn)一步橫逆克土,致脾胃大傷,病機(jī)由肝氣郁而不升轉(zhuǎn)變?yōu)闅饽嫣^,則見燒心、噯氣頻作,反酸也必較肝郁更甚。《西溪書屋夜話錄》論述肝病有“肝氣、肝風(fēng)、肝火”之別,認(rèn)為“三者同出異名”[12],肝郁至一定程度,可化肝火、肝風(fēng)、肝陽等實(shí)邪。凡氣有余便是火,肝氣有余化為肝火,肝火亢盛則耗傷陰液,犯胃時表現(xiàn)為灼傷胃陰。胃陰虧損,胃失濡養(yǎng),則無以受納與腐熟,易令飲食物潴留,久滯而成酸[13]。肝火傷陰或致肝陽無根而過度亢升,生理狀態(tài)下,肝氣本隨脾氣同升,中焦暢通,病理狀態(tài)下,肝陽亢進(jìn),脾氣也隨之過度上逆,同時中焦運(yùn)化失常,痰濕濁飲等內(nèi)生壅滯使胃降失常,攜酸上逆,發(fā)為反酸。此外,痰飲、濕熱等病理因素亦可令肝失疏泄。肝氣夾痰飲乘胃時,由于飲停胃脘,以胃脘部癥狀如胃脹、燒心更明顯,反酸癥狀較輕。肝氣逆亂夾濕熱犯胃時,反酸感較強(qiáng)烈,甚則出現(xiàn)胸骨后灼痛、直接嘔吐酸水等癥狀。

2.2 膽氣不利,胃氣上逆

李東垣十分重視“膽”在脾胃疾病中發(fā)揮的作用,《脾胃論》曾述:“膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春生則余臟從之,膽氣不升,則飱泄腸癖不一而起”[14]4。而《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六節(jié)藏象論》也早就提出:“凡十一臟取決于膽”[3]16,膽為甲木,又應(yīng)春之升發(fā)之氣,乃五運(yùn)六氣之首,故而膽氣宜升,則五臟六腑共十一臟之氣皆升[15]。朱教授認(rèn)為膽經(jīng)在少陽,主少陽之氣,為調(diào)節(jié)全身氣機(jī)及陰陽的重要樞紐,其性最惡抑郁。肝膽互為表里,肝之余氣泄于膽,當(dāng)肝氣疏泄有常,膽氣隨之布散有度時,誠如唐容川所云:“膽中相火如不亢烈,則為清陽之木氣,上升于胃,胃土得其疏達(dá),故水谷化”[16]。膽氣升清入胃,助脾升清以運(yùn)化、胃受納以腐熟,而膽汁則隨胃氣斂降,協(xié)同中焦完成脾升胃降的運(yùn)作[17]。膽氣郁滯時,全身氣機(jī)運(yùn)行輸布皆受阻礙,中焦脾胃氣機(jī)壅滯,影響最顯者為胃。膽病橫逆犯胃,致膽胃不和,胃失膽氣升清,難以受納腐熟水谷。膽氣郁久更易化熱、化火,進(jìn)一步制約胃土,令胃燥太過而生胃火,胃火上逆則發(fā)為反酸、燒心,伴口干、口苦、情緒急躁易驚等癥狀。由于膽汁無法沉降,甚者可并見膽汁反流。

2.3 心火上炎,亢而害土

五行之中木、火為母子關(guān)系,肝木的運(yùn)行直接影響心的功能。肝木升發(fā)條達(dá)時,木旺火生,心陽旺盛。正常情況下的心陽參與血液生成,輔助心脈行血,維持心的生理功能。而一旦肝失條達(dá),肝氣郁而化火,則易母病及子,肝火助長心陽,生病理之心火,致心火過亢。木生火,火生土,若木火不盛,土氣便失通達(dá)。而此時心陽失約,心火上炎,心與小腸之火熱乘襲土位,亢而害土,誠如《脾胃論》所言:“心主火,小腸主熱,火熱來乘土位,乃濕熱相合,故煩躁悶亂也”[14]9,朱教授強(qiáng)調(diào),胃本就為陽明燥土,受心陽之溫煦時受納腐熟水谷順暢,一旦平衡被破,脾因肝、心二臟病理之火燔灼而愈虛,胃因病理之心火鼓動而益燥[18],終致脾土虛弱,胃陰大傷,胃火上逆之病機(jī)。此時,臨床上可見反酸癥狀亦較明顯,患者自覺反酸,可上達(dá)食道、甚至咽喉部,伴胃脘部嘈雜、隱隱作痛、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心胸?zé)?、口舌生瘡等癥狀。心、肝、胃皆火氣上逆,胃陰虧虛故無根制約,久之則進(jìn)一步耗損陰液,或可演化成為氣陰兩虛之證。

2.4 脾土失運(yùn),腎水失約

《醫(yī)宗金鑒》有云:“蓋肝為木氣,全賴土以滋培,水以灌溉。若中土虛,則木不升而郁”[19],即肝木之升發(fā)也有賴脾土所運(yùn)化的水谷精微的滋培,脾土肥沃,供給充足,令肝木升發(fā)有度;脾土虛弱,木無滋養(yǎng),則失其條達(dá)舒展之氣,成為萎靡之木,萎木易郁,又反傷脾土。除此之外,肝脾二臟的功能又交匯于血液的貯藏與統(tǒng)攝。肝為體陰用陽之臟,藏血而主血海,肝血的貯藏于肝至為重要,脾助生血又主統(tǒng)血,脾氣充足,統(tǒng)攝血液正常運(yùn)行,不致出血,則肝血亦充盈,肝木得陰血滋養(yǎng)而能繁茂;并且脾土又能制約腎水,強(qiáng)健有力的脾土能夠防止腎水的泛濫,以達(dá)平衡,二者先后天相資,共同供給人體?！毒霸廊珪吩?“命門為元?dú)庵?為水火之宅,五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發(fā)”[20],腎為水火之宅,內(nèi)寄相火,五臟之氣的升發(fā)皆要靠腎陽之溫煦。故朱教授認(rèn)為若土不能制水令腎水泛濫,水火失調(diào),與腎精血同源、共寄相火的肝木首當(dāng)其沖受到影響[21],肝失去相火溫煦,疏泄異常,此時則發(fā)為肝、脾、腎三臟同病,臨床表現(xiàn)或可見因腎水上泛而致泛吐酸咸之水,伴見情緒憂郁、意志消沉、納呆懶言等肝脾失調(diào)癥狀。

3 以“土得木而達(dá)”指導(dǎo)胃食管反流病治療

3.1 疏肝利膽,協(xié)調(diào)脾胃升降

木克土失職所致木壅土郁、膽氣不布者,朱教授認(rèn)為應(yīng)以恢復(fù)肝木的正常疏泄為要,疏肝木,利膽氣,恢復(fù)失運(yùn)之脾土功能,斂降上逆之胃火。其中病機(jī)以單純肝郁為主者,通常予逍遙散、柴胡類方行氣開郁。逍遙散功在解郁、健脾與養(yǎng)血,全方精簡效專,乃解郁扶脾最常用的方劑之一。柴胡類方亦運(yùn)用較多,如柴芍六君子湯、小柴胡湯。柴芍六君子湯常用于脾虛較重者,以扶土燥濕為主,并以柴胡、白芍疏肝解郁,柔肝緩急;小柴胡湯則專注和解少陽,調(diào)理肝經(jīng),胃食管反流病已成郁而化熱之勢,癥狀尚輕時,朱教授常以小柴胡湯清肝經(jīng)郁熱,若肝郁進(jìn)一步化火,則在小柴胡湯、逍遙散基礎(chǔ)上予加減,如丹梔逍遙散、大柴胡湯等。肝火重時必橫逆犯胃,臨床用肝胃百合湯取效極佳,該方系名老中醫(yī)夏度衡原創(chuàng)方,方中柴胡性平,郁金性微涼,川楝子性寒,三者同入肝經(jīng),共驅(qū)肝熱;配伍辛溫之烏藥,其性既被中和,又順氣降逆,疏暢胸膈之逆氣,清肝胃之火;久病易入絡(luò),丹參、郁金活血通絡(luò),祛瘀生新;肝熱重者,加少量黃芩輔清肝熱;火熱灼傷陰液,胃陰虧耗則胃氣無根,火氣難降,故以百合滋養(yǎng)胃陰,益氣調(diào)中。郁熱而化肝風(fēng)、肝陽時,可合用天麻鉤藤飲等方降逆祛風(fēng)。濕熱、痰飲等病理因素阻滯中焦時,朱教授在前期多以半夏瀉心湯、小陷胸湯辛開苦降,開結(jié)散脾;中后期病情遷延,可改用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血柔肝,并調(diào)脾胃,攻補(bǔ)兼施。濕熱之象若較輕,則以香砂六君子湯清之,其功偏于健運(yùn)脾胃,重在促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)。胃食管反流病的常見癥狀如反酸、燒心較重者,朱教授多以瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;已有食管損傷糜爛者,加白及、地榆生肌止血,促進(jìn)瘡面愈合。

膽氣不利為關(guān)鍵病機(jī)之時,朱教授主張?zhí)幏接盟幃?dāng)順應(yīng)少陽升發(fā)之性,多使用升麻、羌活、防風(fēng)等助發(fā)膽氣,正如李東垣曰:“以諸風(fēng)藥生發(fā)陽氣,以滋肝膽之用,是令陽氣生,上出于陰分,末用辛甘溫藥接其升藥,使大發(fā)散于陽分,而令走九竅也”[14]11。膽有郁火時,郁火之性結(jié)聚而斂伏,故施治亦當(dāng)順應(yīng)火性炎上的特性,以升、輕、散為主[22]。朱教授臨證常用解郁合歡湯,方中佛手、香櫞、郁金皆辛散開郁,且藥性輕靈,如佛手便較柴胡更為平和,頗有“輕可去實(shí)”之意,配以大青葉、茜草清熱涼血,白芍、牡丹皮養(yǎng)陰柔肝,天冬、麥冬養(yǎng)陰生津,全方發(fā)火郁、養(yǎng)肝陰,擅解肝膽內(nèi)郁之火。

3.2 清心解郁,斂降燔燥胃火

木氣郁滯致火氣上炎、心病及脾者,首先應(yīng)解郁滯之木氣、除亢盛之心火以治根本,而后兼顧已受損傷之脾胃,朱教授選方常以左金丸加減,《醫(yī)方考》評價此方:“左金者,黃連瀉去心火,則肺金無畏,得以行令于左以平肝,故曰左金。吳茱萸氣臊味辛性熱,故用之以為反佐。以方君一臣一,制小其服者,肝邪未盛也”[23]。方中君藥黃連一可瀉心火以平肝火,二可清中焦胃火,佐辛熱之吳茱萸疏肝降逆,是舍其性而取其用。若心火過旺,小腸亦火旺,則合入導(dǎo)赤散助清心火。若胃受病理之心火燔灼而過燥,脾亦受其害而過衰,朱教授強(qiáng)調(diào)此時當(dāng)顧護(hù)胃陰,補(bǔ)益脾氣,以防氣陰兩虛,以百合、石斛等潤養(yǎng)胃陰,山藥、白扁豆、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)益脾氣。若已有氣陰兩虛之征,酌情合生脈散,并以滋養(yǎng)氣陰之西洋參代替人參,切勿令氣陰繼傷。

3.3 扶脾濟(jì)腎,培補(bǔ)萎靡之木

脾土自病而致土反侮木、木不得培者,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六元正紀(jì)大論》有云:“土郁奪之”[3]142,“奪”意為“消”,即消中焦之壅滯也[24]。奪之當(dāng)辨虛實(shí),實(shí)證如食積、寒邪、濕熱等為病,則應(yīng)化積、溫中、祛濕、瀉熱,朱教授常以保和丸消食化積滯,四逆湯溫中焦克寒邪,半夏瀉心湯、三仁湯祛濕熱而復(fù)升降。虛實(shí)夾雜則消補(bǔ)兼施,消中寓補(bǔ),恢復(fù)脾運(yùn)功能的同時緩消實(shí)邪,用藥并不猛進(jìn),緩緩圖之。其中,對于脾土虛寒所致腎水上泛、肝木乏源的土不制水者,當(dāng)以小建中湯溫養(yǎng)脾陽,同時投以附子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等溫腎補(bǔ)陽之品,助散脾腎之寒。若有肝藏血失職者,還可予艾葉、炮姜,炒炭入藥療效更佳,溫陽散寒而止血。脾土不寒,命門火旺,腎之水火既濟(jì),則肝木疏泄亦隨之恢復(fù)。

4 驗(yàn)案舉例

患者蘭某,女,47歲,2023年3月11日初診。主訴:反酸、燒心2月余。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)反酸、燒心,胃鏡檢查提示:反流性食管炎(La-A)?？淘\:反酸、燒心,食后尤甚,伴噯氣,胸骨后頻發(fā)燒灼感,時泛冷水至咽喉部,口中吐咸味涎沫,無其他胃腸不適,患者平素情緒焦慮,納寐可,大便日1行,質(zhì)軟成形,小便調(diào),舌紅,苔薄白,脈沉弦。既往體健,月經(jīng)史無明顯異常。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吐酸;證屬肝胃郁熱,腎水上泛;治以清肝和胃,溫腎補(bǔ)脾;方用肝胃百合湯加減,處方:百合10 g,柴胡5 g,郁金10 g,丹參15 g,白及10 g,瓦楞子30 g,黃芩5 g,延胡索10 g,合歡皮20 g,山藥30 g,菟絲子10 g,肉蓯蓉10 g,牛膝10 g,麥芽10 g,萊菔子10 g,玫瑰花10 g。7劑,每日1劑,水煎服,早、晚溫服。

2023年3月28日二診。患者反酸、燒心、胸骨后燒灼感、泛冷水及口吐咸味涎沫減輕,仍噯氣,情緒好轉(zhuǎn),納寐可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,苔根部少許剝脫,脈沉弦。中醫(yī)辨證及治則治法同前,守方再進(jìn),原方加雞內(nèi)金10 g,五味子10 g,西洋參5 g。7劑,每日1劑,水煎服,早、晚溫服。

2023年4月8日三診:患者反酸、燒心癥狀基本消失,泛冷水及口吐咸味涎沫減輕,噯氣頻次減少,納寐可,二便調(diào);舌淡紅,苔薄白,脈沉。守方再進(jìn),原方加白扁豆20 g。7劑,每日1劑,水煎服,早、晚溫服。

后續(xù)隨訪,患者諸癥已消,再未復(fù)發(fā)。

按:本案患者系更年期女性,平素情緒焦慮,肝氣郁久化熱,橫逆犯胃,致肝胃之火同時上逆,發(fā)為肝胃郁熱之證。肝胃之火過度亢盛,則反酸燒灼感強(qiáng)烈,脾運(yùn)功能隨之失常,脾氣隨肝氣上逆則噯氣,脾土受損之時,腎水亦失約上逆,泛冷水至咽喉部,口吐咸味涎沫。舌脈亦可佐證。治當(dāng)疏肝清胃,運(yùn)脾補(bǔ)腎。方中以柴胡、郁金疏肝理氣,黃芩清肝胃火熱,百合調(diào)中利氣,扶土抑木;加白及、瓦楞子、延胡索增強(qiáng)制酸止痛之力,促受損黏膜修復(fù);萊菔子、麥芽、山藥健運(yùn)脾胃以助消化;菟絲子、肉蓯蓉培補(bǔ)腎氣;合歡皮、玫瑰花解郁助眠;牛膝引諸藥下行,亦助全方降逆之功。二診患者癥狀緩解大半,綜舌脈,肝胃郁熱主證未變,仍噯氣,消化功能未完全恢復(fù),原方繼進(jìn),加雞內(nèi)金助消化;此診舌苔根部見少許剝脫,是氣陰虧損之征,加西洋參、五味子養(yǎng)陰生津,防胃陰繼損。三診患者諸癥基本緩解,二診方加白扁豆助運(yùn)脾胃,鞏固為主。此案診治思路緊扣肝木與脾土之生克,治療以順調(diào)木土,恢復(fù)脾胃運(yùn)化為則,審證治之,方隨法出,力求標(biāo)本兼顧,自然步步取效。