袁斌,姜之炎,馬華安,韓梅,劉竹云,任現(xiàn)志,李偉偉,王素梅,張學青,朱曉慧,王雷,胡嬋嬋,馬俊,王天涵,李碩

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.上海中醫(yī)藥大學龍華醫(yī)院,上海 200030;3.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,吉林 長春 130021;4.煙臺市中醫(yī)醫(yī)院兒科,山東 煙臺 264013;5.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530022;6.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078;7.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科,新疆 烏魯木齊 830099;8.南京市高淳中醫(yī)院兒科,江蘇 南京 211316)

腺樣體肥大是兒科及耳鼻咽喉科常見病之一,2～12歲兒童多發(fā)[1]。系統(tǒng)研究顯示,在有癥狀的隨機樣本中,兒童和青少年中腺樣體肥大的患病率約為46.42%,且發(fā)病率呈上升趨勢[2]。腺樣體肥大常合并慢性扁桃體炎、鼻竇炎等病癥,遷延難愈,目前手術治療為首選治療方案,但存在術后出血、易復發(fā)等問題[3]。中醫(yī)藥治療腺樣體肥大臨床療效明確,但尚缺乏規(guī)范化診療方案。本研究基于德爾菲(Delphi)法,通過專家問卷法結合專家論證會,制定《兒童腺樣體肥大中醫(yī)臨床實踐指南》(又名《兒童腺樣體肥大中醫(yī)診療指南》),以期為中醫(yī)臨床實踐提供參考。

1 方法說明

1.1 檢索方法及結果

以“腺樣體肥大”或“Adenoidal Hypertrophy”為關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)平臺、維普中文期刊服務平臺和PubMed,對相關文獻進行系統(tǒng)檢索和分析。納入文獻包括中醫(yī)藥治療腺樣體肥大的相關隨機對照試驗、非隨機對照試驗、名醫(yī)經(jīng)驗、Meta分析、數(shù)據(jù)挖掘以及腺樣體肥大相關的指南、教科書和其他著作,檢索時間為1998年1月至2021年11月。最終共檢索到萬方數(shù)據(jù)平臺459篇,中國知網(wǎng)211篇,維普中文期刊服務平臺117篇,PubMed 21篇。刪除重復文獻及動物實驗相關文獻后共計458篇文獻,中醫(yī)著作1本、專家共識1篇。

1.2 文獻質(zhì)量評價

指南工作組3人獨立閱讀文獻,進行文獻質(zhì)量評價并校對。隨機對照臨床研究根據(jù)改良Jadad量表中的條目評分,納入Jadad評分≥3的文獻;非隨機臨床研究采用MINORS條目評分,納入評分≥13的高質(zhì)量文獻;Meta分析類文獻選用AMSTAR量表評分評價文獻質(zhì)量,納入評分≥5的較高質(zhì)量文獻;病因病機理論探討性類文獻只納入全國名中醫(yī)或省名中醫(yī)經(jīng)驗文獻。最后共納入28篇文獻。

1.3 推薦級別說明

依照循證醫(yī)學原則及“中醫(yī)文獻依據(jù)分級標準”[4],對文獻進行分級,依次為A、B、C、D、E,推薦級別從A開始依次遞減。

1.4 專家問卷調(diào)查

工作組基于文獻研究結果,總結文獻證據(jù)并形成專家調(diào)查問卷,根據(jù)德爾菲法進行專家問卷調(diào)查?？紤]到指南應具有權威性及普適性,共邀請來自全國20個省市、自治區(qū)就職于三級醫(yī)院的40名專家,從事專業(yè)包括中醫(yī)兒科、中西醫(yī)兒科、中醫(yī)耳鼻喉科、中西醫(yī)耳鼻喉科。共進行3輪專家問卷,參與專家包括:馬華安、王力寧、萬力生、王有鵬、王孟清、王俊宏、王素梅、王雪峰、李偉偉、孫麗平、張學青、白曉紅、馮曉純、李敏、張勤修、李燕寧、劉元獻、劉竹云、任現(xiàn)志、劉建忠、戎萍、吳力群、陳華、楊昆、宋桂華、吳振起、鄭健、尚莉麗、明溪、趙霞、侯樹平、姜之炎、姜永紅、柴峰、彭玉、韓梅、虞堅爾、翟文生、熊磊、薛征。

1.5 專家論證會

工作組對3輪問卷調(diào)查中的專家意見進行統(tǒng)計分析,依據(jù)均數(shù)、等級及不重要百分比增加或刪減指南條目。對于爭議較大的條目,則在專家論證會中提出,通過專家研討給予客觀的、專業(yè)的意見,進一步完善指南評價稿。論證會專家包括:汪受傳、馬華安、王素梅、王俊宏、張勤修、李偉偉、劉竹云、蘇祥飛、明溪、姜之炎、柴峰、韓梅。

1.6 指南評價

由虞舜、王素梅2位方法學專家共同進行指南質(zhì)量評價,同時邀請全國20位臨床專家進行指南適用性評價。指南質(zhì)量及適用性均得到專家一致肯定。臨床專家包括:王素梅、張勤修、鄭健、李偉偉、柴峰、翟文生、王有鵬、侯樹平、王孟清、馬華安、趙霞、姜之炎、姜永紅、王力生、戎萍、張學青、劉竹云、明溪、孫麗平、韓梅。

1.7 推廣及更新

本文件發(fā)布后,將在主要起草單位實施,并依托華東地區(qū)中醫(yī)兒科?？坡?lián)盟、江蘇省中醫(yī)兒科專科聯(lián)盟推廣使用。通過學術培訓班、繼續(xù)教育學習班、學術會議等多種途徑宣傳、貫徹、實施及推廣應用。

工作組將以3～5年為期,通過文獻研究、專家問卷調(diào)查和專家論證會相結合的方式,定期更新。

參與本文件開發(fā)小組的所有成員聲明:他們與其他任何組織或個人無利益沖突。

2 范圍

本文件提出了兒童腺樣體肥大的診斷、辨證、治療、預防和調(diào)護。

本文件適用于18周歲以下人群腺樣體肥大的診治和調(diào)護。

本文件適合中醫(yī)科、兒科、耳鼻咽喉科及全科等相關臨床醫(yī)師參考使用。

3 規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過規(guī)范引用而構成本文件必不可少的條款。其中標注日期的引用文件,僅該日期對應的版本適用于本文件;不注日期的文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GB/T 16751.2—2021 中醫(yī)臨床診療術語 第2部分:證候[5]。

GB/T 16751.3—2021 中醫(yī)臨床診療術語 第3部分:治法[6]。

GB/Z 40893.2—2021 中醫(yī)技術操作規(guī)范 兒科 第2部分:小兒常用外治法[7]。

GB/Z 40893.3—2021 中醫(yī)技術操作規(guī)范 兒科 第3部分:小兒針灸療法[8]。

GB/Z 40893.4—2021 中醫(yī)技術操作規(guī)范 兒科 第4部分:小兒推拿療法[9]。

GB/T 21709.3—2021 針灸技術操作規(guī)范 第3部分:耳針[10]。

4 術語和定義

4.1 術語

腺樣體(Adenoid)是位于鼻咽頂壁和后壁交界處,兩側咽隱窩之間的一群淋巴組織,又稱咽扁桃體、增殖體[11]。腺樣體肥大在中醫(yī)古籍中未有明確記載,目前常歸為“鼻窒”“痰核”“鼾眠”“窠囊”“頏顙不開”等范疇。

4.2 定義

腺樣體肥大(Adenoidal hypertrophy,AH)是指腺樣體因反復炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大,并引起一系列癥狀的疾病[11],其主要癥狀包括:寐時打鼾、張口呼吸、鼻塞,嚴重者可見睡眠時憋氣、呼吸暫停,長期缺氧導致患兒精神不佳、學習困難、生長發(fā)育緩慢,出現(xiàn)“腺樣體面容”。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞,擾亂兒童正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化[12]。腺樣體肥大是兒童OSAHS最常見的病因之一。

5 診斷

5.1 臨床表現(xiàn)[11-13]

5.1.1 局部癥狀 肥大的腺樣體壓迫后鼻孔和咽鼓管,鼻腔分泌物下流刺激咽、喉和下呼吸道,故主要表現(xiàn)為寐時鼾聲過大、張口呼吸、鼻塞,并可有耳悶耳鳴、閉塞性鼻音、流涕、咽部不適、清嗓、反復咳嗽等各種耳鼻咽喉或下呼吸道癥狀。

5.1.2 全身癥狀 腺樣體肥大可引起缺氧、營養(yǎng)發(fā)育障礙和反射性神經(jīng)癥狀,表現(xiàn)為患兒注意力不集中、記憶力下降、學習困難、多動抽動、焦慮抑郁、睡眠多夢易醒、生長發(fā)育緩慢等。

5.2 檢查

5.2.1 鼻咽內(nèi)鏡[12]鼻咽內(nèi)鏡為腺樣體肥大臨床診斷檢查金標準,內(nèi)鏡下可見鼻咽頂后壁紅色塊狀隆起,表面多呈橘瓣狀,可見縱行溝。腺樣體肥大分度標準為:堵塞0～25%為Ⅰ度,26%～50%為Ⅱ度,51%～75%為Ⅲ度,76%以上為Ⅳ度。

5.2.2 X線鼻咽側位片/鼻咽部CT[12]X線鼻咽側位片或鼻咽部CT可見鼻咽部軟組織增厚。以腺樣體的厚度(A)/鼻咽腔的寬度(N)值評估腺樣體體積與鼻咽腔堵塞情況,A/N≤0.60為正常范圍,0.61～0.70為腺樣體輕度肥大,0.71～0.80為腺樣體中度肥大,0.80以上為腺樣體重度肥大。

5.2.3 多導睡眠檢測(PSG)/家庭便攜式睡眠呼吸監(jiān)測[13]兒童OSAHS診斷標準:阻塞性睡眠呼吸暫停指數(shù)(OAI)>1次·h-1或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>5次·h-1,伴最低血氧飽和度(LSaO2)<92%即可診斷。輕度OSAHS:AHI為5～10次·h-1或OAI 1～5次·h-1,LSaO2為85%～92%;中度OSAHS:AHI為10～20次·h-1或OAI為5～10次·h-1,LSaO2為80%～85%;重度OSAHS:AHI>20次·h-1或OAI>10次·h-1,LSaO2<80%。

5.2.4 OSA-18生活質(zhì)量評分表[14]采用OSA-18生活質(zhì)量評分表評價腺樣體肥大對患兒生活質(zhì)量影響嚴重程度,量表包括5個維度:睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能狀態(tài)、對患兒監(jiān)護人的影響程度。分別計算患兒各維度評分和調(diào)查總評分,評分越高,代表腺樣體肥大對患兒影響越重。調(diào)查總評分范圍為18～126分,<60分為輕度影響,60～80分為中度影響,>80分為重度影響。

5.3 合并癥

常合并慢性鼻-鼻竇炎、分泌性中耳炎,也可合并有上氣道咳嗽綜合征、上頜骨發(fā)育畸形、扁桃體肥大等疾病。

5.4 鑒別診斷

腺樣體肥大需要與慢性鼻-鼻竇炎、青少年鼻咽癌、鼻咽囊腫進行鑒別[15]。腺樣體肥大與慢性鼻-鼻竇炎癥狀相似,均會出現(xiàn)鼻塞、睡眠時打鼾、張口呼吸等癥狀,且常為合并癥,但行影像學檢查即可鑒別,單純慢性鼻-鼻竇炎無鼻咽部組織增生。腺樣體肥大、青少年鼻咽癌以及鼻咽囊腫均為鼻咽部組織增生,可引起鼻塞、耳悶等癥狀,鼻咽部活檢是兒童鼻咽癌確診的金標準,也可用于鑒別鼻咽囊腫。

6 辨證

6.1 風熱郁結證

寐時鼾聲重,張口呼吸,鼻塞,咳嗽偶作,或伴發(fā)熱,扁桃體紅腫,咽喉不利,胃納不佳,大便正?；虿粫?舌淡紅,苔薄白,脈浮數(shù),指紋浮紫[16-17]。

6.2 痰瘀互結證

寐時鼾聲時作,張口呼吸,鼻塞日久,持續(xù)不減,咳嗽咯痰,痰涕黏稠,少量白黏痰,聽力下降;腺樣體肥大,表面凹凸不平,呈明顯分葉狀,色紅或暗紅,表面可附有分泌物;舌紅或紫暗,苔膩,脈滑或澀,指紋沉滯[18]。

6.3 脾虛痰阻證

寐時鼾聲時作,張口呼吸,鼻塞日久,持續(xù)不減,鼻癢流清涕,神疲乏力,面色少華,食少納呆,大便不調(diào);舌質(zhì)淡,苔白膩,脈滑,指紋淡滯[19]。

6.4 肺脾氣虛證

寐時打鼾,張口呼吸,交替性、間斷性鼻塞,涕清稀或黏白,或有咳嗽,無痰或少量白痰,多汗,倦怠,氣短懶言,聲音低怯,平素易感,納少腹脹,大便溏泄;腺樣體腫大,色淡,多伴有鼻黏膜蒼白;舌淡胖有齒痕,苔薄白,脈緩弱,指紋淡[20]。

6.5 肺腎陰虛證

寐時打鼾,張口呼吸,夜臥不寧,交替性、間斷性鼻塞,涕黃白,量不多,咳嗽,少量黃黏痰,口咽干燥,咽喉不適,偶有咽痛,耳鳴,形體消瘦,體弱多病,學習能力差;腺樣體腫大,色紅或暗紅,舌紅少苔,脈沉細弱或細數(shù),指紋淡[21]。

7 治療

7.1 治療原則

腺樣體肥大病機復雜,多為本虛標實之證,本虛在于肺脾腎三臟不足,標實包括外邪、熱毒、痰凝、血瘀等。本病病程遷延,治療上應遵循急則治其標,緩則治其本的原則。急性加重期,寐時打鼾、憋氣、鼻塞等癥狀顯著時,以消除腺樣體腫大為主,治法以消腫、活血、化痰為主。遷延期癥狀好轉,以補益肺脾腎為主。

7.2 分證論治

7.2.1 風熱郁結證

治法:疏風清熱,通竅散結。

主方:銀翹散(《溫病條辨》)加減[20]。(推薦等級:B級)

常用藥:金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、甘草、蘆根、淡豆豉、黃芩。

加減:咳嗽較著,加杏仁、百部、款冬花;兼發(fā)熱,加青蒿、柴胡等;兼咽痛,加木蝴蝶、金果欖;鼻塞較重,加蒼耳子、辛夷、白芷;咳嗽有痰,加浙貝母、化橘紅、竹茹、紫菀、枇杷葉、魚腥草;食欲不振,加山楂、神曲;伴食積,加雞內(nèi)金、麥芽。

7.2.2 痰瘀互結證

治法:化痰祛瘀,通竅散結。

主方:桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)合導痰湯(《校注婦人良方》)加減[18]。(推薦等級:D級)

常用藥物:桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、半夏、茯苓、枳實、陳皮、天南星、玄參、牡蠣、浙貝母、甘草。

加減:兼咽部不適、疼痛,加蟬蛻、射干;兼頭痛,加白芷、桑葉。

兼氣虛,見反復外感、面色少華、倦怠乏力者,治以補氣健脾,活血散結,選方桃紅四物湯加黃芪、太子參、白術。

7.2.3 脾虛痰阻證

治法:運脾化痰,通竅散結。

主方:運脾化痰通竅方(姜之炎教授經(jīng)驗方)加減[19]。(推薦等級:B級)

常用藥物:蒼術、薏苡仁、辛夷、黃芩、石菖蒲、夏枯草、浙貝母、牡蠣、甘草。

加減:兼頭暈,加升麻、葛根;兼鼻癢流涕,加蒼耳子、白芷;兼喉中有痰,加桔梗、射干;腹脹納差,加厚樸、白術、山楂。

7.2.4 肺脾氣虛證

治法:補益脾肺,通竅散結。

主方:補中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減[20-21]。(推薦等級:C級)

常用藥:黃芪、黨參、柴胡、升麻、白術、當歸、半夏、陳皮、茯苓、玄參、牡蠣、浙貝母、甘草。

加減:腺樣體肥大不消,加僵蠶、夏枯草;鼻塞重、涕色白,加蒼耳子、辛夷;納少腹脹,加麥芽、谷芽。

7.2.5 肺腎陰虛證

治法:養(yǎng)陰清熱,通竅散結。

主方:六味地黃丸(《小兒藥證直決》)合百合固金湯(《慎齋遺書》)加減[20]。(推薦等級:D級)

常用藥:熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、百合、生地黃、白芍、桔梗、玄參、浙貝母、當歸、麥冬、甘草。

加減:鼻塞重,加蒼耳子、辛夷;遺尿,加金櫻子、覆盆子;頭痛健忘,加益智仁、女貞子、枸杞子;夜臥不寧,易驚醒,加龍骨、牡蠣。

7.3 外治療法

7.3.1 針刺療法[20](推薦等級:D級)

以肺、腎、脾經(jīng)穴位為主,并根據(jù)臨床癥狀配用其他經(jīng)穴位。常用穴位:肺經(jīng)取尺澤、孔最、列缺、魚際;脾經(jīng)虛證取三陰交、陰陵泉,實證取血海;腎經(jīng)取太溪、照海;亦可選膀胱經(jīng)的肺俞、脾俞、腎俞。鼻塞者可加風池、印堂、上星;頭痛加百會、風池等。一般在一條經(jīng)上取2～3穴,各經(jīng)穴位相互配合,輪換使用,以補為主,針刺手法:實證當瀉,虛證當補。針刺深度以得氣為度。

注意事項及禁忌癥符合GB/Z 40893.3—2021的規(guī)定[8]。

7.3.2 推拿療法[22-23](推薦等級:B級)

開天門50次,推坎宮1 min;補肺經(jīng)、補脾經(jīng)、補腎經(jīng)各300次;按揉迎香、合谷、足三里各300次;擦肺俞、腎俞、脾俞,透熱為度;捏脊3～5遍。每日治療1次,10次為1個療程,共治療2個療程。適用于脾虛痰阻證、肺脾氣虛證、肺腎陰虛證。

注意事項及禁忌癥符合GB/Z 40893.4—2021中的規(guī)定[9]。

7.3.3 耳針療法[20](推薦等級:D級)

可取肺、腎、脾、胃、咽喉、內(nèi)鼻、內(nèi)分泌、神門、腎上腺等穴,每次可選2～3穴,埋針,或以王不留行貼壓耳穴,令病人每日自行揉按1～2次。適用于各證型。

注意事項及禁忌癥符合GB/T 21709.3—2021中的規(guī)定[10]。

7.4 手術治療[24]

對于3歲以上患兒具有以下情況時,建議手術治療:①重度腺樣體肥大,伴睡眠呼吸暫停者;②中度腺樣體肥大,有打鼾、張口呼吸、慢性鼻塞癥狀超過1年,保守治療3個月無明顯效果者;③腺樣體肥大伴反復發(fā)作慢性鼻-鼻竇炎、分泌性中耳炎者,保守治療無效者。

8 預防和調(diào)護

(1)合理搭配飲食,減少甜食、辛辣以及油膩食物的攝入,睡前勿進食。

(2)減少與寵物接觸,避免接觸過敏原,避免二手煙的吸入,保持室內(nèi)溫度及濕度適宜。

(3)變換睡姿,建議側臥位,適當鍛煉身體。

(4)避免反復呼吸道感染,積極治療腺樣體周圍器官慢性炎癥疾患,如慢性扁桃體炎、過敏性鼻炎、鼻竇炎等。同時,關注并積極治療胃-食管反流情況。

(5)如有睡眠時憋氣、呼吸暫停等情況,建議使用便攜式家庭睡眠呼吸監(jiān)測,以便及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥等情況。注意臨床觀察,密切關注疾病進展,并及時處理。[25]

《兒童腺樣體肥大臨床實踐指南(制訂)》指南指導組:袁斌、姜之炎、馬華安、韓梅、劉竹云。

《兒童腺樣體肥大臨床實踐指南(制訂)》指南工作組:任現(xiàn)志、李偉偉、王素梅、張學青;數(shù)據(jù)監(jiān)察員:王雷、胡嬋嬋、馬俊;秘書:朱曉慧;數(shù)據(jù)收集分析:王天涵、李碩。