劉鋒,蘇搏超,章文春

(江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,江西 南昌 330004)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由遺傳因素和環(huán)境因素長期相互作用所引起的胰島素分泌不足或作用缺陷,以血中葡萄糖水平升高為生化特征,以多飲、多食、多尿、消瘦、乏力等為臨床特征的代謝紊亂癥候群[1]。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示,2021年全球20～79歲人群的糖尿病患病人數(shù)為5.366億人,預(yù)計到2045年將增加至7.832億人,其中中國20～79歲人群的糖尿病患病率排名第一[2]。我國以T2DM為主,約占總?cè)巳旱?0%。近年來,該病的知曉率(36.5%)、治療率(32.2%)和控制率(49.2%)均有所改善,但仍處于較低水平[3]。中醫(yī)學(xué)治療T2DM有其獨特的優(yōu)勢,故探討T2DM的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理,對治療該病具有重要的價值與意義。

1 中醫(yī)學(xué)對T2DM的認(rèn)識

民國醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次提出中醫(yī)學(xué)中“消渴”即西醫(yī)糖尿病,故后世多將糖尿病歸于“消渴”范疇[4]247。消渴之名首見于《素問·奇病論》[5]93,有消癉、消中、消渴之說,多稱之為消癉。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴的病因主要為稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等,病變的臟腑主要在肺、胃、腎三臟,主要表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、乏力、消瘦等[6]。后世醫(yī)家總結(jié)前人的經(jīng)驗,提出了臟腑病機(jī)論、氣血津液病機(jī)論、痰濕毒病機(jī)論等各種病機(jī)假說,極大地豐富了消渴的發(fā)病機(jī)制[7]。

2 從形氣神三位一體生命觀探析T2DM

形氣神三位一體生命觀首見于《淮南子》:“形者,生之舍也;氣者,生之充也;神者,生之制也。一失位則三者傷矣?！盵8]形、氣、神是構(gòu)成人體生命的三個要素,并且這三個要素是相互依存、相互影響的整體[9]。三者中任何一個要素的變化都會波及到其它兩個,從而導(dǎo)致人體生命發(fā)生病理改變[10]。因此形與氣、氣與神、形與神三者之間的互相影響,始終貫穿于T2DM的發(fā)生與發(fā)展。

2.1 從“形”論治T2DM

形是人體生命活動的基礎(chǔ),包括臟腑組織、形體官竅、四肢百骸、皮肉筋脈骨等,凡有形實體都是形的范疇。而人體之形分為兩個層面:其一為整個形體,其二為濡養(yǎng)有形實體的精微物質(zhì),即生命活性物質(zhì)。所以T2DM患者形的改變有兩個層面: 一是形態(tài)結(jié)構(gòu)和形體動作的改變; 二是有形精微物質(zhì)的改變。

2.1.1 形態(tài)結(jié)構(gòu)改變與T2DM 因T2DM是一種慢性終生性疾病,臨床上早期T2DM患者形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變主要是在胰腺,胰腺形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變必然影響胰島素分泌的功能。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為T2DM主要的發(fā)病機(jī)制是由于胰島素抵抗和胰島素分泌不足引起,主要病變部位在胰腺。而張錫純認(rèn)為:“消渴病發(fā)在脾,其證起于中焦,因中焦膵病,而累及于脾也,蓋膵為脾之副臟”[4]249。膵即為胰腺,為消渴病發(fā)病源頭。其他臟腑形態(tài)結(jié)構(gòu),包括物理性狀的改變亦容易發(fā)病,如《靈樞·本臟》云:“心脆則善病消癉熱中,肺脆則苦病消癉,肝脆則善病消癉,脾脆則善病消癉,腎脆則善病消癉”[11]97-98,都是因五臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變而易發(fā)消渴之疾,可見形態(tài)結(jié)構(gòu)改變與T2DM發(fā)病關(guān)系密切。

T2DM發(fā)展到中、晚期,患者因長期的糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂會引起機(jī)體多個系統(tǒng)的損傷,包括眼睛、腎臟、心臟、血管、神經(jīng)等多個組織器官的慢性進(jìn)行性病變,容易出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足及糖尿病周圍神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥。其中糖尿病足則是在糖尿病血管、神經(jīng)病變共同作用下,最為嚴(yán)重且治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一,嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢和死亡[12]。中醫(yī)學(xué)對糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致的形體改變也有論述。西漢時期淳于意的診籍中有“肺消癉”一案,明確記載了“形弊”“尸奪”[13],即形體衰敗消瘦、病重脫形如尸之象,形象地描述了消渴重癥患者的典型癥狀。再如趙獻(xiàn)可《消渴論》曰:“其腎消而亦有腦疽背癰者”[14]95。因此臨床上治療形改變早期,在于充實脾臟和胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu),強(qiáng)化脾臟和胰腺的生理功能;中、晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥以預(yù)防為主,同時針對導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物進(jìn)行辨證治療。

2.1.2 有形精微物質(zhì)的改變與T2DM 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為稟賦不足是消渴病的重要病因之一,如《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉”[11]95。稟賦不足主要體現(xiàn)在有形精微物質(zhì)的虧虛,而有形精微物質(zhì)在中醫(yī)學(xué)中稱為生命活性物質(zhì),是構(gòu)成人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ),其中與T2DM密切相關(guān)的有精、血、津液等[15]63。脾為氣血生化之源,后天之本,因脾臟所運化之水谷精微是有形精微物質(zhì)的主要來源,若脾失健運,有形精微物質(zhì)失其化源,難以濡養(yǎng)臟腑、組織、肌肉,肌肉失濡則形體日漸消瘦,故消渴可見形消體瘦一癥。若有形之腎精不足或腎不藏精,腎陰腎陽失其化源,則腎臟功能失調(diào),津液敷布失司而致消渴,如趙獻(xiàn)可《消渴論》云:“命門火衰,不能腐熟水谷,水谷之氣,不能熏蒸于肺,如釜底無薪,鍋蓋干燥,故渴”[14]95。若肝不藏血,一則肝陰不足,陽亢火旺,消耗陰液,引發(fā)消渴;二則肝陰不足,肝體失養(yǎng),肝用失職,疏泄功能失常,情志調(diào)節(jié)失控,氣郁化火耗傷津液導(dǎo)致消渴。鐘偉才等[16]認(rèn)為,稟賦不足是消渴發(fā)生的前提;內(nèi)外雜因是消渴醞釀的過程;火熱熾盛是消渴成病的關(guān)鍵;病理產(chǎn)物是消渴并發(fā)它病的基礎(chǔ)?？梢娪行尉⑽镔|(zhì)不足對糖尿病有重要的影響,因此補(bǔ)腎填精、益氣健脾、養(yǎng)血柔肝、滋養(yǎng)津液為治形之要。

2.2 從氣論治T2DM

氣是充斥于人體以及周圍無形的非實體物質(zhì),人體氣機(jī)的運動變化是生命活動的重要形式和內(nèi)容?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危”[5]138,人體氣機(jī)運動對生命活動有著重要的影響。氣在T2DM的發(fā)生、發(fā)展中占有主導(dǎo)地位,在T2DM患者中,主要是氣的不足和氣化異常兩個方面的問題。臨床上,T2DM患者氣的改變貫穿疾病始末。

2.2.1 氣不足與T2DM 百病皆生于氣,氣是人身之本,凡病皆因正氣虛衰引起,無論外感內(nèi)傷,必是氣虛為病?！督饏T要略》曰:“寸口脈浮而遲,浮則為虛,遲則為勞,虛則衛(wèi)氣不足,勞則榮氣竭……即為消渴。”[17]營衛(wèi)之氣虛竭是消渴病的病理機(jī)制之一。若臟腑之氣不足,臟腑功能失調(diào),終致陽氣不得敷布,津血不得暢榮,而發(fā)消渴之疾,責(zé)之于臟腑,主要是脾腎氣虛。腎居下焦,為先天之根,內(nèi)宅元陰元陽,腎亦為水臟,與津液敷布息息相關(guān),腎氣不足,開闔失司,固攝無權(quán),水谷精微直趨下瀉,則尿多味甘。脾胃居中焦,為后天之本,氣血生化之源,精微資生之巢,若脾氣虛弱,一則津液敷布失司致渴;二則脾氣虛弱,不能運化水谷精微,精微不布,不能滿足機(jī)體的營養(yǎng)供應(yīng),胃則代償性的加倍受納,故多食善饑,愈食愈瘦;三則脾腎氣虛,中氣不升,精微不得轉(zhuǎn)輸而下趨膀胱,故小便頻多而味甘。肺居上焦喜潤澤,主宣發(fā)布散津液,司肅降而通調(diào)水道,若肺氣虛弱,則肺不布津,水液直趨膀胱,故小便量多,因此治氣旨在補(bǔ)氣益氣,強(qiáng)化臟腑功能。

2.2.2 氣化失常與T2DM 人體氣機(jī)升降出入運動而引起精、氣、血、津液等生命活性物質(zhì)與能量的新陳代謝過程稱為氣化。因此形體之氣充足,氣機(jī)和暢則津液敷布正常,消渴何以發(fā)生?五臟之氣化更是人體生命運動過程的核心,在生理狀態(tài)下具有促進(jìn)和推動臟腑正常生理功能、濡養(yǎng)精神的作用。T2DM與脾臟氣化關(guān)系最為密切,與其余四臟氣化亦有相關(guān)。

脾主運化,為氣血生化之源。陳修園《醫(yī)學(xué)實在易》認(rèn)為:“有脾不能為胃行其津液,而為消渴者”[18]。蓋消渴以津液為重,由脾臟氣化所致,人體氣機(jī)的異常,為本病發(fā)生的根本因素。消渴氣機(jī)紊亂主要表現(xiàn)在脾氣的升降出入失常,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)出不出,當(dāng)入不入。氣機(jī)不暢,運化失司,代謝失常,聚濕成痰,久滯成瘀,濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物,進(jìn)一步阻滯脾臟氣機(jī),惡性循環(huán),使疾病不斷加重[19]。劉啟庭主張健脾益氣以助氣化,脾臟氣化功能正常,則不滋陰而陰自充,不生津而津自回,此為治療消渴之正法[20]。

心主血脈。生理狀態(tài)下,心氣充沛,血脈充盈,血液運及身體各部,促進(jìn)人體生長發(fā)育。若心臟氣化異常,血脈不行,郁而化熱,則熱消肌膚,而為消癉。

肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),氣機(jī)調(diào)暢則津液敷布有序。如劉志龍認(rèn)為:“肝為起病之源,肝失疏泄,氣機(jī)運行不暢,滯而不行,郁而化火,可使臟腑功能紊亂,故致消渴?！盵21]再如黃坤載《四圣心源》所言:“消渴者,足厥陰之病也……風(fēng)木之性專欲疏泄……疏泄不遂則相火失其蟄藏。”[22]并在《素靈微蘊》中提出:“消渴之病,獨責(zé)肝木而不責(zé)肺金?！盵23]認(rèn)為消渴乃肝失疏泄,郁而化火,耗傷津液所致。

肺主氣,司呼吸,主人體氣機(jī)的宣發(fā)肅降。肺臟氣化功能正常,能使津液正常敷布,充養(yǎng)血脈筋骨。若肺臟氣機(jī)失調(diào),不能及時宣發(fā)肅降,導(dǎo)致肺臟輸布和排泄津液的功能受損,機(jī)體津液不能通達(dá)全身而直驅(qū)向下,隨小便流出,則小便量增多,稱之為“飲一溲二”,發(fā)為消渴。

腎主藏精,主蒸騰水液。精是氣之本,氣乃精之所化,腎臟氣化功能正常則精氣互化有源,津液正常敷布與排泄。若腎氣不化則水行不利,不能蒸騰水氣輸布津液,在上則引起燥渴,在下則水谷精微直趨下瀉,尿意頻繁,尿多味甘,小溲清長或混濁,在外則水液流溢于肌膚而致浮腫脹滿。

因此,臟腑氣化失常是本病的重要原因之一,治療本病必須使臟腑氣血協(xié)調(diào)沖和,相互為用,尤以脾臟氣化為重。

2.3 從神論治T2DM

神是人體生命活動的主宰,是構(gòu)成人體生命的要素之一。廣義的神是生命活動外在表現(xiàn)的總稱,狹義的神是指精神意識活動、思維、情感等精神活動,即情志活動[15]84。在T2DM發(fā)病過程中也會出現(xiàn)神的改變。劉淑玲等[24]梳理相關(guān)文獻(xiàn)得出:糖尿病患者中發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險是非糖尿病患者的1.5～2.5倍,并且隨著年齡的增長,這種風(fēng)險顯著增加,這提示糖尿病和阿爾茨海默病可能是一組高共病性疾病,兩者之間可能有著共同的發(fā)病機(jī)制。甚至有學(xué)者稱阿爾茨海默病為3型糖尿病[25]。另外,有研究表明T2DM患者與焦慮障礙呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)為 0.65[26]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,焦慮是T2DM 患者常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)11%～60%[27]。一方面是T2DM患者長期的高血糖狀態(tài),出現(xiàn)并發(fā)癥會導(dǎo)致焦慮的發(fā)生,這在一定程度上導(dǎo)致了神的改變;另一方面神在T2DM的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著很重要的作用,尤其是焦慮,對T2DM患者的血糖控制及病情轉(zhuǎn)歸有消極的影響?？梢娚裨赥2DM中有著重要的影響,主要體現(xiàn)欲望太過和情志失調(diào)兩個方面。

2.3.1 嗜欲太過與T2DM 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴的成因多由恣食肥甘,五志過極,勞欲過度所致,三者皆與神有關(guān)。心為神明之臟,主宰意識、思維及情志活動。《靈樞·本神》曰:“所以任物者謂之心”[11]25,因此人的欲望主要由心神來掌控?！端貑枴て娌≌摗吩?“脾癉者,此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而肥多也……故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”[5]93,指出飲食不節(jié),恣食肥羹令人熱中,內(nèi)熱氣溢,轉(zhuǎn)為消渴。沈金鰲云:“有腎消莖長而堅,精自出者,此孤陽無陰,即強(qiáng)中癥也,最難治,蓋此亦由耽好女色,或服丹石以恣欲也”[21]60,指出不節(jié)色欲,房勞太過更是重要病因。

2.3.2 情志失調(diào)與T2DM 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志失調(diào)是T2DM的重要病因之一,一則情志活動易影響臟腑功能及氣機(jī)運行,影響津液敷布引發(fā)消渴;二則五志過極化火,易耗傷津液引發(fā)消渴。情志活動以五神為主,五神為五臟所藏,即神、魂、魄、意、志。脾藏營、舍意,在志為思,思慮過度,則氣機(jī)郁結(jié),氣有余便是火,火易傷津,甚則耗傷胃陰?！断逝e隅》提到此病病因:“詢系失意事多,焦勞苦思,內(nèi)火日熾,胃液日干,藏陰既損”[21]92。心藏神,在志為喜,《素問·舉痛論》說:“喜則氣和志達(dá),營衛(wèi)通利”[5]78-79,喜樂過度則可使心神受傷,致津液敷布失司引發(fā)消渴。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病”[28]。肝藏血,在志為怒,大怒、暴怒均可致肝氣升發(fā)太過,氣血逆亂,郁而化熱,耗傷津液致消渴發(fā)生,如《靈樞·五變》曰:“怒則氣上逆……血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”[11]95。 肺藏氣,在志為悲,悲則氣消,過悲可引發(fā)肺布散津液失常引發(fā)消渴,如《素問·舉痛論》云:“悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,榮衛(wèi)不散,熱氣在中,故氣消也”[5]78-79。腎藏精,在志為恐,恐則氣下,過度驚恐影響氣機(jī)升降出入,致水谷精微者亦隨溲而下,則便溺失節(jié),甚則便溺失禁,如張景岳治一病例云:“年逾四旬,因案牘積勞,神困食減,時多恐懼……此神消于上,精消于下之證”[21]70。劉完素指出消渴病由“耗亂精神 ,過違其度可致”[29]。張子和強(qiáng)調(diào):“此病若不減滋味,不戒嗜欲,不節(jié)喜怒,則病已而復(fù)作”[30]?！读_氏會約醫(yī)鏡》曰:“有此病者,宜減嗜欲,薄滋味,卻思慮,治或可愈,若徒服藥,則難愈矣”[31]。因此,筆者認(rèn)為五神異常影響了五臟的生理功能,但T2DM直接病位在胰腺,而胰腺為脾所主,故五神之中思慮太過為最常見的病因。但五臟是一個整體,相互制衡,牽一發(fā)而動全身,其余四臟情志失調(diào)致其臟腑生理功能異常,在一定程度上影響了脾臟的生理功能,而發(fā)消渴。因此在臨床上要重視五神的調(diào)攝,將調(diào)神作為治療T2DM的主要手段,特別是注重“脾主思慮”的調(diào)控,要給T2DM患者足夠的信心,避免過度憂慮影響治療效果,造成病情反復(fù),甚至加重病情。

3 總結(jié)

綜上所述,T2DM發(fā)病的主要原因是構(gòu)成生命的形、氣、神三要素的失調(diào),使之不能三位一體和諧地調(diào)控我們的生命形態(tài),三者之一的失調(diào)即會導(dǎo)致其余兩者的病變,即形對氣與神,氣對形與神,神對形與氣的病理影響。需要指出的是,雖然我們是分開來闡述形、氣、神導(dǎo)致T2DM的病理機(jī)制,但這三者的生理、病理影響以及治療是不可分割的。T2DM發(fā)生時形、氣、神三者均傷,形體受損,神機(jī)衰減,氣機(jī)失常,從而產(chǎn)生病機(jī),因此全面把握形體的健壯與虛羸、氣機(jī)的和調(diào)與失常、神機(jī)的健旺與衰減才能全面而精準(zhǔn)地把握病機(jī)。建議醫(yī)者在臨床上形氣神并調(diào),形成 “形氣神三位一體” 診療觀,三者并調(diào)而有所側(cè)重,如此才能更好地提高療效。