徐夢(mèng)嬌,高峰

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD,簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)是臨床多發(fā)的慢性進(jìn)行性呼吸系統(tǒng)疾病,以持續(xù)存在的氣道炎癥及不完全可逆的氣流阻塞為特征。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè),預(yù)計(jì)到2030年,慢阻肺將成為世界第三大死因[1]。該病在我國(guó)患病率呈不斷上升趨勢(shì),已成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。由于慢阻肺低知曉率、低診斷率、高漏診率,患者發(fā)生急性加重、中重度氣流阻塞和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)普遍存在[3],這會(huì)增加慢阻肺的致殘率和死亡率,造成社會(huì)巨大疾病負(fù)擔(dān)。根據(jù)慢阻肺咳嗽、喘息、胸悶脹滿等癥狀,中醫(yī)將其歸屬于“肺脹”“喘證”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇,其病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以肺、脾、腎虛為主,標(biāo)實(shí)以痰濁、血瘀為多。痰、瘀作為慢阻肺的主要病理產(chǎn)物和致病因素,是導(dǎo)致慢阻肺遷延不愈、病程纏綿的核心病理因素[4]。窠囊理論是中醫(yī)學(xué)的獨(dú)特理論,其病理因素涉及氣、痰、瘀,痰瘀互結(jié)是其基本病機(jī)特點(diǎn),元?dú)馓澨撌歉?氣機(jī)失調(diào)是關(guān)鍵。窠囊形成的過(guò)程與慢阻肺病因病機(jī)的發(fā)展演變存在相似性,基于窠囊理論認(rèn)識(shí)慢阻肺的病機(jī)并探討新的治療思路具有重要的臨床意義。

1 窠囊理論內(nèi)涵及理論源流

窠指昆蟲(chóng)、鳥(niǎo)獸的巢穴;囊為盛物的口袋。故窠囊可理解為像巢穴或口袋一樣的棲息受盛之所。窠囊一說(shuō)源自許叔微,經(jīng)朱丹溪、喻嘉言等醫(yī)家發(fā)展、豐富。宋代許叔微在《普濟(jì)本事方》中記載:“濕痰、痰飲成癖囊”[5],提出痰是形成癖囊的病理因素,并載單味中藥蒼術(shù)治療癖囊的經(jīng)驗(yàn)。元代朱丹溪發(fā)展了許叔微痰成癖囊的理論,提出:“自氣成積,自積成痰……良工未遇,繆藥又行,痰挾瘀血,遂成窠囊”[6],將痰與瘀血相聯(lián)系,強(qiáng)調(diào)痰瘀互結(jié),共同致病,首次明確提出窠囊之名,認(rèn)為痰、瘀皆源于氣病,元?dú)獠蛔?、氣機(jī)失調(diào)等氣病均可導(dǎo)致痰瘀的形成,而致窠囊。明末清初醫(yī)家喻嘉言記載:“肺中之窠囊,實(shí)其新造之區(qū),可以僑寓其中”[7]58,認(rèn)為窠囊具有明顯的病位特點(diǎn),其形“如蜂子之穴于房中,如蓮子之嵌于蓬內(nèi),生長(zhǎng)則易,剝落則難”[7]59, 并闡明了窠囊具有病程纏綿,易長(zhǎng)難消的病理特點(diǎn)。清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》中言:“痰挾瘀血,結(jié)成窠囊者,宜逐瘀行氣”[8],認(rèn)為窠囊的治療除化痰逐瘀外,還應(yīng)重視調(diào)暢氣機(jī),為窠囊的治療提供了新思路。

綜上所述,窠囊理論萌芽于許叔微的痰飲成癖囊之論,成形于朱丹溪以 “痰挾瘀血,遂成窠囊”為核心的痰瘀互結(jié)之論,后經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展,豐富了其理論內(nèi)涵,形成了針對(duì)窠囊較為完善的因、機(jī)、證、治。窠囊理論涵蓋了病因病機(jī)、病理形態(tài)等概念,窠囊是痰瘀互結(jié)而成的一類(lèi)病證?！皻庵疄椴　笔瞧涑梢?具有遷延頑固、病程纏綿的致病特點(diǎn),故為后世治療慢性疾病、疑難雜癥發(fā)揮了一定的指導(dǎo)作用。

2 窠囊理論與慢阻肺的相關(guān)性

2.1 病因病機(jī)一致性

從“窠囊”形成過(guò)程與特點(diǎn)來(lái)看,“痰挾瘀血,遂成窠囊”之窠囊理論,是痰瘀理論的進(jìn)一步發(fā)展。痰、瘀是形成窠囊的基本病理因素,亦是慢阻肺的病理產(chǎn)物與致病因素,而氣機(jī)失調(diào)、元?dú)獠蛔慵铀倭笋侥业男纬?。慢阻肺的病機(jī)特點(diǎn)與窠囊形成過(guò)程及特征有異曲同工之妙。

洪廣祥[9]認(rèn)為痰瘀是慢阻肺反復(fù)加重的病理因素,而氣虛貫穿慢阻肺的始終,始于衛(wèi)氣虛, 重于宗氣虛, 危于元?dú)馓?強(qiáng)調(diào)治療時(shí)全程貫徹補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療思想,臨證以溫陽(yáng)益氣,滌痰行瘀為治療原則。武維屏[10]認(rèn)為,肺氣虛是疾病之根,痰瘀內(nèi)阻是遷延不愈的重要因素,而氣郁氣逆是病機(jī)的主要環(huán)節(jié),治療上重視調(diào)暢肝肺氣機(jī)。梁炳輝等[11]認(rèn)為,COPD發(fā)病的根本原因是先后天之氣不足導(dǎo)致肺氣虧虛,肺、脾、腎三臟虧虛易致痰濁、瘀血的產(chǎn)生,故治療應(yīng)從肺、脾、腎虧虛的根本病機(jī)入手。由此可見(jiàn),慢阻肺的病因病機(jī)與“痰瘀互結(jié),窠囊內(nèi)生”的理論高度契合,總屬本虛標(biāo)實(shí)之病,痰濁、血瘀是主要病理產(chǎn)物。

2.2 病位均在肺

關(guān)于窠囊病位的描述,朱丹溪曰:“痰挾瘀血,遂成窠囊,肺脹而咳,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病?！盵12]張璐《張氏醫(yī)通》言: “血肉之味,蘊(yùn)釀為痰為火,變動(dòng)為咳為喘。其在平居無(wú)恙之時(shí),貯積窠囊之中,或時(shí)有所觸發(fā)。”[13]諸多醫(yī)家認(rèn)為窠囊有明顯的病位特點(diǎn), 即窠囊易發(fā)生于肺, 病癥多見(jiàn)咳喘,這與慢阻肺病位及臨床表現(xiàn)具有一致性。

2.3 病程纏綿,反復(fù)發(fā)作是共同特點(diǎn)

痰瘀兼而并見(jiàn),膠著難解,日久形成窠囊。窠囊的形成并非一蹴而就,乃緩慢、漸進(jìn)的病理過(guò)程,且一旦形成,難以消退。喻嘉言言其:“生長(zhǎng)則易, 剝落則難,由其外窄中寬,任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥,徒傷他臟,此實(shí)閉拒而不納耳。”[7]59充分說(shuō)明了窠囊之疾的頑固性、遷延性、難治性,這與慢阻肺的病程纏綿、反復(fù)發(fā)作、難以根治的病情特點(diǎn)相吻合。究其原因,痰瘀互結(jié)不同于單獨(dú)的痰或瘀,是致病力更強(qiáng)的復(fù)合病理因素[14], 痰瘀一旦形成,膠著壅滯于肺成為發(fā)病之夙根。

3 基于窠囊理論探討慢阻肺病因病機(jī)

3.1 痰瘀膠著是基礎(chǔ)

痰瘀互結(jié)是窠囊形成的病理基礎(chǔ),其本質(zhì)在于氣血津液運(yùn)行失常?！鹅`樞·邪客》云:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?！盵15]津血同源皆由水谷精微所化生,注入脈中化為血,注于脈外則為津。津血同源的生理特點(diǎn)決定痰、瘀關(guān)系的密切。當(dāng)致病因素影響津血,津液停聚化為痰,血不流動(dòng)化為瘀,痰濁與瘀血均為陰邪,病理上相互影響,二者異中有同,可互相轉(zhuǎn)化,既可因痰生瘀,亦可因瘀生痰,導(dǎo)致痰瘀同病。窠囊作為痰瘀盤(pán)踞窩藏之地,痰瘀一旦形成,膠結(jié)難解,纏綿不去,終致氣鈍血滯痰阻,病情惡化,形成痼疾。

痰、瘀作為慢阻肺的病機(jī)關(guān)鍵,既是主要病理產(chǎn)物也是關(guān)鍵致病因素[4]。肺主氣,司呼吸,主治節(jié),朝百脈,通調(diào)水道,具有調(diào)節(jié)全身氣、血、水液的作用。若肺氣宣發(fā)、肅降、通調(diào)水道的作用失調(diào),津液失于輸布代謝,聚而成痰;肺朝百脈,在肺氣的輸布和調(diào)節(jié)下,血液得以運(yùn)行到全身。慢阻肺患者氣機(jī)運(yùn)行不暢,氣虛、氣滯均可影響津血的運(yùn)行,津液停聚化生為痰,血運(yùn)不暢變生瘀血,痰瘀互生互結(jié),膠結(jié)留滯,遷延難消,遂成窠囊。根據(jù)慢阻肺的臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展特點(diǎn),臨床常見(jiàn)痰瘀互結(jié),相患為病,表現(xiàn)為胸悶胸痛,咳喘痰多,舌質(zhì)暗紅,苔膩,脈滑或弦澀。有研究發(fā)現(xiàn)[16],慢阻肺早期以外寒里飲、痰濁阻肺、痰熱郁肺證為主,隨著病程延長(zhǎng),后期出現(xiàn)痰瘀阻肺證。

3.2 氣機(jī)失調(diào)是關(guān)鍵

產(chǎn)生窠囊的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是氣血津液運(yùn)行失常,氣是推動(dòng)津血運(yùn)行的關(guān)鍵?！毒址桨l(fā)揮》詳言窠囊的成因和形成過(guò)程: “夫氣之初病也,其端甚微,或因些少飲食不謹(jǐn),或外冒風(fēng)雨,或內(nèi)感七情,或食味過(guò)厚……自氣成積,自積成痰,此為痰,為飲,為吞酸之由也,良工未遇,繆藥又行,痰挾瘀血,遂成窠囊。”[6]認(rèn)為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)導(dǎo)致氣之為病,痰飲內(nèi)生,因失治誤治,瘀血內(nèi)結(jié),痰瘀互結(jié),發(fā)為窠囊,強(qiáng)調(diào)氣病是“痰挾瘀血,遂成窠囊”的前提。

《素問(wèn)·五藏生成篇》言:“諸氣者,皆屬于肺”[17]21,肺主氣,司呼吸,肺病必累及氣。《臨證指南醫(yī)案》曰: “其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕,最畏火、風(fēng)。邪著則失其清肅之令,遂痹塞不通爽矣。”[18]除風(fēng)、寒、 暑、濕、燥、火等六淫邪氣致病外,外界氣候的變化、煙霧塵霾均可累及肺宣發(fā)肅降之職。若肺氣壅滯郁閉,臨證可見(jiàn)咳逆上氣、喘息氣急、胸悶如塞等癥狀。此外,焦慮和抑郁是慢阻肺患者常見(jiàn)的合并癥之一[19]。慢阻肺合并焦慮抑郁的發(fā)病一般被認(rèn)為與長(zhǎng)期慢性缺氧、全身炎癥反應(yīng)、長(zhǎng)期吸煙等因素有關(guān),加之患者由于長(zhǎng)期就醫(yī)和生活質(zhì)量的下降,逐漸加重焦慮、抑郁等不良情緒[20]。此類(lèi)患者臨證可見(jiàn)喘咳胸悶陣作,脅肋脹滿,咽中不利,脈弦,或焦慮不安,或郁郁寡歡等肝氣郁結(jié)之象。肝郁氣滯,肝氣不升,則肺氣不降;肝氣過(guò)旺,則木叩金鳴,最終形成肺氣郁閉胸中,不得斂降,上逆而咳喘胸悶[10]。

3.3 元?dú)獠蛔闶歉?/h3>

窠囊理論以痰、瘀為基本病理改變,強(qiáng)調(diào)以“氣之為病”為誘因。氣之為病,不離虛實(shí)兩端,氣虛、氣滯皆影響痰瘀的形成,其中元?dú)馓澨撌羌铀偬怠錾傻母綶21-22]。元?dú)庥址Q原氣,發(fā)源于腎,由先天之精所化,得益于后天脾胃所化生水谷精微的充養(yǎng)而興盛,具有推動(dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育,溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)助其生理活動(dòng)的功能,是人體最基本的物質(zhì),亦是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。明代醫(yī)家蕭京在《軒岐救正論》中記載:“六氣之入,未有不先于元?dú)馓撊?以致衛(wèi)氣不能衛(wèi)外,而任邪氣侵衛(wèi),營(yíng)氣不能營(yíng)內(nèi),而任邪氣攻內(nèi)也?！盵23]表明人體元?dú)獬涫⑴c否是發(fā)病之源。

慢阻肺患者多見(jiàn)于老年人,素體元?dú)獠蛔?加之久病咳喘,經(jīng)年難愈,肺虛為始,子盜母氣,脾胃衰憊,氣血化生乏源;母虛子弱,肺病及腎,腎精餒弱,陰陽(yáng)化生乏源。元?dú)馐в谙忍熘?、后天之本的滋養(yǎng),漸而虛衰不謀其職,臟腑功能漸衰。元?dú)馓撍?臟腑失于溫煦,津液代謝失常,故而肺虛不布津、行血,脾虛不運(yùn)津、統(tǒng)血,腎虛不蒸津、化氣,導(dǎo)致氣津不足、津血運(yùn)行障礙,痰瘀內(nèi)生膠結(jié),久成積累,壅阻氣道,加重咳喘,惡化病情,遷延病勢(shì)。正如《醫(yī)旨緒余》記載:“呼吸者,根于原氣,不可須臾離也”[24], 脾腎衰憊終致元?dú)馓撍?推動(dòng)及溫煦之力減弱,津血停滯,化為痰瘀,導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生發(fā)展[25]。

4 基于窠囊理論探討慢阻肺治法

4.1 化痰活血,痰瘀同治

《丹溪心法》云:“肺脹而咳,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病?！盵12]肺脹者,因痰濁閉阻于肺,致上焦氣機(jī)壅滯不能斂降,氣不行血,血行瘀滯,痰瘀搏結(jié)于肺,久則形成窠囊,繼而發(fā)展為病情頑固、反復(fù)發(fā)作之慢阻肺。因此,化痰活血,痰瘀同治是慢阻肺的基本治法。治痰先分寒熱,喘滿胸悶、咳吐黃痰屬痰熱者,藥用桑白皮、浙貝母、黃芩、金蕎麥、竹茹等清熱化痰,止咳平喘?？却刀?、色白易咯屬痰濕者,藥用三子養(yǎng)親湯合二陳湯溫肺燥濕化痰。喘咳胸痞、痰涎清稀而量多屬痰飲者,藥用小青龍湯的經(jīng)典配伍角藥:細(xì)辛、干姜、五味子。此三藥聯(lián)用,散中有收,收中有散,彼此協(xié)同又互相制約,取“溫藥和之”之意,行溫肺化飲之功。若病程日久,痰黏難咳,膠著成塊,難以化開(kāi),藥用瓜蔞、浙貝母、竹瀝、葶藶子、白芥子等以破窠囊頑痰?！稌r(shí)方妙用》中論竹瀝:“以竹瀝姜汁,可以透窠囊也?！盵26]《本草求真》中論白芥子以辛溫之性搜剔脅下皮里膜外之痰,則“無(wú)阻隔窠囊留滯之患矣”[27]。此外,治痰需注重使邪有出路,在化痰的基礎(chǔ)上配伍茯苓、澤瀉、蘆根、車(chē)前草等利水滲濕藥,使痰濕從小便出,予痰濕以出路[28]。痰瘀不同于單純痰與瘀,膠質(zhì)之痰與瘀血雜合而成窠囊,是致病力更強(qiáng)的因素,因此重視化痰的同時(shí)勿忘祛瘀,用川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸、雞血藤等活血祛瘀,一則改善肺中瘀結(jié),歡騰氣血;二則使瘀去痰無(wú)所依以助痰化。如此痰瘀同治,方可事半功倍。

4.2 調(diào)理氣機(jī),開(kāi)宣肺氣

《寓意草·論浦君藝喘病證治之法》言:“肺金之氣一清,則周身之氣,翕然從之下降?！盵7]59氣不行則痰瘀聚,由于痰瘀常因氣滯而起,故而治以理肺氣為要,亦兼顧通腑氣、調(diào)肝氣以復(fù)肺宣肅之司,氣機(jī)調(diào)暢,則痰瘀緩消。 “肺為清虛之府,一切不容,毫毛必咳”[29],慢阻肺患者以咳喘為主要癥狀,究其原因,責(zé)之肺主氣之功用失調(diào),故而治咳喘以調(diào)理肺氣為要,復(fù)其宣降,則咳喘自停。臨證常用麻黃、杏仁、桔梗、紫苑等輕宣溫潤(rùn)之藥,共奏宣發(fā)肅降,燮理氣機(jī)之效。肺與大腸相表里,大腸的傳導(dǎo)功能正常有助于肺氣的肅降,若咳嗽、氣喘伴有便秘、腹脹等癥狀時(shí),治以開(kāi)宣肺氣的同時(shí)當(dāng)通下行氣,通腑氣以復(fù)肺氣宣發(fā)肅降,常用厚樸配桔梗,枳實(shí)配麻黃,以取降中有升,寄升于降,升清陽(yáng)于上,黜濁氣于下。針對(duì)慢阻肺合并焦慮、抑郁的患者,臨證治以疏肝理氣,調(diào)暢情志之法,藥用柴胡、郁金、香附、佛手、玫瑰花等疏利氣機(jī),以助肺氣宣降。

4.3 培元固本,健脾補(bǔ)腎

《素問(wèn)·刺法論篇》言:“正氣存內(nèi),邪不可干”[17]207,認(rèn)為在疾病發(fā)展過(guò)程中,正氣占有主導(dǎo)地位,是發(fā)病的首要條件。元?dú)馓澨?外邪侵襲擾動(dòng)宿根痰濁瘀血是慢阻肺急性加重的主要原因,故而培元固本,健脾補(bǔ)腎是慢阻肺瘥后防復(fù)的根本治則[22],治療上應(yīng)遵循治氣為先的原則,元?dú)獾醚a(bǔ),痰瘀漸緩。李杲《脾胃論》曰:“元?dú)庵渥?皆由于脾胃之氣無(wú)所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)?若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?此諸病之所由生也?！盵30]脾胃虛弱,水谷精微運(yùn)化不足則無(wú)以充養(yǎng)元?dú)?日久元?dú)鉂u虧。此時(shí)當(dāng)先調(diào)養(yǎng)脾胃以冀扶后天之本補(bǔ)養(yǎng)先天之氣。養(yǎng)脾胃以性味甘淡藥物為主,如以白術(shù)、茯苓、太子參、黨參、黃芪等補(bǔ)益脾胃,顧護(hù)中焦;脾喜燥惡濕,輔以佩蘭、藿香、砂仁、豆蔻、陳皮、半夏芳香化濕,和胃醒脾,復(fù)健脾胃功能。補(bǔ)腎之藥多滋膩礙胃,待脾胃之氣漸充,運(yùn)化功能漸復(fù),再益養(yǎng)腎之精血,藥用熟地黃、黃精、山藥、胡桃等,若腎精耗損嚴(yán)重,可用血肉有情之品,如阿膠、龜板、蛤蚧、鹿角膠、紫河車(chē)等填肺腎之精虧,其滋補(bǔ)之力較草木輕清之品更為明顯。若兼見(jiàn)陽(yáng)氣不足,藥用巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂、附子等補(bǔ)腎溫陽(yáng),激活元?dú)?溫振臟腑。

5 小結(jié)

窠囊形成的基本病機(jī)是痰瘀互結(jié),以“氣之為病”為特征,氣、血、津液運(yùn)行失常是窠囊形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。窠囊與慢阻肺在病因病機(jī)方面具有高度一致性,痰、瘀作為慢阻肺的主要致病因素,是導(dǎo)致慢阻肺遷延不愈、病程纏綿的核心病理因素。氣機(jī)失調(diào)是關(guān)鍵,元?dú)馓澨撌歉?治療上需改善氣、血、津液的生成與運(yùn)行,一方面通過(guò)化痰活血以直搗窠囊,另一方面調(diào)暢氣機(jī)以助肺氣宣降,補(bǔ)益脾腎以培扶元?dú)?。如此則痰瘀漸緩,窠囊難筑。從窠囊理論認(rèn)識(shí)慢阻肺的病因病機(jī)與治則,是對(duì)窠囊理論在當(dāng)代醫(yī)學(xué)背景下的實(shí)踐應(yīng)用,可為慢阻肺的臨床辨治提供新思路。