韓月,沈甦,傅捷,任青玲

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院,江蘇 連云港 222004)

外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis,VVC)是臨床常見女性下生殖道感染性疾病,約75%婦女一生中至少患過(guò)1次,40%～45%的女性在一年內(nèi)會(huì)經(jīng)歷2次或2次以上的VVC發(fā)作,其發(fā)病率僅次于細(xì)菌性陰道炎[1-2]。當(dāng)1年內(nèi)發(fā)作4次或4次以上時(shí),則為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(Recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)。臨床約13%～28%的VVC患者可復(fù)發(fā)并進(jìn)展為RVVC[3-5]。RVVC不僅可導(dǎo)致患者外陰、陰道不適反復(fù)出現(xiàn),而且患者在妊娠期癥狀可加重,與胎膜早破、低出生體重、新生兒鵝口瘡等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān),是困擾女性身心健康的常見復(fù)發(fā)性、難治性疾病之一。因此,防止反復(fù)發(fā)作是VVC治療的重心之一。VVC的臨床推薦治療藥物為氮唑類抗真菌藥物,但存在抗真菌藥物治療時(shí)間長(zhǎng)、效果不佳等問(wèn)題。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)VVC病名,根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“帶下病”范疇,其病因主要為濕邪為患[6]。金元時(shí)期,補(bǔ)土派醫(yī)家代表李東垣在《脾胃論》中提出:“內(nèi)傷脾胃,百病由生”[7],認(rèn)為脾胃虛弱為百病之源。脾胃虛弱,運(yùn)化失常,脾虛濕盛,帶下病病因常責(zé)之于濕邪為患。到清代,傅青主提出“夫帶下俱是濕癥”[8],脾虛濕盛為其重要病機(jī)[9]?，F(xiàn)代研究顯示完帶湯治療VVC能取得較好的臨床療效[10-11],但尚缺乏其在預(yù)防VVC復(fù)發(fā)方面是否具有優(yōu)勢(shì)的研究資料,相關(guān)機(jī)制亦仍需進(jìn)一步探討。研究發(fā)現(xiàn),陰道上皮細(xì)胞線粒體DNA(Mitochondrial DNA,mtDNA)損傷是VVC發(fā)病關(guān)鍵機(jī)制,是未來(lái)藥物研發(fā)的新靶點(diǎn)[12-13]。因此,本研究將探索經(jīng)典名方完帶湯防治VVC復(fù)發(fā)的臨床療效,及其對(duì)陰道細(xì)胞DNA損傷的影響,以期進(jìn)一步明確完帶湯防治VVC臨床療效及潛在機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2022年1月至7月江蘇省中醫(yī)院婦科的70例脾虛濕盛型VVC門診患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為完帶湯組和氟康唑組各35例,治療期間2組各脫落5例。完帶湯組平均年齡(33.43±2.12)歲,氟康唑組平均年齡(34.97±1.53)歲,2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員審批通過(guò)(批號(hào):2021NL-228-02)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 VVC診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科感染協(xié)作組制定的《外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)診治規(guī)范修訂稿》[14]以及《2021年美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(Centers for disease control and prevention,CDC)關(guān)于陰道炎癥的診治規(guī)范》[1]共同制定VVC診斷標(biāo)準(zhǔn)。①外陰陰道瘙癢、灼痛,陰道分泌物增多。②外陰局部充血、腫脹,或見皸裂、抓痕;白膜樣或凝乳狀陰道分泌物。③懸滴法(10%KOH)或涂片法(革蘭氏染色)鏡檢見孢子、芽生孢子或菌絲,或者培養(yǎng)法證實(shí)真菌陽(yáng)性。同時(shí)滿足以上3條即可診斷為VVC。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[15]中帶下病脾虛濕盛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。①主癥:帶下量多,色白或淡黃,質(zhì)稀薄,或如涕如唾,綿綿不斷,無(wú)臭。②次癥:面色白,或萎黃,四肢倦怠,脘脅不舒,納少便溏,或四肢浮腫。③舌脈:舌淡胖,苔白或膩,脈細(xì)緩。滿足主癥2項(xiàng)及次癥1項(xiàng)以上即可辨證為脾虛濕盛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合VVC診斷標(biāo)準(zhǔn)及帶下病脾虛濕盛證辨證標(biāo)準(zhǔn);②有性生活史且尚未絕經(jīng)的女性,年齡為20～50歲;③1個(gè)月內(nèi)未使用抗生素及微生態(tài)調(diào)節(jié)劑;④身體其他部位無(wú)細(xì)菌或病毒性感染,無(wú)全身系統(tǒng)性疾病或先天性疾病;⑤自愿參加本次臨床研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①月經(jīng)來(lái)潮;②近3月內(nèi)計(jì)劃妊娠,或已妊娠,或處于哺乳期;③近3天內(nèi)有性生活或陰道灌洗;④2周內(nèi)使用過(guò)抗真菌藥物,或近3月內(nèi)口服避孕藥或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者;⑤合并其他外陰陰道炎癥性疾病及陰道炎用藥;⑥對(duì)研究藥物及成分過(guò)敏者;⑦合并肝腎、心腦血管、血液病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,或精神異常;⑧正在參加其他藥物臨床研究。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期;②治療過(guò)程中自行退出;③隨訪資料不全;④未按要求使用試驗(yàn)用藥;⑤在隨機(jī)化之后沒(méi)有任何數(shù)據(jù);⑥因故中途失訪或停止用藥者;⑦用藥期間同時(shí)服用其他藥物;⑧同時(shí)參加其他臨床研究。

2 方法

2.1 治療方案

氟康唑組予氟康唑片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,每片50 mg,生產(chǎn)批號(hào):21121541)口服治療,于治療開始的第1天頓服150 mg,整個(gè)治療期間僅口服1次。

完帶湯組予完帶湯煎劑口服,完帶湯由炒白術(shù)30 g,炒山藥30 g,黨參10 g,炒白芍15 g,車前子10 g,炒蒼術(shù)10 g,甘草6 g,陳皮6 g,黑芥穗9 g,柴胡10 g組成,購(gòu)自江蘇省中醫(yī)院中藥房。每日1劑,水煎取400 mL,每次服用200 mL,分早晚飯后0.5 h口服,于VVC確診次日起開始口服,經(jīng)期停服,連續(xù)服藥7天為一個(gè)療程,共2個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分比較 治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中中醫(yī)證候積分量表(2002年版)[16],評(píng)估2組患者中醫(yī)證候積分變化情況,具體評(píng)分表見表1。

表1 中醫(yī)證候評(píng)分量表Table 1 Scoring standards for TCM syndrome

2.2.2 臨床療效判定 治療后評(píng)估2組患者臨床療效,本研究重點(diǎn)在于比較完帶湯防止復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì);氟康唑1次頓服后開始起效,完帶湯在服用1周后療效更為顯著,因此,2組臨床療效判定時(shí)間分別為:氟康唑組于第7天進(jìn)行癥狀體征(Vulvovaginal signs and symptoms,VSS)評(píng)分,完帶湯組于第14天進(jìn)行VSS 評(píng)分。VSS評(píng)分參考中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組2004年發(fā)布的外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范草案[17],見表2。若患者VSS評(píng)分為0,判定為臨床治愈(Test of cure,TOC);若0

表2 VSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 2 VSS scoring criteria

2.2.3 真菌學(xué)轉(zhuǎn)陰(Mycological eradication,ME) 采用懸滴法(10%KOH)或涂片法(革蘭氏染色)鏡檢未見孢子、芽生孢子或菌絲,或者培養(yǎng)法確認(rèn)真菌陰性。

2.2.4 復(fù)發(fā)率觀察 治療后3個(gè)月對(duì)2組TOC的患者進(jìn)行隨訪 若隨訪期間出現(xiàn)VVC的典型癥狀、體征,且陰道分泌物檢查見假絲酵母菌菌絲或芽孢,則為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)人數(shù)/TOC人數(shù)×100%。

2.2.5 陰道灌洗液DNA損傷檢測(cè) 隨機(jī)選取氟康唑組和完帶湯組各10例患者,于治療前后給予10 mL生理鹽水沖洗陰道分泌物,收取2組患者陰道灌洗液,-20 ℃冰箱保存?zhèn)錅y(cè)。采用比色法檢測(cè)陰道灌洗液中8-羥基脫氧鳥苷(8-hydroxydeoxyguanosine,8-OHDG)水平以評(píng)估DNA損傷情況。試劑盒購(gòu)自上海杰美基因醫(yī)藥科技有限公司,貨號(hào):GMS10331。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書步驟進(jìn)行檢測(cè),具體步驟為:分別將待測(cè)樣本和標(biāo)準(zhǔn)品加入相應(yīng)反應(yīng)孔,加入50 μL酶促液,搖動(dòng)酶標(biāo)板,充分混勻;37 ℃孵育60 min;去上清,加入200 μL清洗液,室溫孵育10 s,重復(fù)4次;加入100 μL底物工作液,室溫避光孵育15 min;加入50 μL終止液,放進(jìn)MultiskanTMFC酶標(biāo)儀(美國(guó)Thermo Scientific)檢測(cè)450 nm測(cè)定波長(zhǎng)和630 nm參考波長(zhǎng)下OD值。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

結(jié)果見表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM symptoms between the two groups of patients before and after

3.2 2組患者臨床療效比較

結(jié)果見表4～5。

表4 2組患者VSS評(píng)分比較Table 4 Comparison of VSS scores between the two groups of patients

表5 2組患者終點(diǎn)指標(biāo)比較(%,n=30)Table 5 Comparison of outcome between the two groups(%,n=30)

3.3 2組患者真菌學(xué)轉(zhuǎn)陰率和復(fù)發(fā)率比較

結(jié)果見表6。

表6 2組患者真菌學(xué)轉(zhuǎn)陰率和復(fù)發(fā)率比較(%,n=30)Table 6 Comparison of mycological negative conversion rate and recurrence rate between the two groups of patients (%,n=30)

3.4 2組患者治療前后陰道細(xì)胞DNA損傷變化比較

結(jié)果見圖1。

注:Pre-C.氟康唑組治療前;Post-C.氟康唑組治療后;Pre-T.完帶湯組治療前;Post-T.完帶湯組治療后。***P<0.001,n=10。

治療前,氟康唑組與完帶湯組陰道灌洗液中8-OHDG表達(dá)水平未見明顯差異。治療后,氟康唑組陰道灌洗液中8-OHDG表達(dá)顯著增加(P<0.001),完帶湯組未見明顯變化,顯著低于氟康唑組(P<0.001)。

4 討論

VVC是女性常見的下生殖道感染性疾病,不僅較難治愈,而且治療周期長(zhǎng),復(fù)發(fā)率高。目前臨床主要應(yīng)用抗真菌藥物抑制或殺滅真菌,但反復(fù)使用抗真菌藥物導(dǎo)致耐藥性風(fēng)險(xiǎn)增高,增加了VVC的治療難度[18]。

VVC主要?dú)w于中醫(yī)學(xué)“帶下病”范疇,傅青主提出濕邪是婦科病主要病因,并創(chuàng)制完帶湯,認(rèn)為脾虛濕盛是帶下病主要病機(jī),并以健脾化濕為治療原則。濕為陰邪,非辛不散、非溫不化、非淡不滲,傅氏治濕通過(guò)大補(bǔ)脾胃之氣,使脾氣健而濕氣消,該方重用炒白術(shù)、炒山藥以健脾益氣,使得濕無(wú)所生,共為君藥;配以黨參、炒蒼術(shù)補(bǔ)氣行氣,燥濕運(yùn)脾,炒白芍柔肝理脾,使木達(dá)而脾土自強(qiáng),以助君藥之健脾祛濕,共為臣藥。柴胡、荊芥穗為辛散之品,使肝氣條達(dá)疏泄有常,得白術(shù)則升發(fā)脾胃清陽(yáng),車前子為甘淡滲泄之品,具有清熱利濕作用,利小便以祛濕;陳皮行氣健脾,氣機(jī)暢通,脾氣健則清陽(yáng)之氣上升,濁陰下降,脾臟升降樞紐功能正常,肝氣升發(fā)條達(dá),疏泄有常,以上共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。諸藥相伍,共奏健脾祛濕,疏肝理氣之功,使?jié)駸o(wú)所生。本次臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),完帶湯作為一種弱抑菌劑,口服14天后,完帶湯在改善臨床癥狀體征方面,與頓服氟康唑相當(dāng)。但完帶湯在減少中醫(yī)證候積分、防止VVC復(fù)發(fā)方面,明顯優(yōu)于氟康唑治療,提示完帶湯是防治VVC復(fù)發(fā)的有效方劑,具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

有研究表明,mtDNA釋放后,與多種模式識(shí)別受體(Pattern-recognition receptors,PRRs)結(jié)合,激活各種信號(hào)通路,從而誘發(fā)免疫反應(yīng)[12,19]。近年來(lái)研究也發(fā)現(xiàn),在陰道上皮感染早期,念珠菌會(huì)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞線粒體DNA損傷,出現(xiàn)線粒體形狀改變、失去完整性以及膜電位降低,并釋放出線粒體活性氧和mtDNA[12,19]。本次研究嘗試探索完帶湯對(duì)VVC患者陰道細(xì)胞DNA損傷的影響,并以8-OHDG作為DNA氧化損傷的生物標(biāo)志物,結(jié)果顯示:氟康唑組可增加8-OHDG含量,這和氟康唑作用于真菌細(xì)胞的細(xì)胞色素P-450,抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的生物合成,破壞真菌細(xì)胞壁的完整性,從而發(fā)揮作用有關(guān),細(xì)胞破壞后加劇損傷DNA釋放,表明氟康唑治療可增加DNA釋放、加劇DNA損傷。但完帶湯治療未引起DNA損傷加劇,提示完帶湯對(duì)VVC有療效的同時(shí),不加劇VVC患者DNA損傷。

綜上,本研究結(jié)果顯示完帶湯可顯著改善VVC患者中醫(yī)證候,并有效防止疾病復(fù)發(fā),同時(shí)不加劇陰道細(xì)胞DNA損傷,但未探究完帶湯與氟康唑聯(lián)合用藥,是否能夠改善氟康唑治療引起的DNA損傷,以及完帶湯是否會(huì)影響線粒體DNA損傷亦有待課題組進(jìn)一步深入研究。