李曉洋，孫小龍，周亞平，蔡欣欣

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 洛陽 471000）

慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media,CSOM）是以耳內(nèi)部長期分泌膿液、鼓膜穿孔伴聽力減退等特點(diǎn)為主的慢性化膿性炎癥，我國發(fā)病率約2%～4%左右，因其為一種良性疾病，超過90% 的CSOM 患者出現(xiàn)延遲治療現(xiàn)象，對CSOM 的認(rèn)知與治療還有所欠缺［1］。鼓室成形術(shù)是目前治療本病的有效技術(shù)手段，通過徹底清除耳內(nèi)病變以干耳、引流、降低顱內(nèi)外并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，阻止疾病進(jìn)展的同時(shí)重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，聽骨鏈重建術(shù)就是鼓室成形術(shù)中實(shí)現(xiàn)傳音結(jié)構(gòu)重建的環(huán)節(jié)，聲音傳導(dǎo)主要依賴于鼓膜與聽骨鏈，在鼓膜修復(fù)的基礎(chǔ)上同期或者分期植入聽小骨，完成重建，為了實(shí)現(xiàn)聲音最佳傳輸效果，重建材料需要滿足聲學(xué)、力學(xué)特性，擁有較好的生物相容性［2］。臨床上聽骨鏈的重建材料包含自體材料和人工材料兩類，人工材料目前廣泛應(yīng)用鈦質(zhì)人工聽骨，自體材料則包含自體砧骨及耳廓軟骨等，不同骨化材料的優(yōu)劣勢也不盡相同，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究發(fā)現(xiàn)，鈦人工聽骨鏈在改善聽力及預(yù)后的效果上可能更為理想［3］，故本研究重點(diǎn)從聽力改善的機(jī)制上探討重建材料的影響差異，以期為CSOM的治療提供進(jìn)一步臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科2019 年1 月至2022 年1 月80 例慢性化膿性中耳炎患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40 例。對照組男18 例，女22 例；年齡24～62 歲，平均（39.59±5.67）歲；病程0.7～9.0 年，平均（4.93±1.36）年；氣骨導(dǎo)間距（air-bone gap，ABG）29～48 dB，平均（35.66±5.01）dB。植入組男23 例，女17 例；年齡21～63 歲，平均（40.59±5.94）歲；病程0.6～8.0 年，平均（4.52±1.43）年；ABG 26～48 dB，平 均（35.14±5.21）dB。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性化膿性中耳炎診斷［4］，并均單耳患病，Ⅰ期行鼓室成形術(shù)；②均伴不同程度聽骨鏈損傷；③簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性聽神經(jīng)損傷及聽骨鏈畸形缺失；②其他感染性疾病；③較嚴(yán)重的肝、腎等重要臟器疾病者。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作，行全身麻醉，側(cè)臥，患側(cè)耳朝上，根據(jù)病變具體情況采取耳后或耳內(nèi)切口，取顳肌筋膜備用，單純的化膿性中耳炎完成鼓室成形術(shù)治療，如有中耳膽脂瘤，則完成開放式乳突切除以徹底清除病灶，挑起鼓環(huán)，探查鼓室，徹底清理中耳炎性病灶并探查鐙骨底板的活動(dòng)性及是否完整。對照組：給予自體聽骨鏈重建術(shù)：打磨乳突皮質(zhì)骨或者自體聽骨加高鐙骨，連接于鼓膜或者錘骨柄，行鼓室成形術(shù)進(jìn)行重建。植入組：采用鈦合金人工聽骨鏈（德國，SPIGGLE 賓格）連接鐙骨進(jìn)行聽骨鏈重建術(shù)。均以明膠海綿填充鼓室及外耳道，術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物防止感染，7 d 后取出外耳道填塞物，囑患者1 個(gè)月內(nèi)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，碰撞頭部，打噴嚏時(shí)注意張口，嚴(yán)禁對外耳道自行清潔。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①聽力改善效果：記錄兩組術(shù)后12 個(gè)月純音閾值情況，測試結(jié)果越高，聽力損失程度越重，以純音測聽閥值0～10 dB 為顯效，＞10～20 dB 為有效，＞20～30 dB 為一般，30 dB 以上為效果較差，以顯效、有效、一般計(jì)算總改善率。②純音聽力重建水平：術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月分別在言語頻率0.5 Hz、1.0 Hz、2.0 Hz 下，以純音測聽方式，采用聽力計(jì)、測聽耳機(jī)（愛爾蘭，內(nèi)特斯Natus，Aud1081）檢測兩組患者骨導(dǎo)及氣導(dǎo)聽力閾值，取平均值，并計(jì)算氣骨導(dǎo)差。③并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：記錄術(shù)后感染、聽骨脫出、鼓膜水腫、再穿孔、復(fù)發(fā)等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者聽力改善效果比較

植入組聽力改善有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.021,P=0.045），見表1。

表1 兩組患者聽力改善效果比較 ［n=40,n(%)］

2.2 兩組患者手術(shù)前后純音聽力重建水平比較

植入組術(shù)后純音聽力各指標(biāo)均較術(shù)前降低，且植入組氣導(dǎo)聽力閾值、ABG 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），骨導(dǎo)聽力閾值組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后純音聽力指標(biāo)水平比較 ［n=40,,dB］

表2 兩組患者手術(shù)前后純音聽力指標(biāo)水平比較 ［n=40,,dB］

注：?手術(shù)前后比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較［n=40,n(%)］

3 討論

聽覺的形成過程主要是聲音通過氣傳導(dǎo)與骨傳導(dǎo)，前者為主，傳導(dǎo)至外耳，引起鼓膜震動(dòng)，聽覺骨鏈被帶動(dòng)，傳至中耳，帶動(dòng)鐙骨底，并對內(nèi)耳淋巴產(chǎn)生刺激，引起波動(dòng)，傳到至基底膜，刺激聽覺毛細(xì)胞，由此產(chǎn)生聽覺器官的動(dòng)作電位，完成機(jī)械能與生物信號的轉(zhuǎn)換，這其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變都會(huì)影響聽覺功能［5］。CSOM 患者在耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術(shù)對聽覺功能的影響有多個(gè)方面：一是鐙骨結(jié)構(gòu)不完整，造成傳導(dǎo)性聽力損傷；二是鼓膜張肌腱缺失，聽力受影響；三是咽鼓管通暢性不足，氣壓不平衡，鼓膜內(nèi)陷，聽力受損；四是人工聽骨的材料選擇［6］。本研究即從聽骨材料的選擇上深入探討自體聽骨與鈦人工聽骨對聽覺功能的影響差異。

本研究結(jié)果可見術(shù)后植入組聽力改善有效率高于對照組，純音聽力指標(biāo)均較術(shù)前降低，植入組氣導(dǎo)聽力閾值、ABG 低于對照組（P＜0.05），骨導(dǎo)聽力閾值組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示植入鈦人工聽骨鏈對聽力改善效果優(yōu)于自體聽骨，但在骨導(dǎo)聽力閾值改善上兩組效果相當(dāng)。聽骨鏈因需要長期被放置在人體內(nèi)，因此材料的排異性也是需要考慮的問題之一，自體骨常用的有皮質(zhì)骨、軟骨、聽骨等，是人體本身的骨組織，取材方便，醫(yī)療成本低，覆蓋軟骨或者筋膜等移植物本身更符合生理特性，沒有排異現(xiàn)象，術(shù)后恢復(fù)較好［7］。但是自體聽骨表面殘余的微小病灶組織難以徹底清除，同時(shí)還會(huì)存在骨吸收、溶解的問題，聽骨鏈遠(yuǎn)期功能恐受影響，影響聽力恢復(fù)，這也是引起感染、穿孔等并發(fā)癥的誘因，但兩組間術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組在并發(fā)癥發(fā)生方面效果相當(dāng)。自體骨在磋磨塑型時(shí)，溝槽、洞臼大小形狀需要匹配連接的錘骨、鐙骨頭。否則過大過深就可能導(dǎo)致脫出、粘連等不良并發(fā)癥，過小又容易使得連接不穩(wěn)定，對施術(shù)者要求較高，需具備一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)［8］。

從解剖層面來說，鈦合金人工聽骨可塑性強(qiáng)，質(zhì)量輕，便于安放，施術(shù)者手術(shù)視野較好，能牢固接觸鼓膜，并能在術(shù)中及時(shí)調(diào)整其弧度和長度，不容易脫位，可根據(jù)患者鐙骨活動(dòng)度及殘留情況采用完全或者部分聽骨贗復(fù)物，鐙骨完好的，植入部分贗復(fù)物連接鐙骨和鼓膜，如果鐙骨的板上結(jié)構(gòu)已缺失，需要植入完全贗復(fù)物，連接鐙骨殘留底板以及鼓膜，重建完整的聽骨鏈，恢復(fù)其聲音傳導(dǎo)功能；植入組中有1 例脫出，鈦質(zhì)聽骨和鼓膜接觸面若是沒有如軟骨、軟骨膜等隔離保護(hù)，或者支柱高度過高，咽鼓管功能、鼓室黏膜恢復(fù)不佳造成鼓膜進(jìn)行性內(nèi)陷，都有一定幾率導(dǎo)致聲音傳導(dǎo)震動(dòng)時(shí)鼓膜破損，植入體外露，手術(shù)中可以針對性放置軟骨-軟骨膜復(fù)合體來防止鼓膜穿孔，且植入體的高度根據(jù)面神經(jīng)鼓室段高度以及錘骨柄位置等適當(dāng)修整，并在術(shù)后及時(shí)隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)有鼓膜塌陷或者繼發(fā)性中耳炎時(shí)及時(shí)采取相應(yīng)措施［9］。鈦合金目前被廣泛應(yīng)于種植體，目前研究發(fā)現(xiàn)可以從種植體表面處理、表面載藥等措施來促進(jìn)骨生成與骨整合，通過將特定的蛋白、多糖、生長因子等固定于種植體表面，因種植體和骨組織之間不間隔任何組織，沒有結(jié)締組織阻隔，利用生物活性分子直接作用于骨組織和植入體之間，從而發(fā)揮促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化，使人體估值和鈦種植體之間產(chǎn)生直接、牢固且持久的結(jié)合，有效促進(jìn)骨整合，這也是日后進(jìn)一步探索的新思路與方向，是鈦植入體的優(yōu)勢所在［10］。兩組患者骨導(dǎo)聽力改善效果相當(dāng)，可能是因?yàn)橹卸讓β犛X形成系統(tǒng)中的神經(jīng)傳導(dǎo)影響較小，兩種方式主要改善氣導(dǎo)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，對神經(jīng)傳導(dǎo)的影響并無很大差異，但要注意中耳炎病程太長的，病變范圍從中耳延續(xù)到內(nèi)耳，內(nèi)耳毛細(xì)細(xì)胞損傷則也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)性聽力下降［11］。復(fù)發(fā)率顯示兩組復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是植入組數(shù)量較對照組仍偏高，考慮可能是因?yàn)椴糠只颊唛L期存在咽鼓管功能不良，影響到鼓室的含氣量，導(dǎo)致鼓膜出現(xiàn)內(nèi)陷，導(dǎo)致聽骨的位置狀態(tài)發(fā)生變化，鈦聽骨壓迫鼓膜，導(dǎo)致穿孔頂出，亦或松弛部內(nèi)陷引發(fā)繼發(fā)性膽脂瘤，也會(huì)造成鈦聽骨移位或突出，通常鈦人工聽骨鏈重建再手術(shù)率低，但是也不能忽略咽鼓管功能、鼓膜愈合狀態(tài)不佳導(dǎo)致的聽骨位置異常，引起術(shù)后感染、復(fù)發(fā)，日后有條件可針對此方向繼續(xù)研究探討。

綜上所述，在行鼓室成形術(shù)中植入鈦人工聽骨鏈能有效提升慢性化膿性中耳炎患者的聽力水平，降低氣導(dǎo)聽力閾值以及氣骨導(dǎo)差，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，效果確切，值得臨床應(yīng)用及進(jìn)一步研究。