宋丹丹，李莎，褚晶晶

（1.河南宏力醫(yī)院 超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453400；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453400）

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）約占全部甲狀腺癌90%［1］。報道顯示，PTC 較易發(fā)生頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（MLN），發(fā)生率約為28%～46%，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率可達20%左右，對患者預(yù)后恢復(fù)造成嚴重影響［2］。因此，盡早明確PTC 是否發(fā)生頸側(cè)區(qū)的MLN 至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下進行細針穿刺的細胞學(xué)（FNAC）為目前臨床評估甲狀腺是否發(fā)生病變的方案之一，可有效減少不必要的手術(shù)［3-4］。甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）是PTC 腫瘤標志物之一，通過細針穿刺洗脫液FNA-Tg 檢測可輔助臨床評估甲狀腺腫瘤性質(zhì)［5-6］。但目前關(guān)于二者應(yīng)用于頸側(cè)區(qū)MLN 相關(guān)研究鮮有，基于此，本研究試分析FNAC 聯(lián)合FNA-Tg 檢測PTC 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2022 年12 月河南宏力醫(yī)院就診的128 例PTC 經(jīng)超聲檢查疑似發(fā)生頸側(cè)區(qū)的MLN 患者作為研究對象。男72 例，女56 例，年齡43～72 歲，平均（58.54±4.38）歲；體重指數(shù)20.2～26.3 kg/m2，平均（23.24±1.15）kg/m2。本研究通過河南宏力醫(yī)院倫理委員會的審批。

納入標準：病理學(xué)證實為PTC，并經(jīng)超聲檢查疑診為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同意行超聲引導(dǎo)下FNAC 檢查及FNA-Tg 檢測，并簽訂同意書。

排除標準：近期接受放化療、碘-131 治療者；合并造血、凝血等功能性障礙相關(guān)疾??；經(jīng)相關(guān)輔助檢查證實由其它腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)；合并其它甲狀腺疾病；合并穿刺術(shù)絕對禁忌證或局部麻醉禁忌證者；合并心、肺、肝、腎功能障礙者；合并精神異?；驒z查依從性較差者；合并其它惡性腫瘤。

1.2 方法

FNAC 檢查：儀器選用美國GE E9 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選用L9-5，頻率為6～9 MHz，穿刺前，進行血常規(guī)、凝血功能、免疫功能等常規(guī)檢查，排除穿刺不耐受的患者，取平臥位，肩、頸下墊枕頭，使頸前區(qū)暴露充分，常規(guī)消毒進行穿刺的部位，采用1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)有公司，國藥準字：H50020226）進行局部穿刺的麻醉，超聲引導(dǎo)下使穿刺針（22G）刺入淋巴結(jié)的中心，于迅速拔插5 次后將針芯中的組織置于載玻片上，檢查涂片質(zhì)量，不合格者需再次穿刺，每處淋巴結(jié)進行3 次以上穿刺，進行病理學(xué)檢測。

FNA-Tg 檢查：采用1 mL 針筒吸取0.3 mL 0.9%生理鹽水，沖洗穿刺針，取沖洗液1 mL，制作洗脫液送檢，離心后取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法測定Tg 含量，儀器選用ACCESS 800 型全自動免疫分析儀。

1.3 MLN 陽性判定標準

FNAC 檢查顯示為癌細胞者，判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，未檢出癌細胞，或細胞量檢出不足，判定為陰性；洗脫液FNA-Tg＞1.0 ng/mL 判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，F(xiàn)NA-Tg≤1.0 ng/mL 判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。

1.4 觀察指標

①分析PTC 頸側(cè)區(qū)MLN 超聲特征。②以病理診斷結(jié)果為“金標準”，比較FNAC、FNA-Tg 單獨檢測及聯(lián)合檢測PTC 頸側(cè)區(qū)域MLN 的結(jié)果。③比較FNAC、FNA-Tg 單獨及聯(lián)合診斷的效能。④比較FNAC、FNA-Tg 單獨及聯(lián)合檢測不同區(qū)域的MLN 的檢出率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTC 頸側(cè)區(qū)MLN 超聲特征

超聲檢查顯示，MLN 具有3 個及以上可疑的征象，包括較高多回聲、發(fā)生囊性病變、發(fā)生局部的微鈣化、血供呈邊緣型、淋巴門消失等，MLN 呈現(xiàn)出不均勻的低增強，向心性的灌注，大多合并有灌注性缺損；非轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)呈現(xiàn)為均勻的高增強，離心性的灌注、大多無灌注性缺損，見圖1。

圖1 頸側(cè)區(qū)MLN 超聲影像圖

2.2 FNAC、FNA-Tg 單獨檢測及聯(lián)合檢測的診斷結(jié)果

128 例PTC 疑似發(fā)生頸側(cè)區(qū)的MLN 者中，病理結(jié)果證實，92 例陽性，36 例陰性；FNAC 檢查診斷結(jié)果顯示，81 例陽性，47 例陰性；FNA-Tg檢測診斷結(jié)果顯示，78 例陽性，50 例陰性；FNAC 與FNA-Tg 聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，91 例陽性，37 例陰性。見表1。

表1 FNAC、FNA-Tg 單獨檢測及聯(lián)合檢測的診斷結(jié)果（例）

2.3 FNAC、FNA-Tg 單獨、聯(lián)合檢測的診斷效能比較

FNAC 與FNA-Tg 聯(lián)合診斷的靈敏度為95.65%、準確度為94.53%，高于FNAC 單獨診斷的 84.78%、86.72% 和 FNA-Tg 單獨診斷的82.61%、85.94%，漏診率為4.35%，低于FNAC單獨診斷的15.22% 和FNA-Tg 單獨診斷的17.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但FNAC、FNA-Tg 單獨及聯(lián)合檢測的特異度、誤診率、陽性及陰性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 FNAC、FNA-Tg 單獨及聯(lián)合檢測的診斷效能比較（%）

2.4 FNAC、FNA-Tg 檢查對不同區(qū)域MLN 檢出率

病理診斷結(jié)果顯示，92 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，Ⅰ區(qū)14 例、Ⅱ區(qū)18 例、Ⅲ區(qū)23 例、Ⅳ區(qū)21 例、Ⅴ區(qū)10 例、Ⅵ區(qū)6 例。FNAC 與FNA-Tg 聯(lián)合檢測Ⅱ區(qū)MLN 檢出率為100%，高于FNAC 單獨檢測的72.22%和FNA-Tg 單獨檢測的72.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。FNAC、FNA-Tg 單獨及聯(lián)合檢測其他區(qū)域MLN 檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 FNAC、FNA-Tg 單獨及聯(lián)合檢測對不同區(qū)域的MLN 檢出率 ［n(%)］

3 討論

目前，臨床對于PTC 主要采用手術(shù)治療，但術(shù)后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，其中頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)為高發(fā)部位，手術(shù)時應(yīng)同時清除中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)［7-8］。因此，術(shù)前確定頸側(cè)區(qū)域是否發(fā)生MLN至關(guān)重要。

目前，超聲引導(dǎo)下FNAC 為臨床評估PTC 的主要方案之一，具有簡便快捷、微創(chuàng)、準確等優(yōu)勢，隨穿刺技術(shù)不斷改善，利用FNAC 結(jié)合超聲有利于進一步明確淋巴結(jié)位置及病理信息［9-10］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NAC 對PTC 頸側(cè)區(qū)的MLN 診斷的靈敏度為84.78%，特異度為91.67%，準確度為86.72%，具有較高診斷價值，但仍存在一定的漏診率和誤診率。其原因可能為，MLN 早期還未形成局灶性的病變，未影響淋巴結(jié)的血供，難以準確穿刺；MLN 的新生血管中，部分管腔內(nèi)可能存在血栓，導(dǎo)致血管的管徑較小，淋巴結(jié)的灌注量非常低，導(dǎo)致不能準確穿刺，可能影響頸側(cè)區(qū)的MLN 診斷［11-12］。

FNAC 診斷雖具有一定診斷價值，但部分伴有囊性病變的MLN 涂片后僅僅可見吞噬的細胞及囊液，導(dǎo)致細針抽吸細胞學(xué)檢查結(jié)果準確率受到影響，因此可聯(lián)合其它檢查方案進行診斷［13］。在正常淋巴結(jié)組織中幾乎檢測不到Tg 表達，但對于分化較好的甲狀腺癌及發(fā)生MLN 的組織中均有表達，因此可通過穿刺檢驗樣本洗脫液中FNA-Tg 水平輔助評估頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移［14］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NAC 與FNA-Tg 聯(lián)合診斷的靈敏度為95.65%、準確度為94.53%，高于FNAC 單獨診斷的 84.78%、86.72% 和 FNA-Tg 單獨診斷的82.61%、85.94%，漏診率為4.35%，低于FNAC單獨診斷的15.22% 和FNA-Tg 單獨診斷的17.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明FNAC 與FNA-Tg 聯(lián)合診斷PTC 發(fā)生頸側(cè)區(qū)MLN具有較高的準確率和敏感度，且可有效降低漏診率。報道顯示［15-16］，F(xiàn)NA-Tg 超聲引導(dǎo)行細針穿刺可將抽吸物洗脫至洗脫液，通過分析洗脫液中Tg濃度從而判斷頸部淋巴結(jié)性質(zhì)，F(xiàn)NAC 診斷易受淋巴結(jié)大小、涂片的影響，而FNA-Tg 不受細胞形態(tài)影響，可有效檢出細微轉(zhuǎn)移性病變，二者聯(lián)合檢測可有效彌補單獨檢測的不足。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NAC 與FNA-Tg 聯(lián)合檢測Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率明顯高于FNAC 和FNA-Tg 單獨檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步說明FNAC 與FNA-Tg聯(lián)合診斷對于PTC 頸側(cè)區(qū)MLN 的準確性較高。

綜上，F(xiàn)NAC 與FNA-Tg 聯(lián)合檢測可有效提高PTC 發(fā)生頸側(cè)區(qū)MLN 診斷準確率和敏感度，降低漏診率，為臨床早期篩查診斷、制定治療方案提供依據(jù)。