胡海，萬青，王錚

［河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院） 超聲科，河南 鄭州 450002］

VHL（Von Hippel-Lindau）綜合征，又稱希佩爾-林道綜合征，是由于3 號染色體短臂的VHL基因突變導(dǎo)致的一組疾病。早期起病隱匿，易誤診誤治，影響患者預(yù)后。本文回顧性分析了1 例VHL 綜合征患者的臨床病史、影像學(xué)表現(xiàn)等，通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以提高對本病的認(rèn)識，從而減少誤診率，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 一般資料

患者，女，32 歲，患者以“左側(cè)肢體麻木無力1 年余，伴咳嗽、咳痰3 天”為主訴來本院就診?，F(xiàn)病史：1 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力入住本院腦病科，3 d 前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為尋求進(jìn)一步治療來院就診。既往史：平素身體一般，發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病6 年余、糖尿病周圍神經(jīng)病變1 年、小腦血管母細(xì)胞瘤4 年余，血糖控制不佳，無高血壓及心臟病，無手術(shù)、外傷史。家族史：家中無類似病史及家族遺傳性疾病病史。查體：體溫（T）36.8 ℃，脈搏（P）74 次/min，呼吸頻率（R）18 次/min，血壓（BP）87/65 mmHg，神志清楚，腹軟，無壓痛及反跳痛。雙肺聽診呼吸音粗，聞及大量濕性啰音，無心包摩擦音。?？茩z查：神志清、語言流利、查體合作。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角稍向左側(cè)歪斜，懸雍垂居中，無聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳。左側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力4 級，肌張力稍高，右側(cè)肢體肌力正常。肝膽胰脾腎彩超示：膽囊大小約108 mm×41 mm，壁毛糙，內(nèi)透聲差，內(nèi)可見細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及絮狀物回聲，隨體位移動改變，膽總管未見擴(kuò)張；胰腺體積增大，形態(tài)失常，胰頭厚約35 mm，胰體厚約37 mm，胰尾厚約47 mm，其內(nèi)可見數(shù)個大小不等囊性回聲，呈“蜂窩樣”改變，較大者大小約17 mm×12 mm（胰頭部），囊內(nèi)透聲可，囊壁可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，胰管未見明顯擴(kuò)張，CDFI：胰腺周邊及內(nèi)部可見少量棒狀血流信號（圖1）；脾臟大小正常，脾周可見大小約15 mm×10 mm 類圓形等回聲結(jié)節(jié)，回聲同脾臟，CDFI：其內(nèi)未見明顯血流信號。雙腎大小正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻。超聲提示：膽囊體積增大、膽囊壁毛糙；膽囊泥沙樣結(jié)石；膽囊內(nèi)沉積物；多囊胰腺；副脾。上腹部CT 描述：膽囊體積增大，其內(nèi)密度升高；胰腺體積增大，其內(nèi)密度不均勻伴多發(fā)鈣化灶（圖2）。CT 提示：膽囊體積增大；膽囊泥沙樣結(jié)石；膽汁淤積；多囊胰腺。臨床診斷：VHL綜合征；肺炎；膽囊炎；膽囊泥沙樣結(jié)石；膽汁淤積；副脾。

圖1 超聲表現(xiàn)：胰腺體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)呈“蜂窩樣”改變，囊壁可見點(diǎn)狀鈣化，CDFI：胰腺內(nèi)可見少量棒狀血流信號。

圖2 腹部CT：胰腺體積增大，其內(nèi)密度不均勻伴多發(fā)鈣化灶。提示：多囊胰腺。

2 討論

VHL 綜合征是由于VHL 基因（3p25-26）突變導(dǎo)致的罕見常染色體顯性遺傳性腫瘤，它是累及多器官的良惡性腫瘤，其發(fā)病部位常見于腦、脊髓、視網(wǎng)膜、胰腺、腎臟、腎上腺、附睪等［1］，好發(fā)于中青年，平均年齡在30 歲左右，它的發(fā)生率約為1/36000～1/45500［2］。目前認(rèn)為 VHL 基因的缺失，大量缺氧誘導(dǎo)基因被激活，蛋白功能喪失，血管內(nèi)皮因子等高表達(dá)，是其發(fā)病的主要機(jī)制［3］。VHL 綜合征臨床診斷（滿足以下任意1 項(xiàng)即可診斷）［4］：①有明確的家族史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤或伴有VHL 內(nèi)臟病變之一；②無VHL 家族史，患者出現(xiàn)至少＞1 種的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤或1 個血管母細(xì)胞瘤加上任意一種 VHL 內(nèi)臟疾病。目前，該病大致可分為以下3型［5］：Ⅰ型，包括視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，腎囊腫、癌和胰腺囊腫，但無嗜鉻細(xì)胞瘤，本例患者就屬于此種類型，也是發(fā)生率較高一種類型；Ⅱ型，包括視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，另外存在嗜鉻細(xì)胞瘤和胰腺的胰島細(xì)胞瘤，無胰腺囊腫和腎臟腫瘤；Ⅲ型，是較為少見一種類型，它是Ⅰ型和Ⅱ型的結(jié)合。目前，診斷VHL 綜合征的唯一標(biāo)準(zhǔn)是基因檢測，手術(shù)是治療腫瘤的首選方案［6］。本例患者由于家庭經(jīng)濟(jì)因素，一直未行手術(shù)治療。此次患者就診是由于患者出現(xiàn)肢體麻木無力，可能與顱內(nèi)小腦血管母細(xì)胞瘤瘤體增大壓迫到相應(yīng)神經(jīng)中樞所致。患者多年來，血糖一直控制不佳原因，可能與胰腺的胰島分泌功能逐漸喪失，自身代謝功能紊亂有關(guān)。長期血糖控制不佳，導(dǎo)致血糖水平忽高忽低，繼而出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)性病變，患者出現(xiàn)肢體末梢的相關(guān)癥狀，如麻木、刺痛感等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?；颊弑敬巫≡旱脑蚴怯捎诎殡S有呼吸系統(tǒng)的癥狀，使患者的病情加重。由于患者飲食不佳，膽囊內(nèi)分泌膽汁功能下降，出現(xiàn)膽汁淤積及急性膽囊炎癥表現(xiàn)。

VHL 綜合征影像學(xué)具有三多一共存的特征（即多發(fā)性、多系統(tǒng)性、多器官性及良惡性共存）。本病發(fā)病早期較為隱匿，不易診斷，隨著病程的進(jìn)展，到中后期患者出現(xiàn)臨床癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，失去了最佳的治療時機(jī)。此例患者多囊胰腺作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外的唯一特征，臨床上較為少見，值得引起關(guān)注。對于此患者，如果在不詢問患者的臨床病史情況下，很難診斷通過單純多囊胰腺的診斷來考慮VHL 綜合征。因此，作為超聲檢查者而言，對于存在有多囊胰腺或者多個臟器存在多發(fā)囊腫或腫瘤的情況下，一定要結(jié)合患者的臨床病史，初步考慮VHL 綜合征的診斷，再逐一完善其他相關(guān)的檢查后以確診，避免誤診或漏診。