馬麗娟,楊 雄,尹 東,張 佐,孫 婷,王亞榮

年輕恒牙從萌出到根尖孔閉合,需要3～5年時間,在此期間,如果遭受到齲壞、外力以及畸形中央尖折斷等因素影響,極大可能出現(xiàn)牙髓的感染、壞死,最終導致年輕恒牙根尖停止發(fā)育。針對此類患牙疾病,以往的治療方法大多數(shù)采用根尖誘導成形術(shù),消除根管內(nèi)炎癥,促使根尖孔閉合,但會導致牙根發(fā)育停止,單次治療時間長,患者疼痛感明顯,因此臨床應(yīng)用受限。隨后出現(xiàn)以牙髓生物學為基礎(chǔ)的再生性牙髓治療,通過運用基因組織工程的基本原理,促進牙髓-牙本質(zhì)復合體功能性再生,在治療中取得良好療效。但采用此臨床手術(shù)刺激根尖出血時,會出現(xiàn)因血凝塊未成形或成形質(zhì)量不佳的情況,降低治療效果。因此,需要更加適合的牙髓再生支架材料,以提高治療效果。富血小板纖維蛋白(PRF)是當前最常用的支架材料[1-2],能夠加快成骨合成,促進骨結(jié)合,縮短骨愈合周期[3],促成再生軟骨樣組織[4]。本研究探討在牙髓血運再生術(shù)的基礎(chǔ)上使用PRF生物支架材料,治療感染兒童年輕恒牙的臨床療效 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年1月至2023年4月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科和銀川市口腔醫(yī)院收治的52位患兒共69顆感染兒童年輕恒牙,分為實驗組31顆,對照組38顆。符合《實用牙髓病診療學》[5]年輕恒牙牙髓感染的相關(guān)診斷標準。

1.1.1 納入標準 ①患兒年齡7～14歲;②臨床診斷病因為牙髓感染、壞死或伴有根尖周炎;③牙根未發(fā)育形成,牙體無顯著缺損;④患者無系統(tǒng)性疾病,具有良好的身體健康狀況;⑤患兒和家屬具有良好依從性。

1.1.2 排除標準 ①對治療藥物過敏者;②合并有心、肺基礎(chǔ)疾病或肝、腎功能不全者;③由于牙冠破壞嚴重,不能用橡皮障隔濕;④未控制的重度牙周病;⑤未保持良好口腔衛(wèi)生環(huán)境的患兒。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 診斷標準 依據(jù)歐洲牙體牙髓病協(xié)會(ESE)[6]和美國牙體牙髓病協(xié)會(AAE)頒布的牙髓再生術(shù)臨床規(guī)范操作指南,所有患兒先行牙髓血運再生術(shù)。

1.2.1.1 首診 影像學檢查拍X線片,診斷分析制訂治療計劃,上橡皮障隔,牙齒定點常規(guī)開髓,建立根管直線通道,以儀測和牙膠片確認根管長度,用3%雙氧水和0.02%氯己定根管交替沖洗,1%次氯酸鈉根管蕩洗,再次用生理鹽水沖洗,完成后用消毒紙尖干燥處理,采用氫氧化鈣糊劑封閉根管,冠部采用玻璃離子材料封閉。

1.2.1.2 14 d 后復診 局部麻醉患牙后隔離,若患牙有瘺管存在、叩痛或暫封脫落等問題,重新消毒封藥。若觀察無癥狀,去除糊劑,采用 HTM 吸潮紙尖干燥處理,采用25號無菌擴大針銼超出工作長度,輕刺根尖周組織出血,在根管顯微鏡下觀察根管內(nèi)血液達到釉牙骨質(zhì)界下2～3 mm,表面覆蓋潮濕的生理鹽水棉球,靜置15 min, iRoot BP Plus糊劑封閉,用3M玻璃離子嚴密填充窩洞。此后1個月、3個月、6個月、1年、2年復診。

1.2.2 實驗組PRF結(jié)構(gòu)支架 患牙在進行牙髓血運再生治療中,根尖周組織感染嚴重,針刺根尖周組織引血后無出血情況時,用10 mL 一次性無抗凝劑真空采血管,抽取患者上肢靜脈血 5 mL ,迅速放入PRF制備機內(nèi),在每分鐘700 轉(zhuǎn)的速度下離心3 min,分離出PRF。顯微鏡下,注射器吸取1 mL離心管上層表面的淡黃色液體 ,輸送到根管內(nèi),位于牙釉牙和牙骨質(zhì)界以下 2 mm處,用iRoot BP PLus嚴密封閉根管口,3 M玻璃離子嚴密填充窩洞,拍片檢查,要求患者1個月、3個月、6個月、1 年、2年復診。

1.3 評價指標 比較2組間2年后臨床治療效果、牙髓活力反應(yīng)情況及牙根生長發(fā)育情況。

1.3.1 治療效果 有無自覺癥狀,有無松動、牙齦紅腫及瘺管、X線片情況?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.1.1 顯效 患兒牙齒無明顯自覺癥狀,無松動,叩痛(-),牙齦表面無紅腫及瘺管。X線片示根尖形成或根端封閉、暗影消失,根管縮小,根延長。

1.3.1.2 有效 患兒牙齒無明顯自覺癥狀,叩痛(-),牙齦無表面紅腫及瘺管。X線片示根尖孔未完全形成或形成不規(guī)則,根尖周病變縮小或消失。

1.3.1.3 失敗 患兒牙齒無明顯自覺癥狀,松動,叩痛(+)、牙齦表面有瘺管, X 線片示根尖無形成及封閉,根尖周病變無明顯變化或擴大。

1.3.2 牙髓活力反應(yīng)情況 采用牙髓電活力測試儀檢測實驗組和對照組患牙牙髓活力情況,若牙神經(jīng)對電刺激的反應(yīng)值大于80,患兒仍無酸、痛等感覺,表明牙髓無活性反應(yīng);若牙神經(jīng)對電刺激的反應(yīng)值小于80,患兒有酸、痛感覺,表明牙髓有活性反應(yīng)。

1.3.3 牙根生長發(fā)育情況 隨訪觀察,比較2年后實驗組與對照組患牙冠根比及根管壁厚度,利用X線儀器拍攝牙根尖片,根據(jù)根尖片影像測量患牙牙冠牙根長度以及根管壁厚度,判斷牙根生長情況 。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較 實驗組治療總有效率為 96.77%,對照組治療總有效率為81.58%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.664,P<0.05),見表1。

2.2 2組患者患牙的牙冠根比及根管壁厚度比較 2組患者治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2.3 2組患者牙髓活性反應(yīng)比較 實驗組的牙髓活性反應(yīng)為25例(80.65%),對照組為20例(52.63%),2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.846,P<0.05)。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

表2 2組患牙冠根比、根管壁厚度比較

3 討論

目前使用常規(guī)方法治療感染兒童年輕恒牙,就診次數(shù)較多,感染控制不佳,不能保存牙髓,出現(xiàn)牙根不能繼續(xù)發(fā)育、變短、根管壁薄等問題,最終導致牙根折斷。課題組前期用牙髓血運再生術(shù)促進牙根增長、根尖孔閉合,獲得具有抗折能力的牙根,PRF促進牙髓再生術(shù)成功 。本研究結(jié)果顯示,兒童根尖未發(fā)育的感染恒牙在進行牙髓再生術(shù)治療過程中,使用 PRF 作為牙髓再生的支架材料,能有效解決由根尖周組織受到刺激而產(chǎn)生的引血不足或無引血的問題,使治療效果明顯強于常規(guī)未使用PRF的對照組。

臨床上針對感染兒童年輕恒牙,在治療方法上較為復雜,相比常規(guī)根管治療,年輕恒牙的根尖尚未完成發(fā)育。為促使年輕恒牙開放的根尖能夠繼續(xù)發(fā)育直至成熟,可考慮:①分析當前牙根發(fā)育情況;②查看牙髓感染是否擴散至根尖周圍組織以及擴散的嚴重程度;③判定上皮根鞘活性情況;④判斷根尖牙乳頭的活性情況;⑤觀察藥物治療的效果,并需根據(jù)患牙具體情況及時調(diào)整治療方案。

牙髓血運再生術(shù)利用年輕恒牙根管壁薄弱、髓腔粗大、根尖口呈喇叭口狀、牙根短、血運豐富等特點,能夠有效促進根尖孔閉合、牙根發(fā)育,使牙根獲得抗折能力。通過本研究成果驗證,牙髓血運再生術(shù)能夠有效促進牙根繼續(xù)發(fā)育,提高治療效果。但當年輕恒牙感染嚴重、感染已擴散至根尖周組織時,治療過程中會出現(xiàn)根尖未能刺激出血的情況,導致牙根不能繼續(xù)發(fā)育,治療失敗。針對這一情況,牙髓血運再生術(shù)中加入PRF支架材料,能夠有效克服年輕恒牙感染嚴重、感染已擴散至根尖周組織時對治療過程造成的影響。已有研究成果[7]證明 PRF血運重建在根尖周陰影縮小、根尖閉合和牙根長度增加方面同樣有效,而且效果更優(yōu)。

富血小板纖維蛋白 (PRP)含大量生長因子[8],促進軟、硬組織再生[9],是最適宜牙髓再生治療的生物材料。本研究結(jié)果顯示,在以牙髓血運再生治療術(shù)為主要治療方法中,使用PRF生物支架和不使用PRF生物支架,治療有效率分別為96.77%和81.58%,使用PRF聯(lián)合牙髓血運再生術(shù)明顯具有更高臨床成功率。在牙髓活力的恢復、根尖孔的閉合、牙根長度的增長、根管直徑的縮小以及根管壁厚度的增加方面更具優(yōu)勢,這與國內(nèi)外相關(guān)研究[10〗結(jié)果一致。其原因主要是,生物支架材料PRF能夠為組織的恢復、再生提供適宜的生長環(huán)境與空間[11〗;PRF能夠持續(xù)釋放多重生長因子,加快干細胞的增殖與遷移,分化成為成纖維細胞、牙骨質(zhì)細胞以及成牙本質(zhì)細胞,促進牙骨質(zhì)樣組織沉積,而且牙骨質(zhì)樣組織沉積率可以反映出根管內(nèi)壁組織再生情況[12],為牙根的生長提供有利條件。本研究治療的患牙中,有80.65%的患牙在術(shù)后牙髓電活力測試中,結(jié)果呈陽性,取得了理想的治療效果,達到治療目標。