喻路 李歡

[摘要]目的：探究Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療黃褐斑的療效。方法：選取2022年4月-2022年8月在大足區(qū)人民醫(yī)院就診的60例黃褐斑患者為研究對象。按隨機(jī)分配原則平均將患者分為Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組、聯(lián)合治療組，各20例。Nd∶YAG激光組采用Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光治療，氨甲環(huán)酸組采用氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療，聯(lián)合治療組采用Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光治療聯(lián)合氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療。比較三組臨床療效、不良反應(yīng)和治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率。結(jié)果：治療后，聯(lián)合治療組總有效率均高于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組（P＜0.05）；治療12周后，聯(lián)合治療組黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評分（MASI）明顯低于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合治療組總滿意度高于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組（P＜0.05）；治療后，三組不良反應(yīng)發(fā)生率（15.00%、15.00%、5.00%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合治療組半年復(fù)發(fā)率低于Nd∶YAG激光組及氨甲環(huán)酸組（P＜0.05）。結(jié)論：Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療黃褐斑，治療有效率優(yōu)于單一治療方式，安全性良好且不易復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；氨甲環(huán)酸；Q開關(guān)Nd∶YAG激光；超聲導(dǎo)入

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0120-04

Observation on Therapeutic Effects of Q-switched 1 064 nm Nd︰YAG Laser Combined with Phonophoresis with Tranexamic Acid in the Treatment of Chloasma

YU Lu，LI Huan

（Department of Dermatology，Dazu District People's Hospital，Chongqing 402360，China）

Abstract： Objective? This study aimed at investigate the cosmetic results of Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with phonophoresis with tranexamic acid in the treatment of chloasma. Methods? A total of 60 patients with chloasma who were treated in the People's Hospital of Dazu between April 2022 and August 2022 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the Nd： YAG laser group， the tranexamic acid group and the combined treatment group with 20 patients in each group. Patients in the three groups were treated with Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser， phonophoresis with tranexamic acid， and Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with phonophoresis with tranexamic acid， respectively. The three groups were compared in terms of clinical efficacy， adverse reactions and 6-month recurrence rate. Results? The total treatment response rate in the combined treatment group were higher when compared with those in the Nd： YAG laser group and the tranexamic acid group （P＜0.05）. The Melasma Area and Severity Index （MASI） score of the combined treatment group after 12 weeks of treatment was significantly lower when compared with the scores of the Nd： YAG laser group and the tranexamic acid group （P＜0.05）. The total satisfaction rate in the combined treatment group was higher when compared with those in the Nd： YAG laser group and the tranexamic acid group （P＜0.05）. The incidence rates of adverse reactions （15.00%， 15.00% and 5.00%）? in the three groups showed no statistically significant difference （P＞0.05）.The recurrence rate? in the combined treatment group? was lower than that in the Nd： YAG laser group and tranexamic acid group （P＜0.05）. Conclusion? Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with phonophoresis with tranexamic acid is superior to single therapy in the treatment of chloasma. In addition， it is safe and the recurrence rate is lower.

Key words： chloasma; tranexamic acid; Q switch Nd∶YAG laser; phonophoresis

黃褐斑是常見的色素代謝障礙性皮膚疾病，其特征是褐色色素對稱性沉積于患者面部，以中青年女性為高發(fā)人群，病程長、易復(fù)發(fā)、治療困難，尤其是中重度黃褐斑，給患者帶來外貌形象上的困擾和嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，影響其日常生活和工作[1-2]?！吨袊S褐斑診療專家共識》[3]推薦口服氨甲環(huán)酸片聯(lián)合三聯(lián)霜（氫醌、維A酸和氟輕松）作為一線治療方案。由于中重度黃褐斑患者可能對一線治療方案不敏感，出現(xiàn)了皮秒激光、超皮秒激光、強(qiáng)脈沖光等新的治療方案[4]，但其使用注意事項(xiàng)頗多，且使用不當(dāng)可能出現(xiàn)色素沉著、色素減退、膚色不均等不良反應(yīng)[5]。研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸導(dǎo)入聯(lián)合黃光治療黃褐斑可獲得顯著療效[6]。因此，本研究主要探究Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療黃褐斑的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2022年4月-2022年8月在重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院就診的60例黃褐斑女性患者為研究對象。按隨機(jī)分配原則將患者分為三組，每組20例。Nd∶YAG激光組：年齡為20～46歲，平均（32.64±4.81）歲；病程1～10年，平均（5.01±2.36）年；表皮型11例，混合型9例；氨甲環(huán)酸組：年齡為19～46歲，平均（33.41±4.94）歲；病程0.8～9年，平均（4.78±2.29）年；表皮型9例，混合型11例；聯(lián)合治療組：年齡為20～48歲，平均（33.73±4.82）歲；病程0.7～10年，平均（4.91±2.36）年；表皮型12例，混合型8例。三組年齡、病程及類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均處于穩(wěn)定期；②女性患者；③無光敏感表現(xiàn)；④自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、月經(jīng)紊亂者或絕經(jīng)期女性；②其他色素沉著性疾??；③入組前3個(gè)月內(nèi)無黃褐斑相關(guān)藥物或物理治療史；④對本實(shí)驗(yàn)所用藥物等有禁忌。

1.3 方法

1.3.1 Nd∶YAG激光組：給予Q開關(guān)1 064 nm激光（SPECTRA10調(diào)Q激光治療儀，韓國LUTRONIC公司）治療。選擇大光斑、低能量模式：光斑直徑大小8 mm，頻率5～10 Hz、能量密度為1.5～1.8 J/cm2，重復(fù)治療3～5遍，以中度紅斑或面部毛發(fā)變白為臨床治療終點(diǎn)，治療后冷敷補(bǔ)水修護(hù)面膜，發(fā)紅、輕度腫脹者冰敷30 min，每次治療間隔時(shí)間為2周，共治療5次。

1.3.2 氨甲環(huán)酸組：給予氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療（珠海市泰東電器有限公司）。治療中先熱噴打開毛孔，再超聲導(dǎo)入氨甲環(huán)酸（長春天城藥業(yè)有限公司，H20020442）氯化鈉注射液，每次導(dǎo)入15 min，2次/周，共進(jìn)行10次超聲導(dǎo)入。囑患者治療后避免紫外線照射創(chuàng)面，注意防曬。

1.3.3 聯(lián)合治療組：在Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光治療基礎(chǔ)上聯(lián)合氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療，每2～4周行1次Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光治療。激光治療結(jié)束后1周穿插應(yīng)用氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療2次，共進(jìn)行5次Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光治療+10次超聲導(dǎo)入。激光治療儀和氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入的使用同Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效：依據(jù)治療前后拍照存檔記錄所見皮損面積消退情況評價(jià)療效[7]?；救浩p面積消退＞90%，顏色基本消失；顯效：皮損面積消退60%～90%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：皮損面積消退＞30%但＜60%，顏色變淡；無效：肉眼視皮損面積消退不足30%，顏色無明顯變化。治療總有效率=（基本治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評分（MASI）：治療前、治療6周、12周，由2位以上主治醫(yī)師共同對患者黃褐斑治療情況（皮損面積和顏色深度、均一性）進(jìn)行定量評估[8]。①黃褐斑顏色深度和均一性分為4個(gè)等級，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分；②面積，＜10%為0分，10%～29%為1分，30%～49%為2分，50%～69%為3分，＞70%為4分。分值越高表示黃褐斑越嚴(yán)重。

1.4.3 患者自我滿意度：治療后12周，以問卷形式調(diào)查患者滿意度。非常滿意，治療改善≥75%；滿意，75%＞治療改善≥50%；一般，50%＞治療改善≥25%；不滿意，治療改善＜25%。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/例數(shù)×100%。

1.4.4 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)：統(tǒng)計(jì)治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，如：色素沉著、色素減退、斑丘疹、輕微腫脹等。治療后通過門診復(fù)診隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)治療有效者面部再次出現(xiàn)不規(guī)則棕色或淺棕色色素沉著或加重的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/（基本治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，臨床療效、滿意度、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)等以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；評分以x?±s表示，采用重復(fù)測量方差分析與單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效評價(jià)：治療后，聯(lián)合治療組總有效率均高于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組（P＜0.05）；Nd∶YAG激光組和氨甲環(huán)酸組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.200，P=0.655），見表1。

2.2 MASI評分：三組MASI評分時(shí)間、組間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；聯(lián)合治療組治療12周的MASI評分顯著下降，并顯著低于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組（P＜0.05），見表2。

2.3 療效滿意度：治療后，聯(lián)合治療組總滿意度高于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組（P＜0.05）；Nd∶YAG激光組和氨甲環(huán)酸組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.10，P=0.752），見表3。

2.4 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況：治療后，聯(lián)合治療組色素沉著、色素減退、斑丘疹、輕微腫脹等不良反應(yīng)發(fā)生率低于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。治療后，聯(lián)合治療組半年復(fù)發(fā)0例（0.00%），復(fù)發(fā)率低于Nd∶YAG激光組4例（33.33%）及氨甲環(huán)酸組3例（23.08%）（P＜0.05）。

3? 討論

黃褐斑組織病理學(xué)表現(xiàn)為黑素細(xì)胞所含黑色素顆粒明顯增加，色素沉著于周圍組織表皮或真皮層，皮膚血管增多、彈性纖維變性[9]。有研究認(rèn)為黃褐斑的病因可能與紫外線照射、妊娠、內(nèi)分泌疾病、肝病、雌激素、化妝品、光敏性藥物有關(guān)[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑可能是與皮膚基底膜破壞、屏障功能失調(diào)、血管形成等有關(guān)。Q開關(guān)Nd∶YAG 1 064 nm激光在黃褐斑臨床治療上應(yīng)用廣泛，可以有效避免皮膚色素沉積，其低能量密度也不會對皮膚造成灼傷[12]。Nd∶YAG激光治療黃褐斑原理為利用其長脈寬穿透皮膚深層，當(dāng)能量聚集于色素組織時(shí)，由于光熱效應(yīng)色素顆粒會膨脹后碎裂，分散成細(xì)小顆粒，最后被吞噬細(xì)胞吞噬或排出體外[13]。有研究指出，高能量密度的激光會激活黑素細(xì)胞，加重色素沉著的概率，可能導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)，因此臨床Nd∶YAG激光治療多采用大光斑模式[14]。

氨甲環(huán)酸治療黃褐斑多為口服治療，趙蓮英等[15]使用口服氨甲環(huán)酸配合激光治療黃褐斑，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組總有效率明顯高于激光治療組，發(fā)生炎性反應(yīng)色素沉著和復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于單一方法治療，但口服氨甲環(huán)酸可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少、胃腸道反應(yīng)，患者依從性變差，影響完整治療療程的效果[16]。吳磊等[17]在不同途徑給藥治療黃褐斑的研究中發(fā)現(xiàn)，濕敷給藥的臨床有效率顯著高于對照組。濕敷不僅起效快，并能減少口服氨甲環(huán)酸導(dǎo)致惡心嘔吐、經(jīng)期出血、腫脹紅斑等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。以往也有研究應(yīng)用微針導(dǎo)入治療黃褐斑并取得滿意效果[18]。超聲導(dǎo)入氨甲環(huán)酸既能促進(jìn)藥物的滲透吸收、導(dǎo)入時(shí)不會破壞皮膚屏障，能加快皮膚血液循環(huán)從而加速黑色素的代謝，因此本研究應(yīng)用超聲導(dǎo)入氨甲環(huán)酸治療黃褐斑。

研究顯示聯(lián)合治療組總有效率明顯高于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組，MASI評分高于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組，表明Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光聯(lián)合超聲導(dǎo)入氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的療效顯著。本研究Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光使用大光斑、低能量密度模式，每次治療3～5遍，避免單次使用導(dǎo)致靶標(biāo)細(xì)胞黑色素吸收的能量不足。多次重復(fù)使用，確保黑素顆粒破碎效果，便于其排出。本研究采用超聲導(dǎo)入氨甲環(huán)酸，利用超聲波高頻、方向性好、強(qiáng)穿透力、張力大等特點(diǎn)，使藥物直達(dá)皮膚受損部位的同時(shí)，加強(qiáng)皮膚血液循環(huán)代謝、促進(jìn)皮膚吸收。超聲導(dǎo)入氨甲環(huán)酸既能促進(jìn)藥物的滲透吸收、導(dǎo)入時(shí)不會破壞皮膚屏障，也能加快皮膚血液循環(huán)從而加速黑色素的代謝。三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且聯(lián)合治療組6個(gè)月后復(fù)發(fā)率低于Nd∶YAG激光組、氨甲環(huán)酸組，表明聯(lián)合治療方案安全性良好。但本研究樣本例數(shù)稍顯不足，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量后持續(xù)補(bǔ)充完善研究。

綜上，相比單獨(dú)使用激光治療或氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療黃褐斑，Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入能顯著提高治療有效率，降低短期復(fù)發(fā)率，并未增加其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張翠俠，陳桂升，管志強(qiáng)，等.七白散加減聯(lián)合調(diào)Q激光治療氣滯血瘀型黃褐斑療效及對血清中丙二醛、脂質(zhì)過氧化物及超氧化物歧化酶含量影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（17）：2292-2295.

[2]伍景平，王岷珉，馮今虹，等.參歸仁合劑聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療氣血虧虛型黃褐斑的臨床研究以及對血清激素水平的影響[J].中藥藥理與臨床，2021，37（2）：180-183.

[3]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會白癜風(fēng)研究中心，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會色素病工作組.中國黃褐斑診療專家共識（2021版）[J].中華皮膚科雜志，2021，54（2）：110-115.

[4]吳建洺，姜集聰，陳仕勝，等.強(qiáng)脈沖光單獨(dú)或聯(lián)合其他療法治療黃褐斑的研究進(jìn)展[J].中華皮膚科雜志，2021，54（11）：2.

[5]羅瑤佳，李遠(yuǎn)宏.黃褐斑治療2020年最新進(jìn)展[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2020，29（5）：274-280.

[6]王雅玲，毛夢平，施為，等.外用3%氨甲環(huán)酸精華液治療黃褐斑的前瞻性研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：6-9.

[7]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修定稿）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2004，3（1）：66.

[8]Pandya A G，Hynan L S，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the melasma area and severity index （MASI） and a new modified MASI scoring method.[J].J Am Acad Dermatol，2011，64（1）：78-83.

[9]劉金菊，詹冶穎，李國星，等.反射式共聚焦顯微鏡及伍德燈在黃褐斑組織分型中的作用評價(jià)[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2021，35（5）：509-513.

[10]何梅，李曉娟，李曉慶，等.女性黃褐斑病因、加重因素及皮膚類型的橫斷面研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，46（4）：499-502.

[11]張倩，古洪先，李春英.皮膚光老化在黃褐斑發(fā)病中的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2022，28（5）：441-443.

[12]陳偉權(quán)，?，?，張銳檸，等.大光斑低能量1 064 nmQ開關(guān)Nd︰YAG激光在皮膚科的拓展應(yīng)用[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2023，39（1）：65-70.

[13]祝洪姿，李美玲，張靜杰，等.Q開關(guān)1 064 nm Nd︰YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸外用治療黃褐斑療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：1-5.

[14]郭曉瑞，李勤，蔡小健，等.QS 1 064 nm Nd︰YAG激光Q-PTP模式大小光斑序貫技術(shù)聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服治療黃褐斑[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（11）：652-656，660.

[15]趙蓮英，程征濤，劉冬青，等.大光斑1 064 nm調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（8）：25-28.

[16]McKesey J，Tovar-Garza A，Pandya A G.Melasma treatment： an evidence-based review. Am J Clin Dermatol，2020，21（2）：173-225.

[17]吳磊，蔡美紅，陳小建.氨甲環(huán)酸不同給藥途徑聯(lián)合Q開關(guān)Nd︰YAG激光治療黃褐斑[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（12）：81-84.

[18]李云，張虹亞，陳紅霞.微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸聯(lián)合疏肝活血湯治療黃褐斑臨床觀察[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，38（4）：54-57.

[收稿日期]2023-03-15

本文引用格式：喻路，李歡.Q開關(guān)1 064 nm Nd︰YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸超聲導(dǎo)入治療黃褐斑療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：120-123.