謝銀花 劉瑾 何潤

[摘要]目的：探討負(fù)壓引流聯(lián)合銀離子水凝膠敷料治療對(duì)2型糖尿病患者下肢皮膚慢性感染傷口愈合的影響。方法：選取2020年4月-2022年5月筆者醫(yī)院收治的99例2型糖尿病下肢皮膚慢性感染傷口患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為敷料組、負(fù)壓引流組、聯(lián)合組，各33例。敷料組采用銀離子水凝膠外敷治療，負(fù)壓引流組采用傷口負(fù)壓引流治療，聯(lián)合組采用負(fù)壓引流聯(lián)合銀離子水凝膠敷料治療。統(tǒng)計(jì)三組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織形成時(shí)間、上皮組織形成時(shí)間，比較三組治療前、治療7 d、14 d疼痛情況及治療前、治療7 d創(chuàng)面滲液血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metallo proteninases-9，MMP-9）、組織型金屬蛋白酶抑制劑-1（Tissue inhibitor of metallo proteinase-1，TIMP-1）、血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor narcosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、晚期蛋白氧化產(chǎn)物（Advanced oxidation protein products，AOPP）水平。結(jié)果：三組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織形成時(shí)間、上皮組織形成時(shí)間均聯(lián)合組＜負(fù)壓引流組＜敷料組（P＜0.05）；治療7、14 d，三組VAS評(píng)分聯(lián)合組＜負(fù)壓引流組＜敷料組（P＜0.05）；治療7 d，三組VEGF、TIMP-1水平較治療前升高，且聯(lián)合組＞負(fù)壓引流組＞敷料組，MMP-9水平較治療前降低，且聯(lián)合組＜負(fù)壓引流組＜敷料組（P＜0.05）；治療7 d，聯(lián)合組血清IL-8、TNF-α、IL-6水平低于負(fù)壓引流組、敷料組（P＜0.05）；治療7 d，聯(lián)合組SOD水平高于負(fù)壓引流組、敷料組，MDA、AOPP水平低于負(fù)壓引流組、敷料組（P＜0.05）。結(jié)論：負(fù)壓引流聯(lián)合銀離子水凝膠輔料治療能減少2型糖尿病下肢皮膚慢性感染傷口患者創(chuàng)面MMP-9含量，增加VEGF、TIMP-1含量，減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于促進(jìn)傷口愈合，減輕疼痛程度。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓引流；銀離子水凝膠；2型糖尿?。宦愿腥緜?；創(chuàng)面愈合；氧化應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R605? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）03-0060-04

Negative Pressure Drainage Combined with Silver Ion Hydrogel Dressing for the Treatment of Chronic Skin Infection Wounds of Lower Extremities with Type 2 Diabetes Mellitus

XIE Yinhua，LIU Jin，HE Run

（Wound Treatment Center，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of negative pressure wound therapy combined with silver ionized hydrogel on wound healing in type 2 diabetic patients with chronic skin infections in the lower extremities. Methods? Ninety-nine patients with chronic infected wounds in the lower limb skin of type 2 diabetes admitted to the author's hospital from April 2020 to May 2022 were selected for the study.They were divided into group A，group B and group C with 33 cases in each group by random number table method.Group A received silver ionized hydrogel，group B received negative pressure wound treatment，and group C received negative pressure wound treatment combined with silver ionized hydrogel.The wound healing time，granulation tissue formation time，and epithelial tissue formation time of the three groups were counted.The pain score of the three groups before treatment，7 days and 14 days after treatment were compared.The levels of vascular endothelial growth factor （VEGF），matrix metalloproteinase-9 （MMP-9），tissue metalloproteinase-1 （TIMP-1） and serum interleukin-6 （IL-6），tumor necrosis factor-α （TNF-α），interleukin-8 （IL-8），Superoxide dismutase （SOD），malondialdehyde （MDA），and advanced oxidation protein products （AOPP） in wound exhalation were compared between the three groups before treatment and 7 days after treatment. Results? The wound healing time，granulation tissue formation time，and epithelial tissue formation time of the three groups were combined group ＜ negative pressure drainage group ＜ dressing group （P＜0.05）.On treatment day 7 and 14，the VAS scores of the three groups were all lower than those of combined group ＜ negative pressure drainage group ＜ dressing group （P＜0.05）. After 7 days of treatment，the levels of VEGF and TIMP-1 in the three groups were higher than those before treatment，and the combined group ＞ negative pressure drainage group ＞ dressing group，and the level of MMP-9 was lower than that before treatment，and the combined group ＜ negative pressure drainage group ＜ dressing group （P＜0.05）. On the 7th day of treatment，the serum levels of IL-8，TNF-α，and IL-6 in the combination group were lower than those in the negative pressure drainage group and the dressing group （P＜0.05）. On treatment day 7，the SOD level in the combined group was higher than that in the negative pressure drainage group and dressing group，and the MDA and AOPP levels were lower than those in the negative pressure drainage group and dressing group （P＜0.05）. Conclusion? Negative pressure wound treatment combined with silver ionized hydrogel can reduce the content of MMP-9，increase the content of VEGF and TIMP-1，reduce inflammatory response and oxidative stress response，and help promote wound healing and alleviate pain in patients with type 2 diabetes with chronic infected wounds of lower limb skin.

Key words： negative pressure wound treatment; silver ionic hydrogel; type 2 diabetes; chronic infected wound; wound healing; oxidative stress reaction

2型糖尿病為常見代謝性病癥，發(fā)病率逐年上升，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者健康的重大威脅，受高糖環(huán)境影響，創(chuàng)面修復(fù)能力降低，增加慢性傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步惡化創(chuàng)面微環(huán)境，破壞更深層組織，甚至有截肢風(fēng)險(xiǎn)。傷口負(fù)壓治療通過完全封閉創(chuàng)面，外部連接負(fù)壓吸引裝置促進(jìn)引流，有助于創(chuàng)面愈合，已廣泛應(yīng)用于開放性創(chuàng)面治療。銀離子水凝膠具有殺菌、促進(jìn)組織生長等作用，研究發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用于感染傷口可取得良好效果[1-2]。研究顯示，傷口負(fù)壓治療聯(lián)合銀離子水凝膠能促進(jìn)難愈性創(chuàng)面愈合[3-4]，但傷口負(fù)壓治療聯(lián)合銀離子水凝膠促進(jìn)傷口愈合的機(jī)制研究鮮有報(bào)道。本研究通過觀察不同治療方案下2型糖尿病下肢皮膚慢性感染傷口患者創(chuàng)面滲液、血清中相關(guān)因子變化，進(jìn)一步探討傷口負(fù)壓治療聯(lián)合銀離子水凝膠促進(jìn)傷口愈合的機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年4月-2022年5月筆者醫(yī)院收治的99例2型糖尿病下肢皮膚存在慢性感染傷口患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為敷料組、負(fù)壓引流組、聯(lián)合組，各33例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，慢性傷口感染診斷參照《中國創(chuàng)面診療指南》[6]，創(chuàng)面面積≤20 cm2；②無其他感染性疾??；③患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面組織經(jīng)病理檢查證實(shí)發(fā)生惡變；②肢體已廣泛且完全壞死，需立即截肢；③對(duì)研究藥物過敏；④正在使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、化療藥物；⑤無法耐受清創(chuàng)手術(shù)；⑥合并惡性腫瘤；⑦嚴(yán)重肝腎功能、凝血功能障礙。

1.3 方法：所有患者均控制局部感染，根據(jù)分泌物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；給予個(gè)體化降糖方案，控制血糖；控制高脂血癥、高血壓，改善微循環(huán)；常規(guī)消毒，徹底清除創(chuàng)面壞死和即將壞死的組織。

1.3.1 敷料組：清創(chuàng)后，將銀離子水凝膠敷料（威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司，魯械注準(zhǔn)20172640050）均勻涂抹于創(chuàng)口，無菌紗布、棉墊覆蓋，每天更換1～2次，如創(chuàng)口有滲液需及時(shí)更換。

1.3.2 負(fù)壓引流組：清創(chuàng)后，根據(jù)傷口形狀裁剪醫(yī)用海綿覆蓋創(chuàng)面，無菌半透明薄膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉，薄膜超出創(chuàng)面皮膚邊緣約5 cm，避免產(chǎn)生空鼓褶皺。硅膠管插入海綿，通過三通連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓吸引壓力設(shè)置75～150 mmHg。每日觀察傷口引流情況，每隔3～5 d打開封閉創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥或重新清創(chuàng)引流。

1.3.3 聯(lián)合組：清創(chuàng)后，將銀離子水凝膠敷料均勻涂抹于創(chuàng)口，后連接負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行引流，負(fù)壓吸引壓力設(shè)置50～150 mmHg。其他處理同負(fù)壓引流組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 傷口恢復(fù)情況：記錄三組肉芽組織形成時(shí)間、上皮組織形成時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.4.2 疼痛程度：治療前、治療7 d、14 d，采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛程度，總分0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.3 創(chuàng)面滲液因子：治療前、治療7 d收集創(chuàng)面滲液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定VEGF、MMP-9、TIMP-1含量。

1.4.4 血清炎癥因子：治療前、治療7 d取空腹靜脈血，離心10 min（3 500 r/min），取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定IL-8、TNF-α、IL-6水平。

1.4.5 氧化應(yīng)激指標(biāo)：治療前、治療7 d，取空腹靜脈血，分離血清，采用黃嘌呤氧化酶法測定SOD含量，硫代巴比妥酸法檢測MDA含量，分光光度計(jì)法檢測AOPP含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x?±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組傷口恢復(fù)情況比較：三組傷口肉芽組織形成時(shí)間、上皮組織形成時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均聯(lián)合組＜負(fù)壓引流組＜敷料組（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組疼痛VAS評(píng)分比較：治療前，三組疼痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7、14 d后，三組疼痛VAS評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且三組VAS評(píng)分比較均聯(lián)合組＜負(fù)壓引流組＜敷料組（P＜0.05）。見表3。

2.3 三組創(chuàng)面滲液因子VEGF、MMP-9、TIMP-1水平比較：治療前，三組創(chuàng)面滲液因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d，三組VEGF、TIMP-1水平較治療前升高，且聯(lián)合組＞負(fù)壓引流組＞敷料組（P＜0.05）；MMP-9水平較治療前降低，且聯(lián)合組＜負(fù)壓引流組＜敷料組（P＜0.05）。見表4。

2.4 三組血清IL-8、TNF-α、IL-6水平比較：治療前，三組血清IL-8、TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d，三組血清IL-8、TNF-α、IL-6水平較治療前降低，聯(lián)合組血清IL-8、TNF-α、IL-6水平低于負(fù)壓引流組、敷料組（P＜0.05），敷料組、負(fù)壓引流組血清IL-8、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 三組血清SOD、MDA、AOPP水平比較：治療前，三組血清IL-8、TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d，三組SOD水平較治療前升高，MDA、AOPP水平較治療前降低，且聯(lián)合組SOD水平高于負(fù)壓引流組、敷料組，聯(lián)合組MDA、AOPP水平低于負(fù)壓引流組、敷料組（P＜0.05）。見表6。

3? 討論

報(bào)道顯示，長期高血糖狀態(tài)影響正常機(jī)體功能代謝，在細(xì)胞因子相互作用下，組織缺氧、缺血及血管增生現(xiàn)象惡化加速，造成下肢創(chuàng)傷、感染，產(chǎn)生潰瘍，病情遷延不愈，嚴(yán)重影響患者身心健康[7-8]。此外，研究證實(shí)，糖尿病患者普遍存在微循環(huán)功能障礙、局部炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)[9-10]，這些均造成糖尿病患者并發(fā)下肢皮膚慢性傷口。

傷口負(fù)壓治療通過持續(xù)存在的負(fù)壓狀態(tài)可及時(shí)清除創(chuàng)面產(chǎn)生分泌物、壞死組織，提供肉芽組織生長適宜環(huán)境；此外負(fù)壓產(chǎn)生的向外吸力可抑制細(xì)菌向創(chuàng)面侵襲。沈童等[11]將負(fù)壓創(chuàng)面治療應(yīng)用于糖尿病足患者，能明顯提高創(chuàng)面愈合效果，縮短愈合時(shí)間。楊少玲等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)換藥相比，創(chuàng)面負(fù)壓治療能顯著促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合。銀離子水凝膠具有廣譜抗菌作用，廣泛應(yīng)用于防治傷口感染。劉靜等[13]將銀離子水凝膠應(yīng)用于難愈性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)中，可有效促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。本研究比較傷口負(fù)壓治療、銀離子水凝膠單獨(dú)及聯(lián)合治療2型糖尿病下肢皮膚慢性感染傷口患者的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合治療在減輕疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)方面明顯優(yōu)于單獨(dú)治療。分析原因可能是，銀離子水凝膠可減少病原菌定植，為創(chuàng)面提供濕潤的修復(fù)環(huán)境；封閉負(fù)壓下適度擴(kuò)張的微血管增加了創(chuàng)面血流量，減輕水腫；負(fù)壓作用于細(xì)胞膜相關(guān)感受器，通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路傳遞信息給細(xì)胞核，促進(jìn)生長因子分泌合成，刺激新生毛細(xì)血管、肉芽組織生長。進(jìn)一步檢測創(chuàng)面滲液VEGF、TIMP-1、MMP-9水平發(fā)現(xiàn)，治療7 d，三組VEGF、TIMP-1水平較治療前升高，且聯(lián)合組＞負(fù)壓引流組＞敷料組，MMP-9水平較治療前降低，且聯(lián)合組＜負(fù)壓引流組＜敷料組。VEGF與血管生長密切相關(guān)，結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞表面特異性受體，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，創(chuàng)面滲液中高表達(dá)可增加創(chuàng)面愈合速度[14]。MMP-9與創(chuàng)面修復(fù)關(guān)系密切，研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面滲液中MMP-9過高不利于創(chuàng)面愈合[15]。TIMP-1高表達(dá)可抑制MMPs，促進(jìn)壞死物清除，細(xì)胞外基質(zhì)降解重塑，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]。傷口負(fù)壓治療聯(lián)合銀離子水凝膠可能通過減少創(chuàng)面MMP-9含量，增加VEGF、TIMP-1含量，從而有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

IL-8、TNF-α、IL-6均為炎癥反應(yīng)指標(biāo)，本研究中治療7 d，傷口負(fù)壓治療聯(lián)合銀離子水凝膠組血清IL-8、TNF-α、IL-6水平明顯低于單獨(dú)治療組，有效抑制炎癥反應(yīng)，這可能與兩者聯(lián)合的雙重作用有關(guān)：傷口負(fù)壓治療實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面廣泛引流，減少創(chuàng)面細(xì)菌量；銀離子水凝膠能有效殺菌，減少局部感染、炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激反應(yīng)參與糖尿病慢性皮膚潰瘍的發(fā)病過程[17]。SOD為機(jī)體內(nèi)重要抗氧化物質(zhì)，MDA是膜脂過氧化最重要的產(chǎn)物之一，AOPP是細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)成分被氧化后產(chǎn)物，三者均為臨床判定氧化應(yīng)激反應(yīng)程度的指標(biāo)。本研中治療7 d，傷口負(fù)壓治療聯(lián)合銀離子水凝膠組的SOD水平高于單獨(dú)治療組，MDA、AOPP水平低于單獨(dú)治療組，提示傷口負(fù)壓治療聯(lián)合銀離子水凝膠能有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，但具體作用機(jī)制有待下一步深入研究。

綜上所述，傷口負(fù)壓治療聯(lián)合銀離子水凝膠能減少2型糖尿病下肢皮膚慢性感染傷口患者創(chuàng)面MMP-9含量，增加VEGF、TIMP-1含量，減輕炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于促進(jìn)傷口愈合，減輕疼痛程度。但本研究樣本量有限，結(jié)果可能存在偏倚，后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

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[收稿日期]2023-02-08

本文引用格式：謝銀花，劉瑾，何潤.負(fù)壓引流聯(lián)合銀離子水凝膠敷料治療2型糖尿病下肢皮膚慢性感染創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：60-64.