鄺玉蓮,陳博欣,曾念鵬,李鑫,諶桑妮,趙彩嬌,2

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院,南寧 530001)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea, PD)為女性經(jīng)前和或行經(jīng)期間子宮肌肉痙攣或強直性收縮引起的小腹痙攣性疼痛,主要表現(xiàn)為盆腔無病變的經(jīng)期下腹痛,或伴有腰痛、腿痛、神經(jīng)質(zhì)、乏力、頭痛、失眠等癥狀。PD的相關(guān)癥狀嚴(yán)重時常影響女性的日常生活工作,部分女性可因此出現(xiàn)焦慮,無法上班和上學(xué),甚至出現(xiàn)精神和心理負(fù)擔(dān)[1]。有學(xué)者[2]研究發(fā)現(xiàn),PD在育齡女性中的發(fā)生率為74%～90%,并呈上升趨勢。由于PD給廣大女性帶來的影響,治療PD勢在必行。靈龜八法開穴針刺具有調(diào)和氣血、平衡陰陽的作用,在鎮(zhèn)痛及婦科病的治療上療效顯著[3-5]。熱敏灸[6]是通過艾灸對熱敏位點刺激產(chǎn)生腧穴熱敏化的一種新型療法,具有振奮陽氣、溫經(jīng)止痛的作用。本研究采用靈龜八法開穴針刺配合熱敏灸治療PD,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

通過SPASS軟件進行樣本量計算,參考前期文獻研究結(jié)果[7-8]可知采用布洛芬緩釋膠囊治療PD的有效率約為63.3%,故對照組的有效率定為63.3%,治療組有效率根據(jù)導(dǎo)師臨床用靈龜八法按時開穴針刺聯(lián)合熱敏灸治療PD的臨床總有效率約為96.0%,故假定治療組的總有效率為96.0%,根據(jù)療效總有效率通過PASS15軟件中兩獨立樣本比例估算樣本量,設(shè)定雙側(cè)α＝0.05,把握度為90%,P1＝0.96,P2＝0.63,N1＝N2,計算出每組患者需要27例,考慮每組脫落率為14%,最終總納入研究對象為62例。選取62例于2021年1月至2022年6月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)專家樓針灸科及婦科門診就診的PD患者。采用隨機數(shù)字表法,將患者隨機分為治療組和對照組,每組31例。在治療期間,治療組脫落1例(因患者資料缺失),對照組脫落1例(因治療期間聯(lián)系不到患者本人),兩組最終各有30例符合數(shù)據(jù)統(tǒng)計。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡/歲 病程/年 月經(jīng)周期/d治療組 30 26±3 8.77±4.34 30.80±2.51對照組 30 25±3 8.53±4.51 30.57±2.47

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中PD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[10]《中醫(yī)婦科學(xué)》[11]痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡15～35歲;治療前1個月內(nèi)未使用其他藥物治療;視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分≥4分;簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

哺乳期或有備孕計劃者;依從性低,不能堅持治療3個月經(jīng)周期者;有神志疾病或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.4 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

無法堅持治療或自行退出者;擅自服用干擾藥物或參加其他治療者;資料缺失,無法配合隨訪者。

2 治療方法

2.1 對照組

當(dāng)患者小腹出現(xiàn)疼痛時開始口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10900089,規(guī)格0.3 g×20粒),每次1粒,早晚各1次,連用3 d或疼痛緩解停止口服,服藥時間不超過5 d,連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

2.2 治療組

靈龜八法按時開穴針刺,根據(jù)當(dāng)日就診時間,按謝感共教授“謝氏靈龜八法開穴簡表”[12]獲取患者就診時所需開的主穴和配穴,如患者于2022年1月6日上午10時就診,通過計算可得余數(shù)為56,則對應(yīng)簡表中的序號56,10時為巳時,則通過查表對應(yīng)為3,3為外關(guān)穴,可得出此時所開主穴為外關(guān),配穴為足臨泣,先刺主穴外關(guān),再刺配穴足臨泣,囑患者取仰臥位,以舒適放松、便于醫(yī)生操作為宜定位后,將穴位皮膚常規(guī)消毒,選取0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針,靈龜八法開穴后再辨證針刺(氣滯血瘀配太沖、合谷;寒凝血瘀配關(guān)元、歸來;氣血虛弱配氣海、血海;腎氣虧虛配太溪、三陰交;濕熱蘊結(jié)配陰陵泉、豐隆),得氣后在患者腹部做熱敏探查,手持點燃的艾條采用雙點溫和灸法,在可能發(fā)生熱敏化的腧穴部位,距離皮膚3 cm左右進行懸灸,在施灸過程中囑患者集中注意力,細(xì)心體會灸感的變化,當(dāng)患者出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱或酸脹重麻等非熱感覺的1種或1種以上,此穴即為熱敏穴,直到熱感消失或達到灸量飽和時起針及停止施灸。從月經(jīng)周期第24天開始治療,每日1次,連續(xù)治療5 d,若在治療期間月經(jīng)提前來潮則停止治療。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]制定的主要由疼痛性質(zhì)(脹痛、冷痛、刺痛等)、月經(jīng)顏色、經(jīng)量、白帶情況、乳房脹痛、畏寒和手足情況等42條中醫(yī)單項癥狀組成,每項采用4級計分法,嚴(yán)重程度為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分),記錄患者治療前與治療后中醫(yī)證候積分的變化。

3.1.2 VAS[14]

研究者將一端標(biāo)示0表示“小腹無疼痛”,另一端標(biāo)示10表示“小腹疼痛達到最大”的標(biāo)尺背對患者,讓患者據(jù)自己的痛經(jīng)疼痛程度在標(biāo)尺上指出相應(yīng)位置。根據(jù)其位置評分,位置越靠近數(shù)字大的位置(即10刻度),表明患者視覺模擬評分越高,即疼痛程度重。

3.1.3 COX痛經(jīng)癥狀量表(Cox menstrual symptom scale, CMSS)[15]

研究者對PD患者的小腹部疼痛、食欲不振、惡心等18個癥狀分別進行嚴(yán)重程度及持續(xù)時間評分,其中嚴(yán)重程度評分每項采用5級計分法,分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)、非常嚴(yán)重(4分);持續(xù)時間按照0 h(0分)、0～3 h(1分)、3～7 h(2分)、7～24 h(3分)、＞24 h(4分)計分。分別計算CMSS嚴(yán)重程度及持續(xù)時間評分的累計得分,累計得分越高說明患者的痛經(jīng)程度越重,不適癥狀時間越長。

3.1.4 子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)

分別在治療前及治療后經(jīng)期的第1天應(yīng)用多普勒超聲診斷儀檢查兩組痛經(jīng)患者子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo),分別記錄治療前后子宮動脈阻力指數(shù)(resistance index, RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)和收縮期峰值/舒張期峰值的數(shù)值變化。

3.1.5 不良反應(yīng)

針刺及艾灸后出現(xiàn)暈針、滯針、斷針、血瘀、感染、皮膚破潰等不適癥狀。服藥后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、胃部燒灼感、皮疹等不適癥狀。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13],結(jié)合尼莫地平法行療效評定。以中醫(yī)證候積分作為主要療效指標(biāo),中醫(yī)證候積分減分率＝[(治療前中醫(yī)證候總分-治療后中醫(yī)證候總分)/治療前中醫(yī)證候總分]×100%。

痊愈:中醫(yī)證候積分減分率≥95%;主要癥狀、體征消失,或基本消失。

顯效:中醫(yī)證候積分減分率≥70%且＜95%;主要癥狀、體征明顯改善。

有效:中醫(yī)證候積分減分率≥30%且＜70%;主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。

無效:中醫(yī)證候積分減分率＜30%;治療后癥狀,體征無明顯改善,甚至加重。

總有效率＝[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件將統(tǒng)計所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比進行統(tǒng)計描述,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組的總有效率高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后VAS評分、中醫(yī)證候積分及CMSS評分比較

治療前,兩組VAS評分、中醫(yī)證候積分和CMSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組VAS評分、中醫(yī)證候評分和CMSS評分均較治療前降低(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分、中醫(yī)證候積分及CMSS評分比較 單位:分

3.4.3 兩組治療前后子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

治療前,兩組RI、PI和收縮期峰值/舒張期峰值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組RI、PI和收縮期峰值/舒張期峰值均較治療前降低(P＜0.05),且治療組各項指標(biāo)明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

本次治療過程中,治療組患者未出現(xiàn)暈針、滯針、斷針、血瘀、感染、皮膚破潰等不適癥狀。對照組出現(xiàn)1例惡心,1例腹瀉,2例頭暈,1例胃腸道不適,均可自行恢復(fù),不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對原發(fā)性痛經(jīng)(PD)發(fā)病機制尚不明確,目前多認(rèn)為PD的發(fā)生不僅與人體內(nèi)分泌激素水平的變化、免疫、炎癥因子、精神緊張等因素有關(guān),還與子宮動脈血流動力學(xué)的改變密切相關(guān)[16-19]。同時有研究[20]發(fā)現(xiàn),痛經(jīng)患者的子宮彩超檢測提示患者的RI、PI和收縮期峰值/舒張期峰值明顯高于正常人,在此狀態(tài)下子宮動脈血漿黏度增加,血流外周阻力大,組織發(fā)生缺血缺氧導(dǎo)致子宮異常收縮而引起疼痛。吳芳等[21]通過研究發(fā)現(xiàn)改善痛經(jīng)患者子宮動脈血流動力學(xué),可以有效減輕患者痛經(jīng)的相關(guān)癥狀。在西醫(yī)治療中,PD的相關(guān)癥狀主要通過鎮(zhèn)痛藥、口服避孕藥和非甾體抗炎藥來治療或控制,此類藥物雖有止痛快、服用方便等優(yōu)勢,但其長期使用對消化系統(tǒng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)大,易產(chǎn)生耐藥性,安全性差,無法滿足目前的臨床治療[22-23],故尋求一種療效優(yōu),不良反應(yīng)少的治療方法成為近些年來研究的目標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD屬“經(jīng)行腹痛”范疇,張仲景在《金匱要略·婦人雜病》中多次提到“經(jīng)水不利、少腹疼痛”的觀點,以及張景岳在《景岳全書》中首將經(jīng)行腹痛分虛實兩端論治,認(rèn)為“實者,或因寒滯……虛者,有因血虛,有因氣虛”?？梢奝D病機無外乎“不通則痛”及“不榮則痛”,即外邪入侵或氣血虧虛時導(dǎo)致全身氣血陰陽失于平衡使得氣血運行不暢或是胞宮失養(yǎng)而痛,故治療應(yīng)以調(diào)節(jié)全身的氣血陰陽平衡為主。靈龜八法作為中醫(yī)學(xué)的特色針灸療法之一,將人的生理活動時刻與大自然的各種變化聯(lián)系在一起,具有鮮明的時間性與空間性相結(jié)合的特點[24-27]。其開穴運用八脈交會穴主客相配的原理,將天地四時陰陽的消長變化與人體結(jié)合,來調(diào)控人體氣血陰陽平衡。熱敏灸通過艾灸對熱敏位點刺激產(chǎn)生腧穴熱敏化的一種新型療法,集灸法、灸量、灸位、灸溫于一體,其中的熱敏位點是與疾病相關(guān)的,對外界刺激會產(chǎn)生特殊感應(yīng)的一個敏化狀態(tài)、動態(tài)的體表功能位點[28],具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的治療作用。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組的總有效率達到90.0%,明顯高于對照組的76.7%。治療后治療組子宮動脈RI、PI和收縮期峰值/舒張期峰值低于對照組,這是因為靈龜八法根據(jù)開穴時的“氣血旺盛”及閉穴時的“氣血衰減”調(diào)理奇經(jīng)八脈經(jīng)氣[29],且其與時間節(jié)律相呼應(yīng)的特點可以更好地降低血液濃度,促進血液循環(huán),改善人體缺血缺氧狀態(tài)[30],促使患者機體氣血保持動態(tài)平衡;熱敏灸通過對熱敏穴位刺激產(chǎn)生熱敏灸感,能夠更好地激發(fā)經(jīng)氣感傳,并使患者每次的熱效應(yīng)達到灸量飽和的狀態(tài),使熱敏灸感直達痛經(jīng)患者病所,加快病理產(chǎn)物(寒、濕、瘀)的宣泄[31],故兩者配合使用達到改善子宮微循環(huán)、調(diào)節(jié)全身氣血、行氣止痛的作用。同時靈龜八法開穴注重時間規(guī)律,所選穴位為八脈交會穴,其得氣反應(yīng)不僅比普通針刺更具有持續(xù)性與延續(xù)性[32],而且靈龜八法開穴針刺的鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛維持時間也優(yōu)于普通針刺[33],加之熱敏灸探感定位,促進經(jīng)絡(luò)感傳,使機體紊亂的生理功能恢復(fù)至正常,促進機體自我調(diào)節(jié)能力,形成“時間-腧穴-經(jīng)絡(luò)-胞宮”的治療體系,故治療組治療后的VAS評分、中醫(yī)證候評分及CMSS嚴(yán)重程度評分及持續(xù)時間評分低于對照組。除此之外,布洛芬產(chǎn)生的不良反應(yīng)明顯大于治療組,表明靈龜八法開穴針刺配合熱敏灸治療是一種安全有效的療法。

綜上所述,靈龜八法開穴針刺配合熱敏灸可有效改善痛經(jīng)所帶來的一系列不適癥狀,從根本上消除痛經(jīng)的病理因素,從而減輕患者的痛苦,提高日常工作及生活質(zhì)量,且鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于西醫(yī)藥物。其選穴少而精,操作簡單,灸感舒適的綠色健康療法值得臨床使用。由于新冠肺炎病毒的影響,導(dǎo)致此次治療時間有限,缺少遠(yuǎn)期臨床療效觀察,擬今后加大患者的遠(yuǎn)期療效觀察。