馬陳美,胡詠華,王珍,錢敏,俞超,林華,邵卓,胡美君

(永康市中醫(yī)院,永康 321300)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮脫垂與支持子宮的各韌帶松弛及骨盆底托力減弱有關(guān),因此西醫(yī)治療以手術(shù)或非手術(shù)的方式增加盆底肌肌力為主要內(nèi)容[1]。非手術(shù)方式中Kegel訓(xùn)練因其具備簡便等優(yōu)勢成為臨床廣泛且普遍治療子宮脫垂的常用方式,馮紫雅等[2]以及何景偉等[3]的研究均對(duì)Kegel訓(xùn)練對(duì)子宮內(nèi)脫垂的效果予以肯定。但是也有研究[4]顯示正確、規(guī)范的盆底肌訓(xùn)練方式是確保Kegel運(yùn)動(dòng)療效的關(guān)鍵,但目前缺乏科學(xué)以及規(guī)范的檢驗(yàn)方式確定Kegel運(yùn)動(dòng)的療效以及規(guī)范性,多由醫(yī)師經(jīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及指診等主觀檢查方式判斷患者是否采用正確的方式進(jìn)行Kegel訓(xùn)練,難以達(dá)到統(tǒng)一的規(guī)范,故無法保證運(yùn)動(dòng)的有效性。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)癥狀體征將該疾病納入“陰脫”“陰挺”等范疇,據(jù)《景岳全書·婦人規(guī)》記載:“婦人陰中突出如菌如芝,或挺出數(shù)寸,謂之陰挺。此或因胞絡(luò)傷損,或因分娩過勞,或因郁熱下墜,或因氣虛下脫?！盵5]故中醫(yī)學(xué)治療該疾病以補(bǔ)中益氣、升陽舉陷為主要內(nèi)容。腹針是一種通過在腹部特定穴位施針治療疾病的針刺方法[6]。薄智云[7]在其研究中表明腹針對(duì)任何疾病都有一個(gè)相應(yīng)的處方,因此可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)針灸穴位復(fù)雜的缺點(diǎn),陳偉[8]在其研究中將腹針用于眩暈患者中發(fā)現(xiàn)其可更好地改善患者的臨床癥狀。但是目前腹針治療子宮脫垂的研究缺少文獻(xiàn)報(bào)告,故筆者及團(tuán)隊(duì)以子宮脫垂患者為研究對(duì)象,探討腹針治療子宮脫垂的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以永康市中醫(yī)院2020年7月至2022年7月收治的158例子宮脫垂患者為研究對(duì)象,按照就診先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組79例。兩組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、產(chǎn)次、盆腔器官脫垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)分度[9]及有無基礎(chǔ)疾病比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[10]中子宮脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[11]中關(guān)于陰挺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);POP-Q分度為Ⅰ、Ⅱ度子宮脫垂;年齡為20～65歲;首次發(fā)病,且未經(jīng)過系統(tǒng)治療;取得患者本人及家屬的書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有泌尿道感染等泌尿系統(tǒng)疾病以及其他系統(tǒng)感染性疾病者;合并精神系統(tǒng)疾病無法配合腹針治療者;伴有卵巢腫瘤、宮頸息肉等婦科疾病者;對(duì)針灸不耐受或者過敏體質(zhì),無法完成試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

根據(jù)指南接受標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療以及物理治療。盆底康復(fù),使用前先囑患者排空大小便,取仰臥位,采用(PHENIX)神經(jīng)肌肉刺激儀進(jìn)行治療,每次30 min。隔日1次,共治療1個(gè)月。

2.2 對(duì)照組

接受Kegel訓(xùn)練,進(jìn)行Kegel訓(xùn)練前囑患者排空膀胱,然后置其處于平臥位,雙腿屈曲稍分開。囑患者用力吸氣,并且在吸氣時(shí)盡可能地收縮肛門、會(huì)陰及尿道,收縮時(shí)間約為5 s,繼而緩慢呼氣,呼氣時(shí)間約為5 s,反復(fù)循環(huán)上述動(dòng)作,每次20 min,每日早、中、晚3次,每周訓(xùn)練5次,持續(xù)3個(gè)月。

2.3 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腹針治療。主穴取引氣歸元穴(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、維道、中極及經(jīng)外奇穴提托和子宮。配穴取百會(huì)和三陰交?；颊呷⊙雠P位,選取0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針由提托斜刺內(nèi)下方子宮,刺入25～30 mm,氣海、關(guān)元直刺入5～10 mm,三陰交直刺入10～15 mm,沿腹股溝斜刺入維道25～30 mm;捻轉(zhuǎn)得氣,留針30 min,同時(shí)百會(huì)由前向后平刺入5～8 mm,行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,得氣后持續(xù)留針30 min,隔日施針,10次為1個(gè)療程,1個(gè)療程后休息10 d繼續(xù)治療。以上患者治療期間均需保持大便通暢,加強(qiáng)營養(yǎng),避免重體力勞動(dòng),適當(dāng)休息,共治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 超聲相關(guān)指標(biāo)

于治療前、治療2個(gè)月后以及治療后采用(美國GE VolμLon E8)超聲診斷儀,RIC6-12-D腔內(nèi)探頭,頻率6～12 MHz檢測靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作以及Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔周長以及肛提肌裂孔面積。

3.1.2 盆底功能障礙恢復(fù)情況

于治療前、治療2個(gè)月后以及治療后采用盆底功能障礙影響短表(pelvic floor distress inventoryshort form 20, PFDI-20)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表由盆底器官脫垂壓力調(diào)查表-6(pelvic organ prolapse distress inventory 6, POPDI-6)、肛腸系統(tǒng)問卷-8(colorectal-anal distress inventory 8,CRADI- 8)、泌尿系統(tǒng)問卷-6(urogenital distress inventory-6, UDI-6)3個(gè)欄目組成,根據(jù)嚴(yán)重程度分別評(píng)分0～3分,每個(gè)欄目總分100分,分值同盆底功能障礙程度層正相關(guān)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]擬定子宮脫垂療效標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:子宮恢復(fù)正常位置,臨床癥狀消失。

有效:子宮向上回納但未恢復(fù)至正常位置,臨床癥狀較前減輕。

無效:臨床癥狀及體征無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料以例表示,比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組超聲相關(guān)指標(biāo)比較

治療前,兩組靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作以及Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔周長以及肛提肌裂孔面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。重復(fù)測量方差分析顯示,兩組靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作以及Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔周長以及肛提肌裂孔面積組間、時(shí)間及交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2個(gè)月后以及治療后,兩組靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作以及Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔周長以及肛提肌裂孔面積均較治療前下降(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組超聲相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組超聲相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

超聲相關(guān)指標(biāo) 狀態(tài) 組別 例數(shù) 治療前 19.45±2.78 肛提肌裂孔周長/mm19.14±2.04 縮肛動(dòng)作 觀察組 79 18.74±2.34 對(duì)照組 79 19.02±2.13 Valsalva動(dòng)作 觀察組 79 26.86±3.52 對(duì)照組 79 27.32±3.78 靜息狀態(tài) 觀察組 79 19.67±1.79 肛提肌裂孔面積/mm2對(duì)照組 79 19.31±2.01 縮肛動(dòng)作 觀察組 79 18.39±1.79 對(duì)照組 79 18.64±1.88 Valsalva動(dòng)作 觀察組 79 27.64±2.32 對(duì)照組 79 27.99±3.41 治療2個(gè)月后 治療后17.04±1.041)2) 13.19±1.011)2)18.44±1.771) 15.75±1.621)16.34±1.021)2) 12.25±1.341)2)17.43±1.391) 15.64±1.281)21.28±2.241)2) 19.35±2.381)2)24.37±2.281) 22.64±1.221)16.78±1.321)2) 13.35±1.081)2)18.15±1.571) 16.27±1.821)15.84±1.221)2) 12.37±1.371)2)17.01±1.021) 14.87±1.361)22.78±2.881)2) 17.85±1.361)2)25.38±3.241) 19.87±1.831)

3.4.2 兩組治療前后盆底功能恢復(fù)情況比較

治療前,兩組盆底功能各量表得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。重復(fù)測量方差分析顯示,兩組盆底功能各量表得分組間、時(shí)間及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2個(gè)月后以及治療后,兩組盆底功能各量表評(píng)分均上升(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后盆底功能恢復(fù)情況比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后盆底功能恢復(fù)情況比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療2個(gè)月后 治療后UDI-6 觀察組 79 58.39±8.52 78.49±10.061)2) 89.59±10.181)2)對(duì)照組 79 60.02±10.78 70.01±8.351) 80.98±10.821)CRADI-8 觀察組 79 52.34±12.25 73.64±12.781)2) 86.95±12.341)2)對(duì)照組 79 51.38±10.36 62.64±15.571) 78.64±14.171)POPDI-6 觀察組 79 61.58±8.22 77.28±15.241)2) 85.35±10.381)2)對(duì)照組 79 62.17±10.13 69.64±12.281) 79.64±8.221)

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率(94.9%)高于對(duì)照組(84.8%)(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

子宮脫垂是一種生殖伴鄰近器官變位的綜合征,是指由盆腔筋膜、子宮韌帶和盆底肌肉受到過度牽拉、產(chǎn)后過早參加重體力勞動(dòng)以及慢性咳嗽、腹腔積液、肥胖和便秘等諸多因素導(dǎo)致的以腰骶部疼痛、下腹部墜脹等為主要癥狀的疾病[14]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》:“婦人陰挺,或因胞絡(luò)損傷,或因分娩用力太過,或因氣虛下陷、濕熱下注,陰中突出一物如蛇,或如菌,如雞冠者,即古之‘頹疝’類也?！盵15]由此可見,自身體質(zhì)虛弱,多次生產(chǎn)導(dǎo)致的氣血虧虛以及筋膜肌肉受損和產(chǎn)后過早進(jìn)行重體力勞動(dòng)等諸多因素導(dǎo)致的脾氣虛弱是頹疝發(fā)生的原因,脾主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血,當(dāng)脾氣虛弱則無權(quán)升舉,導(dǎo)致沖任不固,因此不能使胞宮維系在正常的位置,中西醫(yī)在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)中不謀而合。據(jù)統(tǒng)計(jì)該疾病臨床發(fā)生率可高達(dá)50%,部分患者在疾病的早期無明顯癥狀,但也有部分患者可感到極為顯著的腰骶部酸痛,同時(shí)伴有腫物自陰道脫出,影響患者的排尿、排便等生理性活動(dòng),對(duì)患者的身心均造成不同程度的影響[16]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者而言非手術(shù)治療是其首選方式[17]。

Kegel訓(xùn)練在疾病中應(yīng)用極為廣泛,其具有簡單易學(xué),不受時(shí)間空間與體位限制,且無痛苦、創(chuàng)傷、不良反應(yīng)及并發(fā)癥,但是其見效緩慢,患者易中途放棄,吳國霞[18]研究顯示單一使用Kegel訓(xùn)練患者盆底肌肌力恢復(fù)緩慢且依從性較差。中醫(yī)治療該疾病歷史悠久,孫亞男[19]研究表明中藥內(nèi)服及外用法、針灸療法、針?biāo)幉⒂?、穴位注射、穴位埋線、中藥熏洗、耳穴加電針、頭皮針均可治療子宮脫垂并取得了較佳的效果,且大量的研究也對(duì)上述方式的效果予以肯定。其中腹針以“神闕調(diào)控系統(tǒng)”為核心理論,是結(jié)合現(xiàn)代腹部全息理論在腹部施術(shù)的一門新興的針灸療法。王一斯等[20]以及廖集海等[21]研究中將腹針分別用于卒中下肢痙攣和頸椎病患者,發(fā)現(xiàn)其可更好地加快患者臨床癥狀的改善。而本研究結(jié)果得出腹針聯(lián)合Kegel訓(xùn)練可加快患者臨床癥狀的恢復(fù)。腹針中由關(guān)元、氣海、下脘以及中脘組成的引氣歸元穴均屬任脈,具有疏通陰經(jīng)和調(diào)和陰經(jīng)氣血的作用。其中氣海為氣之海,主生發(fā)陽氣,關(guān)元乃元陰元陽之氣閉藏之處,具有振奮元陽、溫補(bǔ)元陽、培本固腎的作用,氣海和關(guān)元兩穴共奏培腎固本、補(bǔ)益回陽之功效;中脘為胃之募穴,可調(diào)理中焦,與下脘合用以達(dá)補(bǔ)脾胃、調(diào)理全身氣機(jī)、以后天養(yǎng)先天之功效[22]。子宮脫垂發(fā)生表明脾氣受損,氣陷于下,而上述四穴合用可培元固本,調(diào)理脾胃,補(bǔ)中益氣。經(jīng)外奇穴提托和子宮均具有升提托起下垂內(nèi)臟以及調(diào)經(jīng)理氣、升提下陷作用,配穴百會(huì)和三陰交在調(diào)補(bǔ)三陰之經(jīng)氣的同時(shí)還能使所得之氣匯聚于百會(huì),從而發(fā)揮補(bǔ)中益氣之功效。另外,《素問·刺要論》記載“病有浮塵,刺有淺深,各至其里,無過其道”,表明在針刺過程中不同的針刺深度均對(duì)針刺的效果產(chǎn)生影響,淺刺為對(duì)癥治療[23],中刺可起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用,深刺則可用于調(diào)理臟腑,進(jìn)而引起相應(yīng)內(nèi)臟系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),以此達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境以及交感神經(jīng)興奮性的目的。而在本研究中針對(duì)不同的穴位采用不同的針刺深度,故可達(dá)到不同的目的。鐘治平等[24]的研究發(fā)現(xiàn),腹針可改善機(jī)體的整體功能,因此可更好地改善機(jī)體功能。

據(jù)研究記載針灸在子宮脫垂的治療最早見于50年代后期,60年代腹針也隨之用于子宮脫垂的治療中[25]。由于腹針是以經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的母系統(tǒng)神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為核心,因此在針刺過程中可以調(diào)節(jié)全身臟腑、經(jīng)絡(luò)及相關(guān)部位,故可治療全身疾病[26]。本研究中發(fā)現(xiàn)腹針聯(lián)合Kegel訓(xùn)練可更好地改善患者的臨床癥狀。引氣歸元穴四穴合用可培元固本,調(diào)理脾胃,補(bǔ)中益氣;百會(huì)聯(lián)合關(guān)元可以升提陷下之中氣,補(bǔ)充元?dú)?。?jīng)外奇穴子宮具有升提托起下垂內(nèi)臟的功能,能起調(diào)經(jīng)理氣、升提下陷作用;提托顧名思義具有升提托起下垂內(nèi)臟的功能;中極為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,內(nèi)應(yīng)胞宮、精室,氣穴屬于腎經(jīng)穴,有補(bǔ)益腎氣的作用。三者聯(lián)用可發(fā)揮統(tǒng)調(diào)經(jīng)氣、通運(yùn)下焦以及溫養(yǎng)沖任的作用,從而對(duì)生殖系統(tǒng)的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。同時(shí)本法采用提托透子宮的方法,得氣后小腹和陰道有抽緊感,使中氣得以濡養(yǎng),內(nèi)臟逐漸回升,并且在提針的同時(shí)囑患者做Kegel訓(xùn)練可促使子宮回縮,增強(qiáng)針刺療效[27]。另外現(xiàn)代研究[28]結(jié)果發(fā)現(xiàn)中極下分布有髂腹下神經(jīng)、股后皮神經(jīng)會(huì)陰支等對(duì)盆腔內(nèi)器官起承托作用的會(huì)陰中心腱。同時(shí)還有研究顯示腧穴解剖結(jié)構(gòu)與子宮韌帶密切相關(guān),因此刺激上述穴位可以對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)起刺激作用,從而使其產(chǎn)生收縮動(dòng)作,增加盆底肌肌力[29]?！皻馓撘顺敢薄跋菹聞t灸之”,灸百會(huì)取“下病高取”之意升陽舉陷[30],聯(lián)合百會(huì)可使所得之氣匯于百會(huì),共起補(bǔ)中益氣之功效,進(jìn)而達(dá)到改善臨床癥狀的目的。

綜上所述,在子宮脫垂的治療中,相比較于單一使用Kegel訓(xùn)練,腹針聯(lián)合Kegel訓(xùn)練可更好地促進(jìn)患者盆底功能的恢復(fù),加快癥狀的改善,提高臨床療效。