吳靜,羅陸萍

(杭州市富陽區(qū)婦幼保健院,杭州 311400)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病,臨床具有高度異質(zhì)性,在育齡期女性中發(fā)生率為6%～15%[1]。PCOS是無排卵型不孕癥的主要病因之一,遠(yuǎn)期可引起多種并發(fā)癥?；加蠵COS的妊娠期婦女,其流產(chǎn)率、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于健康女性。痰濕型PCOS患者往往表型更重,多數(shù)伴超重或肥胖,其排卵異常、內(nèi)分泌和代謝紊亂的情況相對(duì)更為嚴(yán)重。患者備孕前未經(jīng)過調(diào)理治療,而直接選擇促排卵治療可能效果不佳?，F(xiàn)代研究[2-3]發(fā)現(xiàn),針刺可從下丘腦-垂體-卵巢軸多途徑、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌功能,改善PCOS患者排卵率、妊娠率以及糖脂代謝紊亂等并發(fā)癥。本研究采用針?biāo)幉⒂弥委熖禎裥蚉COS不孕癥患者,探討其對(duì)提高排卵率、改善內(nèi)分泌紊亂及糖脂代謝異常的積極意義,以期尋求更優(yōu)的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2021年9月至2022年11月杭州市富陽區(qū)婦幼保健院中醫(yī)婦科PCOS門診病例,共60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。觀察組年齡20～34歲,平均(28±3)歲;對(duì)照組年齡22～33歲,平均(27±3)歲。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

符合鹿特丹會(huì)議制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

有正常性生活,配偶(男方)生殖功能正常,未避孕而1年未懷孕者。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)臨床研究基地單病種PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)分型,符合脾虛痰濕型與痰瘀互結(jié)型病例。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;患者知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

高催乳素血癥者;功能性下丘腦性閉經(jīng)者;甲狀腺功能異常者;21羥化酶缺乏癥者;遲發(fā)型腎上腺皮質(zhì)增生者;原發(fā)性卵巢功能低下或卵巢早衰者;柯興氏綜合征者;卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤者;其他可能引起高雄激素的疾病或臨床表現(xiàn)者(包括藥物性高雄激素癥有服藥史者;特發(fā)性多毛有陽性家族史,血睪酮濃度及卵巢超聲檢查正常者);近3個(gè)月服用任何激素類藥物和降糖藥物者。

1.5 中止、剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)

治療期間妊娠者;因各種自身及外在原因不能堅(jiān)持治療者;其他不良反應(yīng)者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

于月經(jīng)第10天起,隔日行陰道超聲監(jiān)測排卵,記錄卵泡大小等。超過40 d月經(jīng)未來潮者,予每日口服地屈孕酮10 mg,連用7 d撤退性出血。

2.2 對(duì)照組

采用單純口服中藥治療。方藥組成為黃芪20 g,仙靈脾15 g,香附9 g,黃連5 g,茯苓15 g,麩蒼術(shù)10 g,生山楂10 g;配合中藥調(diào)周法。前半周期（月經(jīng)周期第5天起口服中藥,直至成熟卵泡排出;若當(dāng)月B超監(jiān)測期間無成熟卵泡排出,則至月經(jīng)周期第16天為止）加紫河車5 g,女貞子10 g,后半周期（排卵后至下次月經(jīng)來潮前;若當(dāng)月B超監(jiān)測期間無排卵,則為月經(jīng)周期第17天至下次月經(jīng)來潮前）加丹參9 g,牛膝12 g,首烏藤12 g。共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2.3 觀察組

采用針刺聯(lián)合口服中藥治療。第1組取穴為足三里、三陰交、關(guān)元、中極、天樞、豐隆和陰陵泉;第2組取穴為足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、豐隆、陰陵泉、太溪和血海。于月經(jīng)的第8、10、12、14、16天針刺1次,針刺前行尿妊娠試驗(yàn)檢查,陰性者方可針刺治療,每次30 min,5次為1個(gè)療程,連用3個(gè)療程。相鄰2次針刺治療兩組穴位交替使用。針刺得氣后(要求有酸麻脹痛感,其中腹部應(yīng)針刺到肌肉纖維層,即進(jìn)針有滯針感)連接電針儀進(jìn)行電刺激?？诜兴幫瑢?duì)照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 體表測量學(xué)指標(biāo)

記錄治療前后身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和腰臀比(waist-to-hip ratio, WHR)。

3.1.2 血清生殖激素指標(biāo)

于月經(jīng)周期或撤退性出血3～5 d清晨,空腹抽取肘靜脈血3 mL,測定促卵泡生成素(folliclestimulating hormone, FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、催乳素(prolactin,PRL)、雌二醇(estradial, E2)、睪酮(testosterone,T)和雄烯二酮(androstenedione, AND)。

3.1.3 糖脂代謝指標(biāo)

于月經(jīng)周期或撤退性出血3～5 d清晨,空腹抽取肘靜脈血3 mL,測定空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL)。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance, HOMA-IR)＝(空腹血糖×空腹胰島素)/22.5。

3.1.4 排卵情況

通過盆腔超聲監(jiān)測排卵情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

治愈:月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常,40 d內(nèi)可自然來潮;連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期B超監(jiān)測卵巢有優(yōu)勢卵泡形成,并監(jiān)測有2次及以上排卵。

有效:月經(jīng)在3個(gè)月內(nèi)自然來潮不少于1次;B超監(jiān)測卵巢有優(yōu)勢卵泡形成,并監(jiān)測有1次排卵。

無效:未恢復(fù)月經(jīng),無排卵。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料錄入Excle表格,采用IBM SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料,比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后BMI及WHR比較

兩組治療后BMI較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后WHR較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后BMI及WHR比較(±s)

表1 兩組治療前后BMI及WHR比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) BMI/(kg·m-2) WHR治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 24.47±3.23 23.01±2.601)2) 0.86±0.05 0.83±0.041)對(duì)照組 30 25.08±2.50 24.30±2.191) 0.86±0.04 0.85±0.05

3.4.2 兩組治療前后血清生殖激素水平比較

兩組治療前后血清FSH、E2及PRL水平比較,差異物統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后血清LH水平及LH/FSH較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后血清T和AND水平較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清生殖激素水平比較(±s)

表2 兩組治療前后血清生殖激素水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療后FSH/(IU·L-1)觀察組 30 4.65±1.14 4.80±1.32對(duì)照組 30 5.17±1.44 5.14±1.44 LH/(IU·L-1)觀察組 30 7.10±3.33 5.33±2.141)對(duì)照組 30 6.94±4.35 5.66±2.96 LH/FSH 觀察組 30 1.58±0.77 1.13±0.441)對(duì)照組 30 1.41±0.94 1.14±0.61 E2/(pg·L-1)觀察組 30 43.40±21.77 44.28±18.18對(duì)照組 30 37.10±18.46 39.70±15.06 PRL/(pg·L-1)觀察組 30 20.50±16.05 17.75±13.02對(duì)照組 30 15.07±9.97 16.55±11.04 T/(mmol·L-1)觀察組 30 1.64±0.52 1.31±0.361)2)對(duì)照組 30 1.69±0.54 1.53±0.351)AND/(ng·mL-1)觀察組 30 3.64±1.39 2.70±1.091)2)對(duì)照組 30 3.92±1.84 3.38±1.221)

3.4.3 兩組治療前后血清FPG、FINS水平及HOMA-IR比較

觀察組治療后血清FPG水平和HOMA-IR較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組血清FINS水平較治療前降低(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清FPG、FINS和HOMA-IR比較(±s)

表3 兩組治療前后血清FPG、FINS和HOMA-IR比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) FPG/(mmol·L-1) FINS/(μIU·mL-1) HOMA-IR治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 5.23±0.50 4.88±0.561)2) 15.18±4.85 12.16±2.441) 3.56±1.28 2.64±0.651)2)對(duì)照組 30 5.28±0.57 5.18±0.48 14.31±5.51 13.42±4.02 3.38±1.45 3.11±1.06

3.4.4 兩組治療前后血清TC、TG、HDL和LDL水平比較

觀察組治療后血清TC水平較治療前降低(P＜0.05),且低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組治療后TG較治療前降低(P＜0.05)。兩組治療前后HDL和LDL水平比較比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清TC、TG、HDL和LDL水平比較(±s) 單位:mmol·L-1

表4 兩組治療前后血清TC、TG、HDL和LDL水平比較(±s) 單位:mmol·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) TC TG治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 4.99±0.70 4.42±0.671)2) 1.52±0.55 1.32±0.521)對(duì)照組 30 5.19±0.82 4.87±0.57 1.65±1.01 1.45±0.73組別 例數(shù) HDL LDL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 1.38±0.42 1.26±0.26 2.92±0.80 2.79±0.65對(duì)照組 30 1.38±0.36 1.39±0.32 3.20±0.66 3.03±0.54

3.4.5 兩組排卵情況及臨床療效比較

兩組經(jīng)過3個(gè)月經(jīng)周期的治療,每組共90(30×3)個(gè)排卵周期,觀察組共62個(gè)周期有排卵(排卵率為68.9%),對(duì)照組共47個(gè)周期有排卵(排卵率為52.2%),兩組排卵率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組總有效率為93.3%,對(duì)照組為73.3%,兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì),在排卵障礙因素導(dǎo)致的不孕癥患者中多囊卵巢綜合征(PCOS)占57%[7]。目前治療以克羅米芬(clomiphene citrate, CC)或來曲唑等一線口服促排卵藥物為主,但有部分患者對(duì)CC或促性腺激素等促排卵藥物的治療反應(yīng)遲鈍或無效。另一方面使用西藥進(jìn)行促排卵治療,存在多胎妊娠、胚胎質(zhì)量降低、活產(chǎn)率降低等風(fēng)險(xiǎn)[8]。

西晉皇甫謐所著的《針灸甲乙經(jīng)》曾記載針灸可以治療女子不孕[9]?，F(xiàn)有研究[10-14]顯示針刺療法或針?biāo)幉⒂茂煼墒够颊哧庩柶?氣血和,促卵泡生長,誘導(dǎo)卵泡排出,提高臨床妊娠率。近些年有多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15-17]和臨床研究[18-22]證實(shí)針刺可改善PCOS排卵。且有學(xué)者研究[23-24]認(rèn)為,在針灸促排卵的治療中,能夠增加子宮內(nèi)膜厚度,改善內(nèi)膜類型及血流灌注,從而可以提高妊娠率。

PCOS針刺治療選穴目前尚無統(tǒng)一規(guī)范化針刺處方,根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘統(tǒng)計(jì)[25],本研究針刺治療選穴為頻次前十的穴位,分別為三陰交、關(guān)元、子宮、氣海、中極、足三里、腎俞、血海、豐隆和太沖。本研究中,納入的PCOS患者證型為痰濕型,這部分患者較多存在超重或肥胖,且以中心型肥胖為主。研究[26-27]表明肥胖程度往往與PCOS患者內(nèi)分泌和代謝紊亂的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。脂肪組織的過度累積,會(huì)釋放各種調(diào)節(jié)代謝因子,導(dǎo)致人體內(nèi)糖脂代謝的紊亂,從而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂引起高雄激素血癥、胰島素抵抗,間接抑制排卵,使激素內(nèi)環(huán)境與肥胖之間相互影響,形成惡性循環(huán)[28-29]。所以在穴位選取上,應(yīng)在補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上配以健脾化痰祛濕為主要功能的穴位,改善其“痰盛而軀脂閉塞”“子宮脂滿,不能孕育”的情況,降低身體質(zhì)量指數(shù),進(jìn)一步改善代謝異常,恢復(fù)排卵。痰濕型PCOS患者,腎虛為病因之本,“痰”既是病因又是病理產(chǎn)物。所以中藥治法當(dāng)以補(bǔ)腎健脾、化痰祛瘀治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,針?biāo)幉⒂弥委熢谔岣吲怕崖史矫?其總有效率顯著優(yōu)于單純口服中藥治療。在體表測量學(xué)指標(biāo)中,觀察組和對(duì)照組均可降低BMI,且觀察組效果更優(yōu);而WHR僅在觀察組治療后,較前有明顯下降,而對(duì)照組治療前后變化不明顯。經(jīng)治療后,觀察組LH、LH/FSH、FG、FINS、HOMA-IR、TG、TC較治療前顯著下降,對(duì)照組變化不明顯。這說明在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,針?biāo)幉⒂酶诟纳聘週H及糖脂代謝紊亂。觀察組和對(duì)照組T、AND均較治療前有所下降,且觀察組低于對(duì)照組。表明在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,針?biāo)幉⒂门c單純口服中藥均可起到降低雄激素的作用,針?biāo)幉⒂眯Ч选?/p>

綜上所述,痰濕型PCOS不孕癥患者在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用針?biāo)幉⒂?在提高排卵率、改善體表測量學(xué)治療、改善性激素紊亂及糖脂代謝異常方面優(yōu)于單純口服中藥。