張成寶，喻德富，余潤澤，陳濤，張彪，沈政

安徽省第二人民醫(yī)院骨科，合肥230000

脛骨髁間棘骨折是一種特殊類型的膝關(guān)節(jié)損傷，常由運動損傷及交通事故引發(fā)，發(fā)生率約為0.003%/年［1-2］。因脛骨髁間棘骨折部位特殊，又被稱為前交叉韌帶（ACL）下止點撕脫骨折［3］。脛骨髁間棘骨折患者常出現(xiàn)類似于ACL 松弛或斷裂后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，如髁間骨折塊較大、骨折再移位或骨折塊復(fù)位不良時可導致髁間窩撞擊，影響膝關(guān)節(jié)伸直［4］，部分患者治療不及時，骨折不愈合、延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。手術(shù)是脛骨髁間棘骨折的常用治療手段，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后易出現(xiàn)感染、膝關(guān)節(jié)粘連僵硬等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位固定已逐漸成為此類型骨折的治療趨勢［5］。內(nèi)固定術(shù)中常見的內(nèi)固定材料如縫合錨釘、鋼絲、愛惜邦縫合線、鈦纜、空心螺釘、克氏針、帶袢鋼板等，固定方式如8字固定、網(wǎng)兜固定、四點固定等，上述固定方法各有特點，但是臨床目前尚無統(tǒng)一的、標準的內(nèi)固定術(shù)［6-7］。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定術(shù)治療脛骨髁間棘骨折患者20 例，取得不錯效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016 年10 月—2023 年6 月在安徽省第二人民醫(yī)院骨科行關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定術(shù)的患者20 例。納入標準：脛骨髁間棘骨折伴或不伴其他骨折；手術(shù)名稱為關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)鏡下ACL 下止點撕脫骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；髁間棘內(nèi)固定方式為內(nèi)排錨釘及外排錨釘；臨床病例資料完整。排除標準：重度骨質(zhì)疏松；骨腫瘤等導致的病理性骨折；患側(cè)肢體存在偏癱，受傷前膝關(guān)節(jié)功能障礙；開放性骨折；凝血功能障礙如血友病等；髁間棘內(nèi)固定方式為帶袢鋼板、空心釘?shù)龋魂P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放者?；颊吣?0 例、女10 例，年齡15～53（32.20 ± 10.06）歲。骨折部位：左側(cè)6 例，右側(cè)14例；髁間棘骨折Meyers-McKeever-Zaricznyj 分型［8］：Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例；受傷原因：摔傷11例，車禍傷6例，重物砸傷2例，運動扭傷1例；受傷至手術(shù)中位時間6 d；合并癥：脛骨平臺骨折8 例，半月板損傷5例，脛骨上段骨折1例，足骰骨骨折1例，腓骨小頭骨折1例，橈骨遠端骨折1例。

1.2 關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定方法 麻醉滿意后，囑患者平臥，下肢綁氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，接關(guān)節(jié)鏡，抬高患側(cè)肢體，止血帶充氣。采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)及髕正中切口，連接關(guān)節(jié)鏡器械。依次探查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、股骨髁間、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、外側(cè)溝、髕股關(guān)節(jié)面等。清理關(guān)節(jié)腔積血，刨刀及射頻消融清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)充血水腫滑膜，探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板，必要時予以修整成形或縫合。探鉤測試膝關(guān)節(jié)ACL 張力及連續(xù)性，刨刀修整ACL 下止點撕脫骨折塊邊緣。然后稍伸膝關(guān)節(jié)，采用頂棒將骨折塊向下復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡直視下見骨折復(fù)位滿意后，采用克氏針臨時固定。在骨折塊前外側(cè)2～3 mm 處鉆孔，擰入一枚內(nèi)排錨釘，縫合鉤沿ACL 脛骨止點后方穿過，引導錨釘上縫合線從另一側(cè)繞過ACL 脛骨止點后方，操作過程中注意避免縫合線纏繞。以骨折塊為中心，對稱性在另一側(cè)鉆孔，將縫合線穿入一枚外排錨釘。鉆孔處擰入外排錨釘，縫合線呈現(xiàn)8 字固定骨折塊，收緊縫合線。待骨折塊初步穩(wěn)定后，緩慢拔出克氏針，最后充分固定外排錨釘，屈伸膝關(guān)節(jié)，探查骨折塊是否穩(wěn)定，再次沖洗并清理膝關(guān)節(jié)。

所有操作結(jié)束后清點器械敷料，確認無誤后縫合切口。棉墊包扎，術(shù)畢安返病房，麻醉清醒后抬高患側(cè)肢體，觀察患側(cè)肢體末梢感覺血運，術(shù)后予以支具固定、消腫、止痛、抗炎等治療。指導患者行患側(cè)肢體功能鍛煉，術(shù)后第1日行足踝跖屈背伸、直腿抬高等鍛煉，術(shù)后3 日左右支具伸直位保護下拄拐下床活動，術(shù)后15 日左右行被動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4～6 周去除膝關(guān)節(jié)支具，行主動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并拄拐部分負重行走。術(shù)后12周視骨折愈合情況，脫拐完全負重行走。

1.3 觀察指標及評價方法 患者出院后統(tǒng)計手術(shù)時間、住院時間、住院費用等。術(shù)后對患者進行跟蹤隨訪，隨訪過程中統(tǒng)計患者骨折愈合、術(shù)后并發(fā)癥情況。末次隨訪時采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分［9］和國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（International Knee Documenta?tion Committee，IKDC）制定的膝關(guān)節(jié)特異性評分量表［10］評估患者膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm 評分共包含8個條目如膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、絞鎖等，滿分為100 分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。IKDC 評分包括膝關(guān)節(jié)韌帶檢查、膝關(guān)節(jié)主觀評價兩部分，總分為100分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)順利完成，中位手術(shù)時間54.5 min，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)血腫等并發(fā)癥。

住院時間（12.20 ± 3.59）d，中位住院費用3 2213.94 元。術(shù)后隨訪3～36 個月，中位隨訪時間20 個月。患者均獲得骨性愈合，愈合時間（12.30 ±1.75）周。隨訪過程中未出現(xiàn)骨折塊再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髁間窩撞擊、膝關(guān)節(jié)粘連僵硬、膝關(guān)節(jié)游離體等并發(fā)癥。截止至末次隨訪，患側(cè)Lysholm 評分（90.85 ± 3.27）分、IKDC 評分（91.15 ± 2.66）分，健側(cè)Lysholm 評分（91.75 ± 3.23）分、IKDC 評分（92.25 ± 2.94）分，健患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分、IKDC 評分比較，t分別為1.774、1.976，P分別為0.092、0.063。

末次隨訪時2 例患者前抽屜試驗弱陽性，Lach?man 試驗陰性，其余患者前抽屜試驗及Lachman 試驗均陰性，患者未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象。

3 討論

脛骨髁間隆突是ACL 下止點附著處，直接或間接的暴力作用于ACL，使其張力增大牽拉髁間隆突最終導致撕脫骨折，患者常伴有側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷、脛骨平臺骨折、軟骨損傷等。Meyers-McK?eever-Zaricznyj分型［8］是脛骨髁間棘骨折最常用分型方法，該分型方法基于X 線將骨折分為4 型，Ⅰ型骨折基本無移位，臨床上常采用長腿石膏外固定治療，但長時間固定易導致膝關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓形成等。Ⅱ型骨折前緣部分移位，后緣與基底部仍相連，Ⅲ型骨折完全移位、伴或不伴骨折塊旋轉(zhuǎn)，Ⅳ型骨折為完全移位的粉碎性骨折。鑒于非手術(shù)治療的缺點如骨折再移位、骨折不愈合及延遲愈合，患者無法早期功能鍛煉等，針對Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，目前臨床上均推薦早期行手術(shù)治療［9-12］。

關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折復(fù)位內(nèi)固定在臨床上應(yīng)用最為廣泛，具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢靠、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［13］。部分骨科醫(yī)師采用關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定骨折塊，依靠螺紋的加壓作用實現(xiàn)骨折的穩(wěn)定，但空心釘直徑較大，要求髁間棘骨折塊大且基本完整，狹小的空間一般僅能擰入1～2 枚空心釘，此外空心釘擰入過程中可能會導致髁間棘骨折塊碎裂，無法有效固定。針對骨骺尚未閉合的兒童及青少年，空心釘植入過程中可能會導致骨骺損傷［14］。亦有部分骨科醫(yī)師認為，鋼絲和鈦纜可實現(xiàn)堅強固定，具有力學優(yōu)勢，允許患者早期功能鍛煉。但鋼絲和鈦纜通過關(guān)節(jié)腔及骨隧道過程中靈活性欠佳，鏡下操作難度較高［15］；鋼絲、鈦纜在收緊過程中，局部受力不均勻，可導致骨折復(fù)位丟失、骨折塊翹起等，部分骨折還需配合克氏針一起固定；且兩者為金屬異物，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不適感，一般需二次手術(shù)取出［15］。

可吸收或不可吸收縫合線是髁間棘骨折塊固定的常用方法之一，常在關(guān)節(jié)鏡下行8 字、四點、網(wǎng)兜等方式固定骨折塊［12，16］，該固定方式適用范圍廣、穩(wěn)定性強、生物學相容性高，患者可早期行功能鍛煉。體外生物力學研究［17］顯示，與空心螺釘相比，縫合線固定髁間棘骨折塊的強度及穩(wěn)定性方面無明顯差異［18］。相比于鋼絲、鈦纜等，縫合線更為柔軟，關(guān)節(jié)鏡下更易牽拉、更易纏繞骨折塊，術(shù)中操作更為簡便。然而單純縫合線固定常需打結(jié)固定，術(shù)后康復(fù)鍛煉可能出現(xiàn)打結(jié)松動滑脫，縫合線在骨隧道中活動可能存在切割、甚至斷裂等風險。內(nèi)排錨釘縫合可有效避免上述缺點，一枚內(nèi)排錨釘在正常骨質(zhì)中可對抗200～300 N 的張力，且自帶四股高強度的超高分子量聚乙烯縫合線，相比普通縫合線斷裂強度更大［19］，初始固定強度基本可滿足日常活動。術(shù)前通過三維CT、MRI 等影像學資料規(guī)劃置釘點，術(shù)中縫合線通過8 字纏繞，固定面積大，可將骨折塊及ACL一起向下壓配，骨折塊受力均勻，可有效防止骨折塊旋轉(zhuǎn)及移位；且通過外排錨釘壓配收緊縫合線，無需置骨隧道，操作更為簡單，避免縫合線切割。不同于金屬內(nèi)置物，雙排錨釘屬于高分子材料，組織相容性好，一般無需二次手術(shù)取出。本研究未出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合者，隨訪過程中未出現(xiàn)骨折塊再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髁間窩撞擊、膝關(guān)節(jié)粘連僵硬、膝關(guān)節(jié)游離體等并發(fā)癥。截止至末次隨訪，健患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度、平均Lysholm 評分、平均IKDC 評分差異無統(tǒng)計學意義，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況，患者膝關(guān)節(jié)功能基本達到傷前水平。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定術(shù)治療脛骨髁間棘骨折效果較為滿意，可有效實現(xiàn)骨折良好復(fù)位、穩(wěn)定固定、膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。本研究仍有一定的局限性，如樣本量小、回顧性分析、未與其他術(shù)式進行對比、部分患者隨訪時間較短、雙排錨釘固定強度缺少體外生物力學試驗探索等。