陳宗強(qiáng)，張園園，陳麗莎，鄧慧敏，陳惠新，

1 廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 524000；2 惠州市中心人民醫(yī)院

急性胰腺炎（AP）是各種病因（膽石癥、酒精、高脂血癥等）導(dǎo)致胰腺中各種胰酶原被提前激活，以及活化的胰酶無法短時(shí)間內(nèi)清除，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺自身炎癥性損傷，形成局部炎癥反應(yīng)，后逐步引起全身炎癥反應(yīng)，鄰近臟器和其他臟器系統(tǒng)會(huì)不同程度上受損，其預(yù)后主要取決于胰腺局部炎癥是否繼發(fā)胰腺及胰周組織壞死并繼發(fā)感染、器官衰竭，當(dāng)疾病進(jìn)展成中重癥（MSAP）或重癥胰腺炎（SAP）時(shí)，病死率為20%～40%［1］。臨床上曾經(jīng)提出各種評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評(píng)分、Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分等）以預(yù)測(cè)AP患者的預(yù)后，但是存在評(píng)分項(xiàng)目多、耗時(shí)長(zhǎng)、操作繁瑣等不足，無法滿足臨床應(yīng)用需要［2］。尋找快速、簡(jiǎn)便、客觀的血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)判斷AP 早期進(jìn)展是目前的研究熱點(diǎn)。近年研究報(bào)道，血液紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與血小板（PLT）比值（RPR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）與白蛋白比值（CAR）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、PLT 與淋巴細(xì)胞比值（PLR）、全身免疫炎癥指數(shù)（SII）、全身炎癥反應(yīng)指數(shù)（SIRI）等炎癥復(fù)合指標(biāo)對(duì)AP患者病情轉(zhuǎn)歸有重要預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)就以上炎癥復(fù)合指標(biāo)在AP 預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)師對(duì)AP患者的病情做出早期判斷提供參考。

1 RPR在AP預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

RDW 是反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的指標(biāo)，最早應(yīng)用于貧血診斷。炎癥可通過鐵代謝異常、促紅細(xì)胞生成素減少等途徑導(dǎo)致包括紅細(xì)胞生成、代謝和存活異常在內(nèi)的紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)嚴(yán)重失衡，使得外周血中存在大量未成熟紅細(xì)胞，未成熟紅細(xì)胞體積較大，RDW值也相應(yīng)升高［3］。目前，RDW被認(rèn)為是評(píng)估AP患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)病死率的有效指標(biāo)［4-5］，其在預(yù)測(cè)SAP 患者病死率方面優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分［6］。另外，當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)，大量炎癥因子進(jìn)入血液循環(huán)后損傷血管內(nèi)皮，炎癥細(xì)胞向組織遷移，通過抑制血栓調(diào)節(jié)蛋白降解、促使PLT黏附和聚集，同時(shí)激活凝血系統(tǒng)，進(jìn)而形成微血管血栓，導(dǎo)致微循環(huán)障礙［7］，最終導(dǎo)致外周PLT 計(jì)數(shù)下降。因此，RPR 能夠一定程度上反映炎癥的嚴(yán)重程度。CETINKAYA 等［8］通過一項(xiàng)包含102 例胰腺炎患者的回顧性分析表明，RPR是AP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且在預(yù)測(cè)病死率方面優(yōu)于RDW。在國(guó)內(nèi)，有學(xué)者分析了RPR 對(duì)評(píng)估AP 病情嚴(yán)重程度價(jià)值，結(jié)果顯示在預(yù)測(cè)SAP方面，RPR的鑒別能力高于RDW、PLT 單個(gè)指標(biāo)，并與Ranson 評(píng)分、BISAP 評(píng)分有可比性［9-10］。RPR 將炎癥狀態(tài)下紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡與凝血系統(tǒng)異常相結(jié)合，相較于單一指標(biāo)更能體現(xiàn)AP病理生理機(jī)制；且該指標(biāo)可從入院外周血常規(guī)中通過簡(jiǎn)單計(jì)算獲得，有利于臨床醫(yī)師及時(shí)判斷病情，及早干預(yù)。但RPR 對(duì)AP 預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的研究相對(duì)較少，且多為回顧性研究，需要進(jìn)行更多高質(zhì)量研究提供更具有說服力的證據(jù)，增加研究結(jié)果的可靠性和推廣性。

2 CAR 在AP預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

CRP 是一種由肝臟合成的急性炎癥反應(yīng)期蛋白，當(dāng)機(jī)體存在感染或炎癥時(shí)，其濃度可迅速增加1 000倍。CRP升高水平會(huì)隨感染的嚴(yán)重程度不同而變化，在炎癥或感染控制時(shí)，其水平迅速降低［11］。因此，CRP已廣泛應(yīng)用于反映炎癥或感染嚴(yán)重程度，對(duì)臨床診療工作具有重大意義。當(dāng)CRP 大于150 mg/dL 時(shí)AP 發(fā)展為SAP 的可能性較大［12］，但在不同的炎癥相關(guān)性疾病中CRP 普遍升高，導(dǎo)致其特異性較差。白蛋白是由肝臟合成的血漿蛋白，在維持血漿膠體滲透壓、物質(zhì)結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)、抗氧化、減少炎癥損傷及免疫調(diào)節(jié)等方面具有重要作用［13］。有研究［14-15］表明，白蛋白水平是評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度、持續(xù)性器官衰竭和病死率的有效生物標(biāo)志物。WANG 等［16］研究表明，胰腺炎患者的高 CRP 水平和低白蛋白水平與AP患者病死率存在相關(guān)性，進(jìn)一步支持CAR 在預(yù)測(cè)胰腺炎預(yù)后方面的效用。近年，國(guó)內(nèi)外研究［17-19］已經(jīng)證明CAR 在評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度、病死率和器官衰竭方面有重要價(jià)值。KAPLAN 等［17］研究指出，CAR 每增加一個(gè)單位，胰腺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加1.52倍。CAR可能有助于更全面地評(píng)估胰腺炎患者的炎癥狀態(tài)和機(jī)體損害嚴(yán)重程度，幫助臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)患者的疾病進(jìn)展和預(yù)后，并評(píng)估治療的有效性。

3 NLR在AP預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

NLR 是指中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩者絕對(duì)值的比值。胰腺炎起病初期，炎癥產(chǎn)物可使骨髓內(nèi)儲(chǔ)存的中性粒細(xì)胞大量釋放至外周血液中，在趨化因子和細(xì)胞因子的作用下，中性粒細(xì)胞集聚于胰腺組織，通過自身氧化應(yīng)激作用促使炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)通過使胰蛋白酶等異常激活，共同導(dǎo)致局部及全身炎癥反應(yīng)，造成繼發(fā)性感染、MODS等［18-20］。淋巴細(xì)胞數(shù)量的變化主要反映了機(jī)體免疫系統(tǒng)在AP 中的激活程度。SAP 患者免疫系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，這可能與Fas/Fasl過度表達(dá)、促使淋巴細(xì)胞凋亡相關(guān)［21-22］。AZAB 等［23］納入283 例患者進(jìn)行分析，首次提出NLR 可用于評(píng)估AP 病情嚴(yán)重程度，并且在預(yù)測(cè)AP患者不良預(yù)后方面優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)。劉曉寧等［24］通過一項(xiàng)涵蓋亞洲、歐美人群的Meta 分析表明，早期NLR 對(duì)SAP 具有較高的診斷價(jià)值，診斷優(yōu)勢(shì)比為11.55（95%CI7.93～16.81），AUC 為0.84（95%CI0.81～0.87），與KONG 等［25］的Meta 分析結(jié)論相似。有研究［26］指出，AP 患者入院48 h 的NLR 在預(yù)測(cè)SAP 發(fā)生方面準(zhǔn)確性最高，優(yōu)于CRP、BUN 等單個(gè)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)以及傳統(tǒng)的BISAP評(píng)分。另外，NLR在預(yù)測(cè)AP患者發(fā)生器官衰竭、并發(fā)癥、病死率方面的作用也得到了證實(shí)［27-29］。有報(bào)道［30-31］稱，高NLR是高甘油三酯血癥性重癥胰腺炎（HTGP）獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與AP 患者發(fā)生持續(xù)性器官衰竭（POF）的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，可作為HTGP 患者發(fā)生POF 的早期獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。近年來，NLR 對(duì)胰腺炎患者預(yù)后判斷價(jià)值一直是研究熱點(diǎn)。NLR 反映了炎癥狀態(tài)和免疫反應(yīng)的平衡，NLR值的變化更能體現(xiàn)炎癥的嚴(yán)重程度，數(shù)值越大提示炎癥越嚴(yán)重。雖然目前NLR 對(duì)AP 病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)作用得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，但不可忽略的是NLR 是通過血清學(xué)指標(biāo)簡(jiǎn)單計(jì)算獲得，易受到治療藥物、血液疾病、檢驗(yàn)方法及設(shè)備的影響，而且多數(shù)關(guān)于NLR 的研究為回顧性研究，研究過程可能存在偏倚。此外，其對(duì)AP預(yù)后預(yù)測(cè)閾值也不完全一致。因此，NLR 的臨床應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎，將NLR 與其他臨床指標(biāo)和病史信息綜合考慮，才能評(píng)估患者的炎癥狀態(tài)和疾病進(jìn)展。

4 PLR在AP預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

PLR 是指PLT 計(jì)數(shù)絕對(duì)值與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值的比值，在敗血癥、腫瘤、腦卒中及風(fēng)濕免疫疾病中的價(jià)值已有較多研究報(bào)道。PLR作為一種炎性復(fù)合指標(biāo)，與免疫炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，在AP 的研究中也受到關(guān)注，但PLR 單個(gè)指標(biāo)對(duì)AP 預(yù)后價(jià)值仍存在一定爭(zhēng)議，PLR-NLR 聯(lián)合價(jià)值更大。CHO 等［31］將243例不同病因的AP患者納入研究，探討PLR、NLR對(duì)AP患者發(fā)生POF的預(yù)測(cè)價(jià)值，研究結(jié)果提示PLR只對(duì)于膽源性AP 患者發(fā)生POF 有一定的作用，AUC 0.638， 敏感性和特異性分別為70.4% 和52.3%；對(duì)于預(yù)測(cè)酒精性AP患者發(fā)生POF 并無顯著意義。然而，LIU 等［32］研究結(jié)果表明，在預(yù)測(cè)AP 患者POF 方面，PLR 對(duì)于不同病因AP 患者均有作用，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的BISAP 評(píng)分，AUC 分別為0.731 和0.708。在預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度方面，PLR-NLR 聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于NLR、PLR單個(gè)指標(biāo)，甚至優(yōu)于Ranson評(píng)分、BISAP 評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，有報(bào)道［33］稱PLR 是HTGP 中重癥患者的危險(xiǎn)因素，對(duì)病情嚴(yán)重程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在宋小靜等［33］的研究中，相較于NLR、BISAP 評(píng)分，PLR 預(yù)測(cè)HTGP 中SAP的ROC 分析顯示PLR 對(duì)SAP 預(yù)測(cè)效果最好。但既往也有研究［34］顯示入院時(shí)PLR 在不同嚴(yán)重程度HT?GP患者中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前PLR 在AP患者中的研究相對(duì)較少，研究結(jié)果尚不完全一致，但PLR作為一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)，具有快速、高效、可重復(fù)的特點(diǎn)，仍然具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 SII在AP預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

SII 是通過外周PLT、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算出的綜合指標(biāo)，具體為外周PLT 計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)乘積除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，最早由HU等［35］提出，主要應(yīng)用于預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌術(shù)后患者預(yù)后。近年，有研究指出SII 與癌癥、心血管疾病及強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的發(fā)展及預(yù)后有關(guān)。ZHANG等［36］通過對(duì)513例入住ICU的AP患者進(jìn)行研究分析，根據(jù)SII分為低、中、高組，分別比較各組30 d、90 d病死率，結(jié)果顯示AP 患者高SII 與病死率增加顯著相關(guān)。LIU 等［37］研究顯示，SII值≥2 207.53的AP患者，發(fā)展為SAP 可能性更大。另外，SII對(duì)SAP 病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)能力比PLR 和NLR 更好。BIYIK 等［38］的一項(xiàng)包含332 例AP 患者的回顧性研究顯示， SII 是AP 患者發(fā)展至SAP、并發(fā)急性腎損傷（AKI）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且SII 能夠準(zhǔn)確區(qū)分AP 患者中的SAP（AUC = 0.809，P＜ 0.001）和AKI 患者（AUC=0.820，P=0.001）。當(dāng)胰腺發(fā)生炎癥時(shí)，PLT、中性粒細(xì)胞增殖活化，淋巴細(xì)胞凋亡，SII 綜合了上述多個(gè)生物標(biāo)志物的信息，更能全面反映AP 的疾病特征。但SII在AP中的研究較少，同時(shí)，還可能受到研究設(shè)計(jì)、樣本規(guī)模和方法等因素的限制，以后需要更多前瞻性研究和薈萃分析以提供更高質(zhì)量研究證據(jù)來推進(jìn)SII在臨床實(shí)踐中的驗(yàn)證和應(yīng)用。

6 SIRI在AP預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

SIRI是指中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的乘積，是一種用于評(píng)估全身免疫炎癥狀態(tài)的指數(shù)，類似于SII。近年有報(bào)道稱，SIRI 與腦卒中、脈管炎及癌癥等疾病相關(guān)。SILVA-VAZ 等［39］一項(xiàng)包含75 例膽源性AP 患者的研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)SIRI 在不同病情嚴(yán)重程度的患者中并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但入院48 h SIRI 在預(yù)測(cè)AP 患者病死率和病情嚴(yán)重程度方面AUC 分別為0.915（95%CI：0.836～0.993）和0.906（95%CI：0.833～0.979），具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。在評(píng)估AP 病情嚴(yán)重程度方面，以SIRI≥7.14 為截?cái)嘀禃r(shí)，敏感度、特異度分別為82%、87%。另外一項(xiàng)研究［40］結(jié)果顯示，對(duì)于膽源性胰腺炎患者，入院時(shí)SIRI和48 h SIRI 在評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)方面均有很高的價(jià)值。另外，BIYIK 等［38］研究表明，SIRI可以準(zhǔn)確地區(qū)分AP患者中的SAP（AUC=0.782，P＜0.001）和AKI 患者 （AUC=0.776，P=0.001）。目前SIRI 在AP 預(yù)后方面的研究不多，入院SIRI 對(duì)于AP預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值研究結(jié)論尚不一致，可能與上述研究樣本量少，入組人群選擇以及研究類型有關(guān)。但不可否認(rèn)的是，SIRI 相較于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)更能綜合反映機(jī)體炎癥免疫狀態(tài)，具有獲取簡(jiǎn)單、可重復(fù)、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，使其在臨床研究中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。因此，有必要深入研究，進(jìn)一步探討其預(yù)測(cè)價(jià)值以及臨床實(shí)用性。

綜上所述，RPR、CAR、NLR、PLR、SII、SIRI 等新型炎性復(fù)合指標(biāo)可以更全面地反映AP 病理生理機(jī)制，有助于減少單個(gè)指標(biāo)的局限性，從而提高AP 診斷的準(zhǔn)確性，可以更好地預(yù)測(cè)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。但是，利用血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)AP預(yù)后的研究多為單中心、小樣本量的回顧性研究，且研究結(jié)果不完全一致，尚有爭(zhēng)議。今后還需要進(jìn)行更多基礎(chǔ)研究、薈萃分析以及大樣本、前瞻性、多中心的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證以上炎性復(fù)合指標(biāo)在AP方面的價(jià)值。