王相如，曹克奎，王汝武，李祥義

武警山東總隊醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，濟南250014

青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折是一種少見的運動相關(guān)性損傷，占小兒骨折的0.4%～2.7%，占所有骺板損傷的比例不到1%［1-3］，通常發(fā)生在骨骼發(fā)育接近成熟，參加跳躍或短跑等體育活動的男性青少年中。隨著青少年參與體育運動強度的增加和對脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折認識的提高，近年報道有所增加［4］。脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折根據(jù)不同的骨折類型，可分別采用保守或手術(shù)治療。在內(nèi)固定材料的選擇上，目前臨床上有克氏針、張力帶、可吸收螺釘、鋼板及松質(zhì)骨螺釘?shù)??？耸厢樄潭m然創(chuàng)傷小，但固定強度不夠。鋼絲張力帶對骨塊的固定欠佳，骨折下端易出現(xiàn)分離，且鋼絲纏繞處易導致皮膚激惹癥狀?？晌章葆?shù)膬?yōu)點是不用二次手術(shù)取出，但遠期固定強度差。鋼板雖然固定牢固，但會加重骺板的二次損傷。采用2～3 枚部分螺紋的松質(zhì)骨螺釘固定，可對骨折斷端起到很好的加壓作用，固定牢固，并可防止脛骨近端骺板損傷。我們采用松質(zhì)骨螺釘固定術(shù)治療青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折8例（9膝），獲得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009 年8 月—2022 年5 月武警山東總隊醫(yī)院手術(shù)治療的青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者8例（9膝），均為男性，左側(cè)5 例、右側(cè)2例，雙側(cè)1 例，年齡 12 ～ 15 歲、平均13.8 歲。致傷原因：打籃球4 例（其中1 例為雙側(cè)同時損傷），短跑沖刺2例，跳高、跳遠各1例；均為閉合性損傷。體格檢查：脛骨結(jié)節(jié)處腫脹，壓痛，部分患者膝關(guān)節(jié)腔有積液，膝關(guān)節(jié)伸直活動受限。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片檢查。按改良Ogden 分型［5］： ⅡB型2膝，ⅢA型 2膝，ⅢB型4膝，Ⅳ型1膝。

1.2 松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)方法 以脛骨結(jié)節(jié)為中心，沿髕腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)作縱行切口，清除血腫，清理斷端間軟組織，伸直膝關(guān)節(jié)，使骨折解剖復位，在 C型臂 X 線機透視引導下，應用2～3枚松質(zhì)骨螺釘平行關(guān)節(jié)面固定。螺釘由前向后置入，達后側(cè)骨皮質(zhì)。如果骨折未累及關(guān)節(jié)面，則螺釘在骺板下方置入。如果骨折累及關(guān)節(jié)面，則在骺板與關(guān)節(jié)面之間以及骺板與干骺端之間分別置入螺釘。用2-0 可吸收縫線縫合撕裂的骨膜。如伴有半月板或髕腱損傷，用5-0 可吸收縫線縫合修補撕裂的半月板，用2-0可吸收縫線縫合修補髕腱撕裂處。

術(shù)后長腿石膏托膝關(guān)節(jié)伸直位固定4周，4 周后開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動、股四頭肌力量訓練；術(shù)后6周開始抗阻力訓練。膝關(guān)節(jié)活動范圍和下肢肌肉力量恢復正常后逐步恢復體育活動，6 個月內(nèi)不從事高強度的運動。

1.3 隨訪指標及方法 術(shù)后1、3、 6、 12 個月門診復查， 以后每年復查1 次，直至18 歲。隨訪指標為①肌力恢復情況：膝關(guān)節(jié)能抗重力、抗充分阻力做全范圍活動為肌力恢復正常；②運動功能恢復情況：能從事散步、慢跑、快走等活動，可正常生活、上學為恢復了中低強度運動，能快跑、跳高、跳遠等為恢復了高強度運動，能參加競技體育比賽或恢復到受傷前的運動水平和強度為運動功能完全恢復；③骨骼發(fā)育障礙情況：檢查是否存在脛骨近端骺板損傷導致的骨骼發(fā)育障礙，如雙下肢不等長、膝反屈、膝關(guān)節(jié)畸形等；④骨折愈合情況：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片檢查骨折有無再移位及骨折愈合情況。骨折骨性愈合標準：X 線片顯示骨小梁通過骨折線。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 術(shù)中見骨折均明顯移位，結(jié)節(jié)周圍骨膜撕裂，2 例骨折合并髕腱部分撕裂，1 例骨折合并半月板前角破裂，術(shù)中骨折均解剖復位，螺釘順利置入，螺釘未損傷脛骨近端骺板，骨折固定穩(wěn)定，術(shù)中出血少。切口均一期愈合， 無感染、筋膜間室綜合征等術(shù)后早期并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果 8例患者（9膝）術(shù)后隨訪12～42 個月，平均17 個月。術(shù)后1 個月，傷側(cè)下肢肌肉組織有不同程度萎縮，骨折無再移位，內(nèi)固定螺釘無退釘、松動。術(shù)后3 個月，傷側(cè)下肢肌肉組織的伸展性及肌力恢復正常，膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復正常，可從事慢跑等運動，能正常生活、上學，骨折均骨性愈合。術(shù)后6～8 個月恢復到受傷前的運動水平和強度，膝關(guān)節(jié)功能完全恢復正常，2 例因內(nèi)固定螺釘刺激周圍軟組織，引起疼痛等不適，擇期取出內(nèi)固定螺釘后癥狀消失。術(shù)后12 個月及以后隨訪，所有患者無雙下肢不等長、膝反屈、膝關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。

3 討論

出生以后脛骨結(jié)節(jié)的發(fā)育分為四個階段［4-5］，即軟骨期、骨突期、骨骺期、骨性期。脛骨結(jié)節(jié)出現(xiàn)次級骨化中心之前為軟骨期。次級骨化中心的出現(xiàn)標志著骨突期的開始，女孩8～12 歲，男孩9～14 歲為骨突期。在骨突期，脛骨近端次級骨化中心和結(jié)節(jié)次級骨化中心逐漸骨化，當其連接形成一與脛骨近端骨骺相一致舌狀骨時即進入骨骺期，女孩10～15歲，男孩11～17歲進入骨骺期。最后是骨性期，結(jié)節(jié)與脛骨近端干骺端之間骨性融合，女孩通常在15歲完成，男孩在17歲完成。脛骨近端有兩個骨化中心，即脛骨近端骨化中心和脛骨結(jié)節(jié)骨化中心，隨著骨骼的發(fā)育和成熟，脛骨近端骺板從后內(nèi)側(cè)到前外側(cè)的方向閉合，脛骨近端的骺板閉合后，再沿脛骨結(jié)節(jié)骺板從近端到遠端閉合，脛骨結(jié)節(jié)是最后閉合的部分［6］。早期，脛骨結(jié)節(jié)骨化中心主要通過纖維軟骨與干骺端連接，在骨化中心成熟過程中，脛骨結(jié)節(jié)骺板發(fā)生了顯著的組織學變化，從近到遠抗牽拉力強的纖維軟骨逐漸被抗牽拉力弱的柱狀軟骨細胞取代［7］。在生理性骺板閉合之前或進行過程中，脛骨近端和結(jié)節(jié)骺板閉合的先后順序和脛骨結(jié)節(jié)處組織學的改變是發(fā)生不同類型脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的基礎(chǔ)。

當參加跳躍或短跑等體育活動，髕腱對脛骨結(jié)節(jié)施加的拉力大于骺板的強度時，脛骨結(jié)節(jié)就會發(fā)生撕脫骨折。脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的損傷機制常見的有兩種：①起跳時，膝關(guān)節(jié)伸直伴股四頭肌強力向心收縮；例如起跳、短跑沖刺時，股四頭肌劇烈收縮，力量經(jīng)髕骨、髕腱傳遞至脛骨結(jié)節(jié)，引起撕脫骨折；②落地時，膝關(guān)節(jié)快速屈曲以對抗股四頭肌離心收縮，即在股四頭肌收縮狀態(tài)下使膝關(guān)節(jié)被動屈曲，兩種反作用力作用導致脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折［8-10］。男性青少年股四頭肌力量往往比女性大，參加高強度運動的比例更高，并且與女性相比，男性脛骨近端骺板的閉合發(fā)生的更晚，所以發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的患者以男性青少年為主?；@球、跳高、足球和短跑是最常導致脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的運動［3］。HABER 等［3］報道236 例脛骨結(jié)節(jié)骨折（220 例單側(cè)，8 例雙側(cè)）。203例骨折（86%）發(fā)生在參加體育運動時，最常見的是籃球（43%）。本組患者均為男性青少年在參加籃球、跳躍、短跑等體育活動時受傷。

WATSON-JONES 等［11］提出了關(guān)于脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的第一個分類系統(tǒng)，根據(jù)脛骨近端骨骺累及的范圍分三型，Ⅰ型骨折位于脛骨近端骨骺與脛骨結(jié)節(jié)骨化中心連接處的遠端，Ⅱ型骨折延伸至脛骨近端骨骺與脛骨結(jié)節(jié)骨化中心連接處，Ⅲ型骨折線穿過脛骨近端骨骺進入膝關(guān)節(jié)。OGDEN 等［7］將每一型分為兩個亞型， A 亞型為無移位骨折，B 亞型為移位或粉碎性骨折。在Ogden 分型的基礎(chǔ)上，RYU等［12］將骨折線沿脛骨近端骺板向后延伸，造成整個近端骨骺撕脫的骨折補充為Ⅳ型。MCKOY 等［13］將ⅢB型脛骨結(jié)節(jié)骨折伴脛骨近端Salter-HarrisⅣ型骨折所形成的Y 形骨折描述為Ⅴ型。HABER 等［3］報道，青少年脛骨結(jié)節(jié)骨折中Ⅲ型最常見（236 例中有96 例，占41%）。本組報道手術(shù)治療青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折8例（9膝），Ⅲ型骨折占6膝。

青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的治療目的是充分恢復伸膝裝置，將累及的關(guān)節(jié)面解剖復位，并處理相關(guān)損傷［14］。治療分保守治療和手術(shù)治療。多數(shù)學者主張對ⅠA、ⅠB和ⅡA型骨折患者保守治療［1］，對ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ和Ⅴ型骨折采用開放復位內(nèi)固定［14-16］。HABER 等［3］報道236例骨折，其中157例（67%）采用手術(shù)治療，內(nèi)固定方式包括螺釘、克氏針、鋼絲張力帶和鋼板固定等。PRETELL-MAZZINI 等［17］綜合文獻報道336 例骨折，其中88%行手術(shù)治療。FREY等［18］報道19 例患者（20 例骨折），除1 例骨折外均使用空心螺釘固定。ARES 等［19］采用螺釘內(nèi)固定治療青少年脛骨結(jié)節(jié)骨折18例，并提出了術(shù)中螺釘平行關(guān)節(jié)面，避免損傷脛骨近端骺板的技術(shù)。本組患者8 例（9 膝），按改良Ogden 分型，ⅡB 型2 膝、ⅢA 型 2膝、ⅢB型 4膝、Ⅳ型1膝，均采用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療。在固定前，將骨折部位嵌入的軟組織特別是骨膜清除是獲得解剖復位的關(guān)鍵。在固定時，我們使用部分螺紋的松質(zhì)骨螺釘，由前向后置入達后側(cè)皮質(zhì)以獲得更好的加壓效果，內(nèi)固定螺釘平行脛骨近端骺板和關(guān)節(jié)面置入，避開骺板，防止損傷骺板影響骨骼發(fā)育，骺板過早閉合可能導致出現(xiàn)膝反屈畸形或肢體不等長等并發(fā)癥［3］。當骨折塊較大用3 枚螺釘固定時，螺釘呈倒“品”字置入，進一步增加固定的穩(wěn)定性。脛骨結(jié)節(jié)骺板即將閉合的青少年，其脛骨近端骺板往往已經(jīng)閉合，此時，內(nèi)固定物可穿過骺板處，而不會造成不良影響?？耸厢槍τ谌杂? 年以上生長潛力的患者也是一種選擇，但生物力學研究［20］表明松質(zhì)骨螺釘能提供更牢固的固定。

脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折根據(jù)骨折的分型選擇合適的治療方法，可取得滿意的療效［21-22］。HABER等［3］報道脛骨結(jié)節(jié)骨折236例，Ⅰ型骨折采用保守治療，Ⅱ～Ⅴ型骨折采用手術(shù)治療，大多數(shù)患者（88%）恢復了正常運動功能。FORMICONI 等［5］手術(shù)治療12 例患者（14個膝骨折），平均術(shù)后4.1個月，均恢復了膝關(guān)節(jié)的活動范圍和受傷前的運動水平。BOLESTA 等［2］報道脛骨結(jié)節(jié)骨折16 例，均行切開復位內(nèi)固定治療，平均隨訪15 個月，14 例完全恢復了膝關(guān)節(jié)活動范圍和受傷前運動水平，另2 例未獲隨訪。OGDEN等［7］報道青少年脛骨結(jié)節(jié)骨折15 例，8 例骨折采用切開復位內(nèi)固定治療，7 例采用閉合復位石膏固定，在平均15 個月的隨訪中，15 例患者中有14 例無癥狀，膝關(guān)節(jié)活動范圍完全正常。ARES 等［19］報道采用開放復位、螺釘固定治療青少年脛骨結(jié)節(jié)骨折18例，均獲得良好療效。本組患者均骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復正常，術(shù)后6～8 個月恢復到受傷前的運動水平和強度。

脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折發(fā)生嚴重并發(fā)癥少見。PRETELL-MAZZINI 等［17］系統(tǒng)復習文獻報道的336例小兒脛骨結(jié)節(jié)骨折，有95 例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為28.3%。由于內(nèi)固定物刺激或滑囊炎引起的脛骨結(jié)節(jié)前側(cè)疼痛是最常見的并發(fā)癥，共53例，占并發(fā)癥的55.8%，一般癥狀輕微，其中只有7%的患者需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物；脛骨結(jié)節(jié)處壓痛或內(nèi)固定物突起17 例（占并發(fā)癥的17.9%）；再骨折6例（占并發(fā)癥的6.3%）；傷口感染3例（占并發(fā)癥的3.2%）；膝反屈4 例（占并發(fā)癥的4.2%）；肢體不等長5 例（占并發(fā)癥的5.3%）；筋膜間室綜合征12例，發(fā)生率為3.57%，均在術(shù)前出現(xiàn)。筋膜間室綜合征是一種少見但危害程度大的并發(fā)癥，脛前返動脈是脛前動脈的一個分支，位于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)邊緣附近，脛骨結(jié)節(jié)骨折可損傷該動脈，造成其斷裂并回縮于深筋膜下，前筋膜間室內(nèi)出血過多可導致筋膜間室綜合征的發(fā)生［6］。FREY 等［18］報道筋膜間室綜合征的發(fā)生率為20%。PANDYA 等［6］報道41 例脛骨結(jié)節(jié)骨折中有2 例出現(xiàn)筋膜間室綜合征。HABER等［3］報道的手術(shù)治療脛骨結(jié)節(jié)骨折157例中，術(shù)前出現(xiàn)筋膜間室綜合征4 例，均行深筋膜切開減壓術(shù)。對有筋膜間室綜合征風險的患者應密切監(jiān)測，如果治療不及時，將產(chǎn)生嚴重不良后果。一些作者建議對風險較高的患者行預防性筋膜切開術(shù)來預防筋膜間室綜合征的發(fā)生［17］。雖然理論上膝反屈和下肢不等長是青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的并發(fā)癥，但因為脛骨結(jié)節(jié)骨折通常發(fā)生在年齡較大的兒童及青少年，該年齡段的骺板已開始閉合，所以生長障礙很少發(fā)生［22］。膝反屈主要發(fā)生在年齡小于13 歲的患者，由于前側(cè)骺板過早閉合產(chǎn)生的畸形，發(fā)生率小于2%［23］。肢體長度差異亦是一種罕見的并發(fā)癥。PRETELL-MAZZINI 等［17］綜合文獻報道336 例脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折中有5 例下肢不等長，平均差異1.4 cm（范圍1～2 cm）。HABER 等［3］報道157 例脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折中2例出現(xiàn)1～2 cm的肢體長度差異，均無癥狀。對年齡較小，仍有較大生長潛力的患者，內(nèi)固定螺釘要與關(guān)節(jié)面平行置入，以避開骺板，防止影響骨骼發(fā)育。由于內(nèi)固定物刺激或滑囊炎引起的膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛是患者最常見的并發(fā)癥，但多數(shù)癥狀輕微，其中只有約7%的患者需取出內(nèi)固定物［17］。本組患者無筋膜間室綜合征、無雙下肢不等長、無膝反屈等并發(fā)癥，有2例因內(nèi)固定螺釘刺激周圍軟組織，引起疼痛等不適，取出內(nèi)固定螺釘后癥狀消失。

總之，青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折是運動相關(guān)性損傷，通常發(fā)生在骨骼發(fā)育接近成熟的男性青少年中，對骨折為ⅡB 型及以上分型的患者，采用開放復位、松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療，置入螺釘時避免損傷脛骨近端骺板，具有術(shù)后并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復好等優(yōu)點。