周穎，楊勛

1 蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院眼底病科，江蘇蘇州 215008；2 蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院

脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD-CD）是一種復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離，通常伴有脈絡(luò)膜和（或）睫狀體的脫離。我國RRD-CD 的發(fā)病率占所有原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離的1.5%～18.1%。目前，對于孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離的發(fā)病機制仍存在爭議。JARRETT等［1］認(rèn)為，在孔源性視網(wǎng)膜脫離后，炎癥反應(yīng)比低眼壓改變先出現(xiàn)而導(dǎo)致了脈絡(luò)膜的脫離，但其他作者卻認(rèn)為低眼壓是促使RRD-CD 的最主要的臨床改變［2］。孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離的危險因素包括：高度近視、高齡、大范圍的視網(wǎng)膜脫離、多發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔、黃斑裂孔、巨大視網(wǎng)膜裂孔，以及視網(wǎng)膜脫離時間長等［2-3］。RRD-CD 發(fā)展迅速，不及時治療往往會形成難以控制的低眼壓和嚴(yán)重的玻璃體增殖，導(dǎo)致預(yù)后不佳。單純的視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)雖然切除了增殖的玻璃體、封閉了視網(wǎng)膜裂孔，但通常無法完全糾正脈絡(luò)膜水腫，術(shù)后仍會有低眼壓的情況發(fā)生。近年文獻(xiàn)報道的RRD-CD 治療方法包括手術(shù)封閉視網(wǎng)膜裂孔使視網(wǎng)膜復(fù)位、改善玻璃體視網(wǎng)膜增殖、糖皮質(zhì)激素治療、玻璃體腔注氣等。術(shù)前恢復(fù)眼壓，改善脈絡(luò)膜水腫和炎癥反應(yīng)，可以提高后期視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的成功率［4］。由于孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離的發(fā)病機制較為復(fù)雜，治療上往往需要結(jié)合多種方法，來提高視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的復(fù)位率?，F(xiàn)將近年孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離的發(fā)病機制及治療方法應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 RRD-CD的發(fā)病機制

1.1 低眼壓 正常眼內(nèi)壓范圍為10～21 mmHg，眼內(nèi)壓低于正常范圍的下限即稱之為低眼壓。目前大多學(xué)者認(rèn)為，低眼壓是孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離的第一階段［5-14］。當(dāng)發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔時，玻璃體和視網(wǎng)膜下間隙之間的液體交換主要取決于視網(wǎng)膜裂孔的大小，而孔上方玻璃體的狀態(tài)則是影響液體交換的另一個重要因素［3］。凝膠狀態(tài)的玻璃體可能封堵視網(wǎng)膜裂孔，阻止液體從玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙。當(dāng)有玻璃體后脫離時，玻璃體膠質(zhì)傾向于回縮到玻璃體基底部［14］，因此在發(fā)生后極部裂孔或黃斑裂孔時，由于缺乏玻璃體凝膠的阻擋，裂孔會始終處于開放狀態(tài)，使已液化的玻璃體經(jīng)裂孔持續(xù)不斷地被視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）吸收，造成低眼壓。高度近視患者玻璃體的液化程度和玻璃體后脫離的發(fā)生率都比正視眼高［12-13］，會有更多的液體經(jīng)過裂孔被RPE 吸收，甚至超過房水的生成速率，導(dǎo)致眼壓嚴(yán)重下降［15-16］。眼壓降低后，睫狀體和脈絡(luò)膜由于自身的彈性和收縮作用離開鞏膜內(nèi)面，使脈絡(luò)膜上腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)［6］。脈絡(luò)膜血管和眼內(nèi)壓的壓力梯度升高，使脈絡(luò)膜血管血流增加、脈絡(luò)膜水腫及滲透性增大［5，7］，產(chǎn)生毛細(xì)血管超濾過，導(dǎo)致血管內(nèi)液體滲出到脈絡(luò)膜上腔，就會并發(fā)脈絡(luò)膜脫離。當(dāng)脈絡(luò)膜脫離逐漸蔓延至睫狀體，造成睫狀體脫離時，房水生成減少，眼壓持續(xù)下降，這種持續(xù)的低眼壓狀態(tài)又進(jìn)一步促進(jìn)了液體從血管中滲出進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔，繼續(xù)加重脈絡(luò)膜脫離。眼壓的平衡依賴房水的生成和流出，當(dāng)液化玻璃體被吸收的速率超過了房水的生成速率，眼內(nèi)液體循環(huán)的平衡被打破，從而形成低眼壓的惡性循環(huán)。

1.2 炎癥反應(yīng) JARRET 等［1］認(rèn)為，炎癥因素是孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離的首要原因。視網(wǎng)膜脫離后視網(wǎng)膜下液會刺激葡萄膜產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。炎癥介質(zhì)對血管內(nèi)皮的刺激導(dǎo)致睫狀體及脈絡(luò)膜血管充血和通透性增加，血管內(nèi)的蛋白質(zhì)滲漏到細(xì)胞外間隙，增加了細(xì)胞外的滲透壓，吸引大量液體積聚在脈絡(luò)膜上腔，引起睫狀體及脈絡(luò)膜脫離。多發(fā)性裂孔、巨大裂孔和大范圍的視網(wǎng)膜脫離會導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮與玻璃體液廣泛接觸，RPE 細(xì)胞往玻璃體腔遷移而產(chǎn)生嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。另外，炎癥介質(zhì)還會誘導(dǎo)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞增殖和分化，引起玻璃體腔增殖反應(yīng)［8］，使睫狀體表面形成滲出膜，牽引睫狀突而增加房水外流。睫狀體上皮的直接破壞也會使房水分泌減少，促使低眼壓和脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生［9］。

2 RRD-CD治療方法的應(yīng)用

2.1 激素在RRD-CD 治療中的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素可以通過改變脈絡(luò)膜血管的通透性、減輕炎癥反應(yīng)以及血漿的滲出、減輕脈絡(luò)膜的水腫程度、穩(wěn)定血—視網(wǎng)膜屏障等，抑制細(xì)胞增殖。糖皮質(zhì)激素的抗炎作用還能減輕睫狀體和脈絡(luò)膜水腫，使睫狀體功能得到恢復(fù)。脈絡(luò)膜厚度逐漸降低，使視網(wǎng)膜的復(fù)位有更多的空間，視網(wǎng)膜貼合的更平伏。術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素能夠顯著減輕術(shù)前脈絡(luò)膜脫離的程度。SHARMA 等［17］對21 例RRD-CD 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，PPV 術(shù)前使用強的松的患者，視網(wǎng)膜復(fù)位率高于不使用激素的患者。但也有研究［18］認(rèn)為，玻璃體切除術(shù)前使用激素并沒有顯著提高視網(wǎng)膜的復(fù)位率和術(shù)后視力。出現(xiàn)這些差異的原因可能與研究對象的情況或激素的使用方法有關(guān)。關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用方法的研究有很多，但目前對于最有效同時不良作用最小的使用模式?jīng)]有統(tǒng)一結(jié)論。WEI 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的患者玻璃體切除手術(shù)前，眼周或玻璃體腔注射皮質(zhì)類固醇與口服或靜脈注射皮質(zhì)類固醇療效相當(dāng)。口服潑尼松3～7 d后，手術(shù)與眼周注射甲強龍1～3 d 后聯(lián)合術(shù)中脈絡(luò)膜上腔引流相比，術(shù)后的解剖和功能恢復(fù)相當(dāng)。SHEN 等［20］研究認(rèn)為，術(shù)前局部使用曲安奈德比全身使用地塞米松更顯著升高術(shù)前眼壓，且對患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)干擾更小。在診斷脈絡(luò)膜脫離后，推薦使用糖皮質(zhì)激素輔助術(shù)前治療，但沒有必要等到脈絡(luò)膜脫離完全恢復(fù)再進(jìn)行手術(shù)；對于激素全身反應(yīng)較重或血糖水平紊亂的患者，更建議局部注射糖皮質(zhì)激素治療。

2.2 甘露醇在RRD-CD 治療中的應(yīng)用 甘露醇和甘油合劑等高滲劑也可以減輕脈絡(luò)膜水腫癥狀，對合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離有較好的治療效果。SAWADA 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，睫狀體對使用甘露醇后的反應(yīng)比玻璃體更迅速，水腫的改善更明顯。在手術(shù)治療伴有睫狀體脈絡(luò)膜脫離的視網(wǎng)膜脫離之前，配合消炎和散瞳，以及早期應(yīng)用甘露醇可以緩解脈絡(luò)膜和睫狀體的水腫，緩解低眼壓。一旦脈絡(luò)膜水腫減輕，手術(shù)中玻璃體腔的空間就會增加，在復(fù)位視網(wǎng)膜時可以使玻璃體腔填充的更充分。

2.3 玻璃體腔注氣在RRD-CD 治療中的應(yīng)用 眼內(nèi)炎癥的控制、脈絡(luò)膜脫離的改善和眼壓的正常化是孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離獲得良好預(yù)后的重要前提。最近的前瞻性研究［4］指出，孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離的手術(shù)成功率與術(shù)前較高的眼壓和較小的脫離范圍有關(guān)。

玻璃體腔注氣術(shù)是填充玻璃體和升高眼內(nèi)壓的方式之一，通常使用C3F8、C2F6、SF6 等惰性氣體以及無菌空氣。由于惰性氣體的膨脹性能，在治療伴有低眼壓、嚴(yán)重的脈絡(luò)膜脫離和玻璃體炎癥的孔源性視網(wǎng)膜脫離時，術(shù)前先在玻璃體腔注射C3F8或者SF6 氣體，可以迅速緩解低眼壓和脈絡(luò)膜脫離的癥狀。惰性氣體本身可以快速增加眼內(nèi)壓，且氣泡的表面張力可以堵住視網(wǎng)膜裂孔，阻止液化的玻璃體進(jìn)一步流入視網(wǎng)膜下。對于一些情況并不復(fù)雜的脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者，甚至單純的注氣術(shù)就可以使視網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)前使用惰性氣體既可以緩解脈絡(luò)膜水腫，促進(jìn)脈絡(luò)膜復(fù)位，理論上也增加了后期手術(shù)時視網(wǎng)膜復(fù)位的面積。脈絡(luò)膜脫離后，玻璃體腔被隆起的脈絡(luò)膜占據(jù)而減小，早期及時地增加眼壓緩解脈絡(luò)膜脫離可以增加玻璃體切除手術(shù)中復(fù)位視網(wǎng)膜的玻璃體腔操作空間，睫狀體的復(fù)位也有助于玻璃體切除術(shù)中灌注導(dǎo)管等器械的放置，減少灌注管誤入脈絡(luò)膜上腔和器械接觸晶狀體的概率。但是，術(shù)前進(jìn)行氣體填充時也有氣體鉆入視網(wǎng)膜下牽拉出新裂孔的可能。

2.4 黏彈劑在RRD-CD 治療中的應(yīng)用 黏彈劑是一種無毒、無抗原性的透明大分子膠體物質(zhì)，主要成分為透明質(zhì)酸鈉、硫酸軟骨素、甲基纖維素，可以注入到眼內(nèi)，具有保護(hù)、潤滑、填充的作用。根據(jù)眼內(nèi)空間維持能力和眼內(nèi)留存能力主要分為內(nèi)聚性和彌散性兩類，目前已有兼具這兩種性能的黏彈劑。ZIDI 等［22］對RRD-CD 患者術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射3%透明質(zhì)酸鈉黏彈劑，發(fā)現(xiàn)所有患者的脈絡(luò)膜復(fù)位，眼壓恢復(fù)至正常。TOSI 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切除術(shù)后的嚴(yán)重低眼壓通過其他手段干預(yù)無效時可以通過玻璃體腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉得到改善，術(shù)后第一天眼壓可以達(dá)到38 mmHg，而且隨訪發(fā)現(xiàn)患者的眼壓至少升高了5 mmHg（5～14 mmHg）。因為黏彈劑注入后也有眼壓過高需要降眼壓藥物處理的情況，所以可在其他治療無效的情況下嘗試使用。

2.5 手術(shù)療法在RRD-CD治療中的應(yīng)用 一旦脈絡(luò)膜脫離發(fā)生，不及時的治療會使大量玻璃體和視網(wǎng)膜前增殖快速形成，患者的預(yù)后會很差。SHARMA等［17］研究發(fā)現(xiàn)，雖然使用一周激素后的RRD-CD 患者的手術(shù)復(fù)位率比未使用激素就立即接受玻璃體切除手術(shù)治療的患者高，但是立即手術(shù)的患者術(shù)后有89%的人最佳矯正視力提高了一行，而使用一周激素后才手術(shù)的患者只有73%的人提高一行，這可能與視網(wǎng)膜脫離時間延長，長期的低眼壓以及玻璃體增殖有關(guān)。根據(jù)術(shù)中是否直接涉及眼內(nèi)容物，RRD-CD手術(shù)分為內(nèi)路和外路手術(shù)，其中內(nèi)路手術(shù)主要為玻璃體切除術(shù)，外路手術(shù)通常為鞏膜扣帶術(shù)。玻璃體切除是RRD-CD 的一線治療方法，通過切除牽拉視網(wǎng)膜的玻璃體以及增殖物，減少了對視網(wǎng)膜裂孔的牽拉，使液化的玻璃體不再繼續(xù)進(jìn)入視網(wǎng)膜下，配合激光封閉視網(wǎng)膜裂孔，不僅有效控制了低眼壓，也可以去除增殖的玻璃體及其細(xì)胞的趨化刺激和釋放的炎癥因子19］。但對于嚴(yán)重脈絡(luò)膜脫離的患眼來說，將灌注管順利插入玻璃體腔已經(jīng)相當(dāng)困難，術(shù)中脈絡(luò)膜上腔引流可有利于灌注管的安全放置。玻璃體切除術(shù)中聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流不僅可以快速復(fù)位脈絡(luò)膜，減少液體的吸收，同時減少了手術(shù)中因脈絡(luò)膜隆起褶皺導(dǎo)致的隱匿性視網(wǎng)膜裂孔的遺漏，提高手術(shù)成功率［20］。玻璃體切除術(shù)中的填充物常見有硅油、長效氣體、無菌空氣和平衡鹽溶液。關(guān)于術(shù)中填充物的選擇目前仍無定論。MOHARRAM 等［24］研究認(rèn)為，硅油和氣體在視網(wǎng)膜脫離伴巨大視網(wǎng)膜裂孔以及輕度的玻璃體增殖的眼睛中復(fù)位效果相當(dāng)，但使用氣體填塞的患者術(shù)后視力更好，葡萄膜炎的發(fā)生率也更低。一些研究人員認(rèn)為，硅油會影響藥物在玻璃體腔中的藥代動力學(xué)，曲安奈德的藥物濃度在未切除玻璃體的眼睛中可以持續(xù)約3 個月，在已玻璃體切除的眼睛中持續(xù)時間更短，但在硅油填充的眼睛中可延長4～8 個月［25-26］。CASTELLARIN 等也認(rèn)為，硅油對視網(wǎng)膜的壓力比惰性氣體更持久，并能在一定程度上阻斷眼內(nèi)增殖細(xì)胞的擴散，協(xié)助藥物在玻璃體腔中的運輸。有研究［27-28］發(fā)現(xiàn)，在治療玻璃體視網(wǎng)膜增殖性疾病時，往填充硅油的眼內(nèi)注射曲安奈德并沒有明顯改善玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的效果。硅油對視網(wǎng)膜的不良作用不可忽視，一項對玻璃體填充術(shù)后101 天的隨訪中發(fā)現(xiàn)，硅油比氣體更能顯著導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、外叢狀層和外核層變薄，可見硅油在眼內(nèi)長期滯留對視網(wǎng)膜內(nèi)層有很大影響［24］。惰性氣體雖然對于視網(wǎng)膜下方的裂孔封堵作用不大，但是理論上它仍然可以通過快速提高眼內(nèi)壓來減輕脈絡(luò)膜脫離。研究［29］發(fā)現(xiàn)，孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離后脈絡(luò)膜組織通常是增厚的，且玻璃體切除手術(shù)對脈絡(luò)膜的厚度并無顯著影響，雖然通過術(shù)中引流脈絡(luò)膜上腔液體可以使脫離的脈絡(luò)膜平伏，但增厚的脈絡(luò)膜不會立即恢復(fù)。所以即使術(shù)中填滿硅油，術(shù)后隨著脈絡(luò)膜水腫和淤血逐漸消退，硅油的體積往往是不夠的。而惰性氣體在水腫消退后仍然可以通過膨脹來填補多出的體積，保證更充分的填充。外路手術(shù)也是RRD-CD 的治療方法之一，鞏膜扣帶術(shù)主要包括鞏膜加壓術(shù)和鞏膜環(huán)扎術(shù)。通過在眼球壁上造成鞏膜向內(nèi)壓陷，頂壓裂孔，從而使視網(wǎng)膜復(fù)位，裂孔愈合。但是孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離的患者，裂孔數(shù)量并非單一，往往裂孔較大，位置特殊，實際操作中常常出現(xiàn)裂孔復(fù)位不佳的情況。有報道［30］稱，外路手術(shù)的成功率在35.4%～52.4%。另外，外路手術(shù)延長了手術(shù)時間，會增加玻璃體視網(wǎng)膜增殖的概率，降低視網(wǎng)膜復(fù)位率，且還有其他風(fēng)險，比如材料排斥反應(yīng)以及感染等［31］。因此，在手術(shù)方式上大多仍首選內(nèi)路手術(shù)。

總之，RRD-CD 是一種預(yù)后不良的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，盡管目前對于發(fā)病機制沒有統(tǒng)一結(jié)論，但我們認(rèn)為低眼壓的惡性循環(huán)是導(dǎo)致孔源性視網(wǎng)膜脫離合并發(fā)生脈絡(luò)膜脫離的關(guān)鍵因素，炎癥反應(yīng)在其中推波助瀾。目前對于RRD-CD 的手術(shù)方式?jīng)]有統(tǒng)一的結(jié)論，玻璃體切除手術(shù)仍然是最主要的治療手段，可以術(shù)中聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流放液。術(shù)前局部或全身使用糖皮質(zhì)激素，可以緩解睫狀體水腫，但術(shù)前注入氣體對升高眼壓和改善脈絡(luò)膜脫離更有幫助。值得注意的是，玻璃體切除術(shù)中填充惰性氣體可以比硅油能更好地適應(yīng)脈絡(luò)膜水腫退去后眼球容積的變化。